Troches eller subbuccale sugetabletter er hurtigt ved at blive en meget populær metode til at indgive bioidentiske hormoner til australske kvinder. Selv om vi anbefaler brugen af bioidentiske hormoner, mener vi, at der er mere effektive metoder til at administrere disse hormoner. Desuden synes der også at være en masse misinformation, der offentliggøres om troches.
Troches markedsføres som en ny, ny metode til administration af bioidentiske hormoner, der omgår maven og leverens første metabolisme, da de “angiveligt” absorberes direkte i buccalcirkulationen. Det hævdes, at dette giver mindre stress på leveren og derfor er bedre for dig. I virkeligheden bliver mere end 50 % (og op til 70 %) af den samlede troche-dosis faktisk slugt af den normale spytdannelsesproces, som vil støde på mavesyrerne og den første metabolisme, mens resten absorberes af slimhinden i mundvigen (Int J Pharm Comp., 4, 414-420, 2000). Da kun 30 til 50 % af dosis absorberes gennem slimhinden i munden, synes der kun at være en minimal reduktion i leverens første omsætning i forhold til kapsler. De hormoner, der i sidste ende absorberes, uanset om det er gennem slimhinden eller mave-tarmkanalen, vil alligevel på et eller andet tidspunkt komme i leveren på et tidspunkt gennem den normale cirkulation, så der er ingen egentlig væsentlig leverbesparende effekt. Klinisk erfaring viser, at de doser, der kræves til troches, ligger inden for samme interval som de doser, der kræves til orale kapsler, som naturligvis opsluges, så den samlede samlede belastning af kroppen er omtrent den samme, så der opnås igen ingen reel leverbesparende effekt. Historisk set blev troches udviklet til at administrere lægemidler lokalt i munden og ikke med henblik på systemiske virkninger. Transdermale cremer kræver på den anden side lavere doser sammenlignet med troches og kapsler og går faktisk uden om maven og leverens første metabolisme, så de er derfor den eneste måde, der faktisk reducerer den samlede belastning af leveren.
Hormoner, der har dårlig oral biotilgængelighed som f.eks. progesteron og testosteron (10 til 15 % biotilgængelighed), kunne potentielt være gode kandidater til buccal administration. Hvis det lykkes, bør doserne til buccal administration nærme sig de normale fysiologiske doser, f.eks. progesteron 10 til 20 mg dagligt, som det er tilfældet med cremer. Klinisk erfaring viser, at de nødvendige doser progesteron i troches normalt ligger på mellem 100 og 200 mg dagligt, hvilket tyder på, at en stor del af dosis ikke absorberes af slimhinden i mundvigen, hvilket understøtter beviserne for, at størstedelen af dosis sluges. Måske ville et bukkalt plaster give bedre absorptionsegenskaber end troches, men det er ikke tilgængeligt i øjeblikket. Desuden er der ikke nogen reel fordel ved at anvende buccal administration frem for oral administration for de hormoner, som allerede har en god oral biotilgængelighed som f.eks. DHEA (over 90 %)
Troches udviser også dårlige farmakokinetiske parametre. Det betyder, at der er store udsving i hormonernes serumniveauer efter indtagelse af en troche-dosis. Kort tid efter indtagelse af en troche stiger serumhormonniveauerne hurtigt, nogle gange til meget høje niveauer, og falder derefter hurtigt til lave niveauer inden for 4 til 5 timer. De kræver derfor mindst to gange daglig indgivelse eller for optimale resultater tre til fire gange om dagen for at opretholde tilstrækkelige niveauer længere dog bliver compliance et stort problem med denne type doseringsskema. Disse store udsving i hormonniveauerne er ikke den ideelle situation. Cremer og kapsler med langsom frigivelse frigiver hormoner i blodstrømmen mere gradvist og opnår dermed mere stabile serumniveauer i længere tid og kræver derfor generelt kun dosering én gang om dagen.
Et andet problem med troches (og kapsler) er, at de østrogener, der rent faktisk indtages, kan undergå omdannelse til østron i mave-tarmkanalen, inden de absorberes. Estron er ikke et gunstigt østrogen og kan øge risikoen for brystkræft, hvis det ikke er afbalanceret på passende vis. Transdermale østrogencremer gennemgår ikke denne omdannelse til østron før absorptionen, så de kan derfor være et mere sikkert alternativ.
Troches er fremstillet af to forskellige typer baser:
(1) Polyethylenglycol (PEG) – PEG-baser (hårde troches) er kendt for at forårsage allergiske og kemiske overfølsomhedsreaktioner og kan medføre betændelse i slimhinden og tandkødet. PEG-base anbefales ikke til patienter med kemisk overfølsomhed eller patienter med en høj toksisk belastning som f.eks. patienter med utæt tarm. Dette synes at være den mest almindelige base, der anvendes i Australien.
(2) Gelatine – Gelatine (blød troche) er en hydrofil (vandelskende) base, som får hydrofobiske (fedtelskende) partikler såsom nogle bioidentiske hormoner til at aggregere sammen, når de fremstilles i høje doser. Denne aggregering af partikler kan muligvis yderligere reducere slimhindeabsorptionen og dermed øge den mængde, der sluges. Da det er den sikreste af de to baser, anbefaler vi gelatinebaserede troches.
Finalt er der mindre patienttilfredshed med troches, fordi disse bittert smagende hormoner skal holdes i munden i ca. 30 minutter, før de opløses helt. Overraskende nok bruger nogle sammensatte kemikere aspartam, et kunstigt sødemiddel, til at maskere den bitre smag af disse hormoner, men det er blevet identificeret som et muligt neurotoksin, der kan forårsage hjerneskader.
Sluttelig anvendes troches i øjeblikket i vid udstrækning til at administrere bioidentiske hormoner til australske kvinder, men de har mange ulemper og anses ikke for at være det OPTIMALE og sikreste valg. Transdermale cremer bør være det første valg, da de kræver lavere doser sammenlignet med troches og kapsler, og de er også den eneste administrationsvej, der virkelig omgår maven og førstegangsmetabolismen. De giver bedre frigivelsesparametre, der giver stabile serumniveauer uden de vilde svingninger, der ses med troches. De kræver kun en gang daglig dosering, så de er mere bekvemme, doseringsjusteringer er meget nemme at foretage, der er ingen omdannelse af østrogener til østron før absorptionen, og endelig er de betydeligt billigere med en standardformel, der koster ca. 30 $/måned. Hvis cremer anses for uegnede i visse tilfælde, bør det andet valg være kapsler med langsom frigivelse. Disse kapsler giver bedre frigivelsesegenskaber end troches, kræver kun dosering én gang om dagen, er hurtige at indgive og har ingen bitter smag. Troches bør forbeholdes patienter, hvor cremer er uegnede, og hvor der forekommer malabsorptionssyndrom, hvilket gør oral administration uegnet.