Sikker kirurgisk teknik: Fiksering med intramedullære søm ved tibiaskaftsfrakturer

Startpunkt for tibiasøm

Det spiller fortsat en afgørende rolle i enhver intramedullær sømningsprocedure at fastlægge et præcist startpunkt. Forskningsundersøgelser har givet vigtige oplysninger om den anatomiske placering af det ideelle startpunkt for intramedullær sømning af tibiafrakturer . Disse undersøgelser viste, at det ideelle startpunkt ligger ved den forreste kant af tibialplateauet og lige medial til den laterale tibiale rygsøjle. Desuden rapporterede Tornetta et al. om en sikker zone med en bredde på 22,9 mm ± 8,9 mm, som giver mulighed for en sikker sømindføring uden risiko for skade på de tilstødende ledstrukturer. Traditionelt er udgangspunktet for intramedullær sømning af tibiaskaftfrakturer blevet etableret gennem en infrapatellær tilgang enten ved at splitte patellasenen (transtendinøs tilgang) eller alternativt ved at dissekere lige ved siden af patellasenen (paratendinøs tilgang). Ved denne traditionelle teknik hviler knæet over den radiolucente trekant i en bøjet eller hyperbøjet stilling. Den radiolucente trekant tjener som en anordning til at placere benet i en bøjet stilling, mens udgangspunktet fastlægges. Den radiolucente trekant kan også hjælpe med at påføre trækkraft under repositionsmanøvren og indsættelse af søm.

Snegling i halvudstrakt stilling har for nylig fået betydelig opmærksomhed i den ortopædiske litteratur . Sømning i semiextended position ved hjælp af en medial parapatellar tilgang er blevet foreslået af Tornetta og Collins som en metode til at undgå apex anterior deformationer . I nyere rapporter er dette koncept blevet overtaget, idet man har foreslået tibiasømning i semiextended position ved hjælp af en suprapatellar portal og indsættelse af søm gennem det patellofemorale led . I de seneste år er der blevet udviklet kirurgiske instrumenter til denne teknik for at gøre det muligt at udføre proceduren på en sikker måde og med minimal skade på de tilstødende intraartikulære strukturer. Indgrebet udføres med knæet bøjet ca. 15-20 grader. Der foretages et ca. 3 cm langt snit ca. en til to fingerbredder over patella. Quadriceptsenen flækkes i længderetningen, og der foretages en yderligere stump dissektion af patellofemoralleddet. Herefter indføres et kanylsystem med en stump trokar gennem patellofemoralleddet for at etablere udgangspunktet ved sammenfletningen af den forreste cortex af den proximale tibia og ledfladen (fig. 4a-b). Udgangspunktet etableres under fluoroskopisk vejledning ved hjælp af en 3,2 mm guidepind, der nøje overholder de ovenfor beskrevne fluoroskopiske landemærker. Der findes et flerhullet guidepinhylster, som kan give mulighed for finjustering af startpunktet. Den resterende kirurgiske procedure, herunder udboring af kanalen og indsættelse af tibiasømmen, udføres gennem kanylsystemet, som giver mulighed for sikker beskyttelse af de omkringliggende bløddele og ledstrukturer.

Suprapatellar sømning i semiextenderet position giver flere potentielle fordele. Den semiextenderede benstilling letter potentielt frakturrepositionen, især ved proximale tredje tibiafrakturer med den typiske apex anterior-deformitet. I disse skademønstre kan hyperflexion af knæet over den radiolucente trekant overdrive den eksisterende apex anterior-deformitet. I modsætning hertil kan den halvudstrakte position fjerne quadricepsens ekstensionskraft og i høj grad lette reduktionen af den apex anterior-angulering. Desuden kan benet, der hviler på operationsbordet, gøre det lettere at manøvrere benet under det kirurgiske indgreb og gøre det lettere at få adgang til den fluoroskopiske billedforstærker. Suprapatellar sømning i halvudstrakt position kan også udgøre et muligt alternativ til den traditionelle infrapatellære tilgang, når bløddelsskader omkring det infrapatellære område gør placering af kirurgiske incisioner uønsket (fig. 5).

Nyligt offentliggjorte undersøgelser har foreslået suprapatellar tibialnaglingsteknik i semiextended position som en sikker og effektiv kirurgisk teknik. Der er dog bestemt fortsat bekymring for iatrogen skade på strukturer i patellofemoralleddet. Ved hjælp af en kadavermodel målte Gelbke et al. kontakttrykkene i det patellofemorale led under suprapatellar sømning i semiextended position i forhold til infrapatellar sømning. Disse forfattere rapporterede højere spidetryk ved suprapatellar sømningsteknik. Forfatterne rapporterede dog også, at de observerede spidsbelastninger lå langt under den tærskelværdi, der er blevet rapporteret som værende skadelig for ledbrusk, og de konkluderede, at suprapatellarsømning i halvudstrakt position er en sikker kirurgisk teknik. I en prospektiv klinisk undersøgelse, der omfattede 56 patienter, som gennemgik suprapatellar tibiasømning i semiextended position, identificerede Sanders et al. ingen signifikante følgevirkninger, der påvirkede patellofemoralbrusken ifølge magnetisk resonansbilleddannelse og arthroskopiske opfølgningsvurderinger. Det er interessant, at ingen af patienterne i denne serie klagede over smerter i det forreste knæ ved opfølgningen efter 12 måneder. I en retrospektiv kohortestudie registrerede Jones et al. resultaterne af 38 patienter, der fik suprapatellar sømning i halvudstrakt position, i forhold til 36 patienter, der fik infrapatellar sømning. Disse forfattere rapporterede ingen forskelle i smerter i det forreste knæ og ingen funktionelle forskelle mellem de to patientgrupper ved mindst 12 måneders opfølgning. Desuden rapporterede disse forskere om signifikant bedre frakturreduktioner og mere præcise udgangspunkter i gruppen med suprapatellar sømning. Disse lovende data tyder på, at suprapatellar tibiasømning i halvudstrakt position er en sikker kirurgisk teknik, og at der kan opnås passende kliniske og radiografiske resultater ved hjælp af denne fremgangsmåde. Der er dog behov for fremtidige kliniske forsøg for yderligere at undersøge fordele og ulemper ved suprapatellar nagling og for at evaluere de langsigtede resultater i forbindelse med denne teknik.

Reduktionsteknikker

Placering af tibiasømmen alene resulterer ikke i en tilstrækkelig frakturreducering, og en passende frakturudretning skal opretholdes under hele opboringsprocessen og negleplaceringen. Mens anvendelse af longitudinal traktion typisk resulterer i forbedret frakturjustering gennem ligamentotaksering, opnås der ikke altid en anatomisk frakturjustering ved simpel anvendelse af manuel traktion i sig selv. Der er beskrevet forskellige lukkede, minimalt invasive og åbne repositionsmanøvrer, som bør indgå i kirurgens armamentarium.

Teknisk trick

Lukkede repositionsmanøvrer kan lettes ved hjælp af almindeligt tilgængelige repositionsværktøjer, såsom F-værktøjet. F-værktøjet er et F-formet radioluent repositionsredskab, der giver mulighed for korrektion af varus/valgus-angulation samt korrektion af medial/ lateral translation (Fig. 6 a – d ). På grund af det betydelige tryk på vævene bør langvarig anvendelse af denne repositionsanordning dog undgås. Visse frakturer er også velegnede til anbringelse af perkutant placerede repositionsklemmer. Især spiral- og skråfrakturer er egnede til placering af perkutane klemmer. Disse klemmer kan anbringes på en blødt vævsvenlig måde gennem små stikincisioner (fig. 7 a – c ). Klammetypen og placeringen af de kirurgiske incisioner bør vælges strategisk for at minimere enhver længerevarende blødtvævsforringelse som følge af klemmernes placering (fig. 8 a – b ).

a-d F-værktøjet (a), der giver mulighed for reduktion af en medialt translateret tibiafraktur (b-d)

a-c En perkutant placeret periartikulær klemme (a), der muliggør reduktion af en distal tredje spiral tibiafraktur (b-c)

a-b Hos samme patient resulterede en perkutant anbragt spids repositionsklemme (a) i betydelig blødt vævskompromittering (b), hvilket krævede skift til en anden klemme

Den universelle distraktor kan anvendes som et ekstra repositionsværktøj . Den universelle distraktor kan hjælpe med at bevare længden og tilpasningen. Man skal være omhyggelig med placeringen af Schanz-stifterne. Disse placeres fra den mediale side i det proximale og distale fragment væk fra den planlagte placering af tibiasneglen. Desuden kan den proximale Schanz-stift placeres i en position, der efterligner placeringen af en proximal blokeringsskrue . Dette kan blive særlig nyttigt, når man søger at opnå en frakturreducering i proximale tibiafrakturer med den typiske apex anterior-deformitet. I lighed med den universelle distraktor kan ekstern fiksering med to stifter anvendes til at opnå og opretholde længde og justering under intramedullær nagling af tibiaskaftfrakturer . Ved anvendelse af denne teknik bør pin-placeringen følge de samme principper som ved anvendelse af den universelle distraktor.

I nogle tilfælde er lukkede og minimalt invasive repositionsteknikker fortsat utilstrækkelige til at opnå en anatomisk frakturtilpasning. I disse tilfælde bør åbne repositionsteknikker med respektfuld håndtering af det omgivende blødt væv overvejes . Åbne repositionsteknikker giver mulighed for kirurgisk reduktion under direkte visualisering. Potentielle ulemper ved åbne repositionsteknikker er bl.a. den yderligere kirurgiske dissektion, som potentielt kan øge risikoen for infektion på operationsstedet. Desuden kan den yderligere fjernelse af blodtilførslen til frakturstedet potentielt øge risikoen for efterfølgende nonunion af frakturen. Retrospektive kohorteundersøgelser har imidlertid ikke vist nogen øget risiko for infektion på operationsstedet eller for fraktur nonunion ved brug af åbne repositionsteknikker.

Teknisk trick

Åbne repositionsmanøvrer giver ikke kun mulighed for placering af passende kirurgiske repositionsklemmer, men giver også mulighed for at anbringe en lille- eller minifragmentplade på frakturstedet for at opnå og opretholde frakturreposition under den intramedullære nagleprocedure . Pladerne fastgøres til de proximale og distale frakturfragmenter ved hjælp af unicortikale skruer. Pladen fastholdes derefter under hele opboringsproceduren og placeringen af det intramedullære tibiasøm. Efter sømmenes anbringelse kan pladen fjernes eller alternativt efterlades in situ for at øge fiksationskonstruktionens stabilitet (fig. 9 a – e ). Hvis kirurgen vælger at lade pladen forblive in situ, skal de unikortikale skruer udskiftes med bikortikale skruer. Unicortical plating eller “reduktionsplating” er blevet foreslået som en sikker og effektiv teknik og bør overvejes i udvalgte tilfælde af tibiaskaft, som kræver en åben tilgang for at opnå en acceptabel frakturreposition .

a-e Åben tibiafraktur med betydelig komminution og knogletab (a). En unikortikal plade blev anbragt gennem det traumatiske sår for at opnå frakturreducering (b). Pladen blev bibeholdt under hele opfræsningsprocessen og sømplaceringen (c). Efter en vellykket sømstabilisering blev pladen fjernet (d-e)

Blokkeringsskruer (eller “poller”-skruer) er blevet populariseret af Krettek et al. . Formålet med blokeringsskruer er at indsnævre kanalen i det metafysære område og at erstatte en mangelfuld cortex. Derfor er blokeringsskruer nyttige redskaber ved frakturer med metafysisk involvering. Blokeringsskruerne anbringes forud for opboringsprocessen og sømplaceringen. Blokeringsskruer anbringes typisk i det korte, artikulære fragment og på den konkave side af deformiteten. F.eks. er den typiske deformitet ved en proximal tredje tibiafraktur karakteriseret ved en valgus- og apex anterior deformitet. For at overvinde valgusdeformiteten kan en blokeringsskrue anbringes i en anterior til posterior retning i den laterale del af det proximale brudfragment (dvs. på den konkave side af deformiteten). Denne blokeringsskrue bruges til at styre sømmen medialt og forhindrer således en valgusangulering. På samme måde kan den apex anteriore deformitet overvindes ved hjælp af en blokeringsskrue, der placeres i en medial til lateral retning i den posteriore del af det proximale fragment (dvs. på den konkave side af deformiteten) (fig. 10a-b). Krettek et al. rapporterede om 21 tibiafrakturer, der blev behandlet med intramedullær tibiasømning plus blokeringsskruer. Disse forfattere rapporterede om gunstige kliniske og radiologiske resultater og ingen komplikationer i forbindelse med placeringen af blokeringsskruer. Ricci et al. rapporterede om 12 patienter, der fik foretaget tibiasømning i forbindelse med blokeringsskruer. Alle undtagen én patient opnåede en frakturunion. Forfatterne rapporterede kun om én patient med en vinkeldeformitet på mere end 5 grader. Denne patient viste sig at have en postoperativ valgusangulering på 10 grader. Denne patient havde imidlertid ikke gennemgået blokeringsskrueplacering for at kontrollere valgusangulationen.

Rømning af den intramedullære kanal

Når frakturrepositionen er afsluttet med succes, forberedes den intramedullære kavitet til anbringelse af tibiasneglen. Der indsættes typisk en kugleformet styretråd i tibiakanalen og på tværs af frakturstedet. Reamerne samt tibiasømmen føres over den kugleformede styretråd. Derfor er det meget vigtigt at bekræfte på fluoroskopiske billeder, at den kugleformede føringstråd er placeret korrekt. Det er især vigtigt at bekræfte, at den kugleformede føringstråd er velcentreret på anteroposterior- og lateralplan i ankelleddet (fig. 11a-b). Efter korrekt placering af den kugleformede føringstråd påbegyndes opfræsningsprocessen for at forberede den intramedullære kavitet til negleplacering.

Det ser ud til, at på mange akademiske traumecentre foretrækkes oprammet tibiasømning frem for uoprammet tibiasømning . Spørgsmålet om reamed versus unreamed tibiasømning er imidlertid blevet diskuteret kontroversielt. Det er blevet antydet, at opskåret sømning giver mulighed for placering af større søm, hvilket giver øget biomekanisk stabilitet og potentielt forbedret frakturheling . I modsætning hertil er det blevet rapporteret, at intramedullær opramning resulterer i en betydelig forringelse af den endostale blodforsyning, hvilket potentielt kan begrænse den biologiske helingsrespons på frakturstedet . Desuden er der fortsat bekymring for, at reamingprocessen kan øge risikoen for fedtembolisering og lungesvigt .

Flere prospektive randomiserede kliniske forsøg har sammenlignet reamed versus unreamed tibial nailing . I 2008 blev undersøgelsen SPRINT (Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures) offentliggjort . Med i alt 1319 tilmeldte forsøgspersoner udgør denne undersøgelse et af de største prospektive randomiserede kliniske forsøg i den samlede ortopædiske litteratur. Forfatterne rapporterede, at blandt alle frakturer var risikoen for en primær hændelse (re-operation og/eller autodynamisering) ikke signifikant forskellig mellem oprammet og uoprammet tibiasømning. En subgruppeanalyse viste ingen forskelle mellem de to behandlingsgrupper i forbindelse med åbne tibiafrakturer. Ved lukkede tibiafrakturer var risikoen for en primær hændelse signifikant højere for uindrammet tibiasømning. Denne forskel var dog i høj grad drevet af de mindst vigtige udfald, dynamisering og autodynamisering. Desuden rapporterede forfatterne, at de behandlende kirurger havde forholdsvis mere erfaring med oprammet tibiasømning. Med hensyn til uønskede hændelser registrerede forfatterne en signifikant højere dødelighed ved reamed tibialnegling. Undersøgerne bemærkede, at blinde bedømmere klassificerede alle dødsfald som ikke relateret til den intramedullære sømningsprocedure . Efterfølgende metaanalyser samt en Cochrane-undersøgelse blev offentliggjort med henblik på at opnå samlede resultater fra ovennævnte randomiserede kliniske forsøg . Resultaterne af disse metaanalyser var for det meste domineret af resultaterne fra SPRINT-undersøgelsen på grund af dens store stikprøvestørrelse. Derfor var resultaterne af de ovennævnte metaanalyser overordnet set i overensstemmelse med resultaterne fra SPRINT-undersøgelsen og bekræftede for det meste resultaterne af denne undersøgelse.

Vi foreslår, at de fleste kirurger i Nordamerika foretrækker opskåret intramedullær tibialsømning frem for uopskåret sømning. Imidlertid kan både reamed og unreamed intramullær nagling foreslås som acceptable standardteknikker, og der kan opnås gode resultater med begge metoder.

Placering af interlocking skruer

Sigtet med interlocking skruer i tibiaskaftfrakturer er at forhindre forkortning og malrotation. Indførelsen af interlocking skruer har udvidet indikationen for intramedullær tibiasømning til at omfatte mere proximale og distale tredje tibiaskaftfrakturer med metafyseal involvering. I frakturer, der involverer det metafysære område, bliver interlocking skruer vigtigere med hensyn til at opretholde den aksiale justering på grund af fraværet af en stærk søm/kortikal grænseflade. Der findes i dag ingen etablerede kliniske retningslinjer, som giver stærke anbefalinger om, hvor mange proximale og distale interlockingskruer der er nødvendige for de forskellige typer frakturer. Det meste litteratur på dette område er begrænset til biomekaniske undersøgelser, og de offentliggjorte kliniske resultatdata er begrænsede.

I en menneskelig kadavermodel, der simulerer proximale tibiafrakturer behandlet med intramedullær nagling, rapporterede Laflamme et al. at konstruktionsstabiliteten af to transversale proximale interlockingskruer kan øges betydeligt ved at tilføje to skrå proximale interlockingskruer. I en anden menneskelig kadavermodel, der simulerer intramedullær sømning af ekstraartikulære proximale tibiafrakturer, sammenlignede Hansen et al. den biomekaniske stabilitet af to versus tre proximale interlocking-skruer. Disse forfattere rapporterede en signifikant større stabilitet med tre proximale interlocking skruer. Ved hjælp af en distal tibiafrakturmodel sammenlignede Chan et al. to versus tre distale interlockingskruer. Disse forskere mente, at begge fikseringskonstruktioner gav tilstrækkelig stabilitet til at muliggøre postoperativ vægtbæring. Imidlertid gav fikseringskonstruktionen med tre skruer betydelig større stabilitet end fikseringskonstruktionen med to skruer . Desuden tyder nyere undersøgelser på, at vinkelstabile interlockingskruer kan give større stabilitet end konventionelle interlockingskruer, hvilket kan gøre det muligt potentielt at opnå den samme stabilitet af konstruktionen med et lavere antal interlockingskruer .

Kliniske data, der giver et højere evidensniveau med hensyn til det nødvendige antal interlockingskruer og kofiguration af interlockingskruer ved tibiasnegling, er fortsat begrænsede. I en retrospektiv klinisk undersøgelse, der evaluerede resultaterne af distale tibiafrakturer, der gennemgik intramedullær nagling, observerede Egol et al., at placering af to tværgående distale interlockingskruer (med eller uden yderligere interlockingskruer) var forbundet med mindre postoperativt tab af reduktion sammenlignet med andre distale interlockingskruekonstruktioner. I denne undersøgelse blev der imidlertid valgt flere forskellige skruekonstruktioner, og den kirurgiske fiksering af den associerede fibulafraktur var op til den behandlende kirurgs skøn. I et prospektivt randomiseret klinisk forsøg hos patienter med tibiaskaftfrakturer, der gennemgik intramedullær nagling, sammenlignede Kneifel et al. en versus to distale interlocking skruer. Disse forfattere rapporterede en signifikant højere rate af skruesvigt med en distal interlockingskrue. Med de tilgængelige tal blev der ikke fundet nogen forskelle med hensyn til nonunion mellem de to grupper .

Placering af proximale interlockingskruer udføres typisk ved hjælp af en sigtemalje, der er fastgjort til sømmen. De distale interlocking skruer indsættes oftest ved en frihåndsteknik under fluoroskopisk vejledning. For nylig er det blevet foreslået at indsætte distale tibiale interlockingskruer ved hjælp af elektromagnetiske computerassisterede vejledningssystemer (fig. 12a-d) . Denne teknik giver mulighed for strålefri indsættelse af distale interlockingskruer og har vist sig at være en gennemførlig og præcis metode. Den praktiske anvendelse og omkostningseffektiviteten af denne teknik lader imidlertid vente på sig og vil kræve yderligere undersøgelser.

Placering af proximale og distale interlockingskruer udgør et sikkert kirurgisk skridt. Det er dog nødvendigt med passende bevidsthed om de omgivende anatomiske strukturer, og indsættelse af interlocking skruer skal udføres på en præcis og blødtvævsvenlig måde.

Pitfall

Anatomiske undersøgelser har vist, at der især ved placering af proximale medial-laterale oblikale interlocking skruer fortsat er en risiko for palsy af den fælles peroneusnerve . For at minimere denne risiko bør kirurger overveje at bore for skruen under fluoroskopisk vejledning med den fluoroskopiske billedforstærker vinklet vinkelret på borets plan i modsætning til standard anteroposterior og lateral visning. Kirurgerne bør være opmærksomme på den relativt tynde kortikale knogle i den proximale tibia og bør være opmærksomme på, at det kan være vanskeligt at vurdere borets indtrængen i den yderste tibiakortikale cortex ved hjælp af taktil feedback. Desuden kan den tætte nærhed af fibulahovedet sløre det taktile indtryk og efterlade kirurgen med indtryk af at være “i knoglen”, når fibulahovedet i virkeligheden er penetreret. Skruelængden bør ikke kun bestemmes ved hjælp af det skalerede bor, men også ved hjælp af passende dybdemålingsmålinger. Enhver boring eller måling af skruelængde over 60 mm bør give anledning til mistanke om posterolateral prominens, hvilket kan medføre risiko for skade på den fælles peroneusnerve .

Pitfall

Med hensyn til placering af distale anterior-til-posteriore interlocking skruer understregede Bono et al. den tætte nærhed af det anteriore neurovaskulære bundt, den anteriore tibiasene og extensor hallucis longus. Disse forfattere anbefalede placering af et kirurgisk snit og omhyggelig bløddelsdissektion for at beskytte de omkringliggende neurovaskulære strukturer under placering af interlocking screw .

Vi foreslår derfor placering af interlocking skruer som en vigtig del af den intramedullære nagleprocedure. Selv om perkutan skrueplacering typisk er sikker, skal kirurger være opmærksomme på de omkringliggende blødvævsstrukturer, der er i fare. For de fleste tibiaskaftfrakturer giver to proximale og to distale interlockingskruer tilstrækkelig stabilitet. Proximale og distale tredje tibiafrakturer kan have gavn af placering af yderligere interlockingskruer i forskellige planer for at øge stabiliteten af konstruktionen (fig. 13a-d).

Fiksering af associerede fibulafrakturer

Contemporære sømdesigns med distale interlocking screw-muligheder har udvidet indikationen for intramedullær tibiasømning til at omfatte proximale og distale frakturer, der involverer det metafysære område. Med hensyn til distale metafysære frakturer er spørgsmålet stadig, om en associeret distal fibulafraktur skal behandles med eller uden kirurgisk fiksering. I øjeblikket er der ingen konsensus i litteraturen med hensyn til dette spørgsmål.

I 2006 rapporterede Egol et al. om 72 distale tibiafrakturer, der blev underkastet intramedullær tibiasneglefiksering, og som var associeret med en fibulafraktur. I 25 tilfælde blev der foretaget kirurgisk fiksering af fibula. I 47 tilfælde blev den associerede fibulafraktur behandlet uden kirurgisk fiksering. Beslutningen om fibulastabilisering var op til den behandlende kirurgs skøn. Der blev anvendt forskellige distale interlockingskruekonstruktioner i denne undersøgelse (2 skruer fra medial til lateralt versus 2 skruer placeret vinkelret på hinanden versus i alt 3 distale interlockingskruer versus kun én distal interlockingskrue). Forfatterne rapporterede, at tab af reduktion var signifikant lavere hos patienter, der fik fibulastabilisering i forbindelse med intramedullær tibiasneglefiksering. Hos patienter, der undergik intramedullær neglefiksering uden fibulastabilisering, udviste i alt 13 % postoperativt tab af reduktion mod 4 %, når tibiasneglingen blev udført uden fibulastabilisering. Forfatterne rapporterede endvidere, at to mediale til laterale distale interlockingskruer syntes at forhindre postoperativt tab af reduktion, men dette resultat var ikke statistisk signifikant. Det skal påpeges, at i fibulastabiliseringsgruppen registrerede forfatterne en signifikant højere procentdel af patienter med den potentielt mere gunstige distale interlocking skruekonstruktion (2 mediale til laterale skruer med eller uden anteroposterior skrue) end i gruppen uden fibulastabilisering (86 % mod 45 % af frakturerne). Desuden blev det registreret, at de mere distale frakturer var mere tilbøjelige til at få fibulastabilisering. Resultaterne af denne undersøgelse syntes således ikke kontrolleret for frakturplacering, konfiguration af distale interlockingskruer og antal distale interlockingskruer .

I et prospektivt randomiseret klinisk forsøg sammenlignede Prasad et al. intramedullær tibiasneglefiksering med fibulafiksering med intramedullær tibiasneglefiksering uden fibulafiksering i 60 distale tredje tibia-fibulafrakturer. Forfatterne rapporterede om forbedret rotation og varus/valgus-justering hos patienter, der gennemgik fibulafiksering i forbindelse med tibiasømning. Forfatterne rapporterede dog også en sårkomplikationsrate på 10 % i fibulafikseringsgruppen.

Vi konkluderer, at ved distale tredje tibiaskaftfrakturer, der underkastes intramedullær neglefiksering, kan en supplerende fibulafiksering gøre det muligt at opnå og opretholde en frakturreduktion af tibia. Der er dog fortsat bekymring for sårkomplikationer som følge af den ekstra incision i området med traumatiseret væv. Vi foreslår derfor, at man anvender adjunct fibulafiksering med forsigtighed. Moderne tibiasneglekonstruktioner giver typisk forskellige muligheder for placering af stabile distale interlocking skruekonstruktioner, der minimerer risikoen for postoperativt tab af reduktion. Supplerende pladefiksering af fibula bør forbeholdes associerede ustabile skader på ankelleddet, eller når det vurderes, at der ikke kan opnås anatomisk tibialjustering uden direkte reduktion af den associerede fibulafraktur.