DOSERING OG ADMINISTRATION
For indgift skal du læse afsnittene KONTRAINDIKATIONER, FORSVARSLER og BISTEMMENDE REAKTIONER. Da der er mulighed for en alvorlig øjeblikkelig reaktion (anafylaksi), når et hesteserumholdigt produkt administreres, skal passende terapeutiske midler, herunder tourniquet, luftvej, ilt, adrenalin, epinephrin, en injicerbar pressoramin og kortikosteroid, være til rådighed og klar til øjeblikkelig brug. Konstant tilstedeværelse og observation af patienten for uheldige reaktioner er obligatorisk, når Antivenin (Crotalidae) Polyvalent (equine origin) administreres. Hvis der opstår en systemisk reaktion, skal administrationen straks afbrydes og passende behandling iværksættes.
Den intravenøse administrationsvej er at foretrække og bør sandsynligvis altid anvendes ved moderat eller alvorlig envenomation. Intravenøs administration er obligatorisk, hvis der er tale om giftinduceret chok. For at være mest effektiv bør Antivenin administreres inden for 4 timer efter biddet; det er mindre effektivt, når det gives efter 8 timer, og kan være af tvivlsom værdi efter 12 timer. Det anbefales dog, at der gives Antiveninbehandling ved alvorlige forgiftninger, også selv om der er gået 24 timer siden biddet. Man skal være opmærksom på, at de maksimale blodniveauer af Antivenin muligvis ikke opnås før 8 eller flere timer efter IM-administration.
Til intravenøs drypbrug fremstilles en 1:1 til 1:10 fortynding af rekonstitueret Antivenin i natriumchloridinjektion, USP, eller 5% dextroseinjektion, USP. For at undgå skumdannelse blandes ved forsigtig omrøring snarere end ved rystning. Lad de første 5 til 10 mL infundere over en periode på 3 til 5 minutter med omhyggelig observation af patienten for tegn på uheldige reaktioner. Hvis der ikke forekommer symptomer eller tegn på en umiddelbar systemisk reaktion, fortsættes infusionen med den maksimale sikre hastighed for intravenøs væskeadministration. Ved valg af den fortynding af antivenin, der skal anvendes, den type elektrolytopløsning, der anvendes til fortynding, og hastigheden af den intravenøse tilførsel af det fortyndede antivenin skal der tages hensyn til patientens alder, vægt og hjertestatus, alvorligheden af forgiftningen, den samlede mængde og type af parenterale væsker, der forventes at blive givet eller er nødvendige, og intervallet mellem biddet og iværksættelse af den specifikke behandling.
Det er vigtigt at påbegynde administrationen af hele den indledende dosis Antivenin som beskrevet ovenfor så hurtigt som muligt, baseret på det bedste skøn over forgiftningsgraden på det tidspunkt, hvor behandlingen påbegyndes (se PIT VIPER BITES AND ENVENOMATION). Følgende initialdoser anbefales:3,4,5,16
ingen envenomation-ingen. minimal envenomation-20-40 mL (indhold af 2 til 4 hætteglas). moderat envenomation-50-90 mL (indhold af 5 til 9 hætteglas). alvorlig envenomation-100-150 mL eller mere (indhold af 10 til 15 eller flere hætteglas).
Disse anbefalede initialdoseringsmængder er generelt i overensstemmelse med andre.10,17,18
Behovet for yderligere Antivenin skal baseres på den kliniske respons på den første dosis og den fortsatte vurdering af forgiftningens sværhedsgrad. Hvis hævelsen fortsætter med at udvikle sig, eller hvis systemiske symptomer eller tegn på forgiftning øges i sværhedsgrad, eller hvis der opstår nye manifestationer, f.eks. fald i hæmatokrit eller hypotension, skal der gives yderligere 10 til 50 mL (indholdet af 1 til 5 hætteglas) eller mere intravenøst. Ved alvorlig forgiftning kan det være nødvendigt med i alt 200 til 400 ml (indholdet af 20 til 40 hætteglas).10,19,20,21,22 Der findes ikke nogen anbefalet maksimal dosis. Den samlede nødvendige dosis er den mængde, der er nødvendig for at neutralisere giften som bestemt af det kliniske respons.23
Envenomering med store slanger hos børn eller små voksne kræver større doser Antivenin. Den mængde, der administreres til et barn, er ikke baseret på vægten.
Hvis Antivenin gives intramuskulært, skal det gives i en stor muskelmasse, fortrinsvis i glutealområdet, idet man skal være forsigtig med at undgå nervestammer. Antivenin bør aldrig injiceres i en finger eller tå.
Den effektive virkning af kortikosteroider i behandlingen af envenomation i sig selv eller giftchok er ikke afklaret. Russell3,4 og andre26,27 mener, at kortikosteroider kan maskere alvoren af hypovolæmi ved moderat eller alvorlig forgiftning og har ringe, om nogen, effekt på den lokale vævsreaktion på klapperslangegifte. Kortikosteroider bør ikke gives samtidig med Antivenin på rutinemæssig basis eller under den akutte tilstand af forgiftning; det kan dog være nødvendigt at anvende dem til behandling af umiddelbare allergiske reaktioner på Antivenin, og kortikosteroider er de foretrukne midler til behandling af alvorlige forsinkede reaktioner på Antivenin.
Intravaskulær forgiftning, der er karakteriseret ved ekstremt hurtig (dvs. inden for flere minutter) indtræden af alvorlige tegn og symptomer, er forekommet i sjældne tilfælde. I sådanne tilfælde skal neutralisering med Antivenin iværksættes omgående.24
Slangers mundhule rummer ikke Clostridium tetani. En passende tetanusprofylakse er imidlertid indiceret, da tetanussporer kan blive ført ind i hugtændernes stiksår af snavs, der er til stede på huden på bidtidspunktet, eller ved ikke-sterile førstehjælpsprocedurer.
Et bredspektret antibiotikum i passende dosering er indiceret, hvis der er tydelig lokal vævsskade.
Chok efter envenomation behandles som chok som følge af hypovolæmi af enhver årsag, herunder indgivelse af fuldblod, plasma, albumin eller andre plasmaekspanderende midler, som angivet.
Aspirin eller kodein er normalt tilstrækkeligt til at lindre smerter. Sedation med phenobarbital eller milde beroligende midler kan anvendes, hvis det er indiceret, men ikke i tilfælde af respirationssvigt.
Den bidte ekstremitet bør ikke pakkes i is, og såkaldt “kryoterapi” er kontraindiceret.
Kompartmentsyndromer kan komplicere pit viper envenomier, især dem, der er forårsaget af bid på de nedre ekstremiteter. Hurtig kirurgisk konsultation er påkrævet, når der er mistanke om et lukket kompartmentsyndrom.3,4,25
Defibrinering og disseminerede intravaskulære koagulationssyndromer (DIC) er blevet forbundet med forgiftning forårsaget af nogle pit vipers, der er hjemmehørende i USA, og passende behandling kan være påkrævet.3,4,26,26,27,28,29
Teknik til rekonstituering af tørret antivenin
Prøv den lille metalskive i hætten over membranerne på hætteglassene med antivenin og fortyndingsmiddel af. Den blottede overflade af gummimembranerne på begge hætteglas skrubbes med et egnet bakteriedræbende middel. Med en steril 10 mL sprøjte og nål udtages fortyndingsmidlet (sterilt vand til injektion, USP) fra fortyndingsmiddelglasset, og nålen føres gennem proppen på det vakuumholdige Antiveninglasset. Vakuummet i Antivenin-flasken vil trække fortyndingsmidlet ud af sprøjten og ned i flasken. Det er dog ikke altid, at 10 mL fortyndingsmiddel udtømmer vakuumet i Antivenin-flasken. Hvis ikke hele vakuumet er udtømt, kan det være vanskeligere at rekonstituere. Derfor skal man enten afbryde nålen fra sprøjten og lade rumluft trækkes ind i Antivenin-flasken, indtil alt vakuum er frigjort fra beholderen, eller trække sprøjten med den tilknyttede nål ud af flasken, trække 10 mL rumluft ind i sprøjten og genindsætte nålen med den tilknyttede sprøjte indeholdende rumluft gennem proppen og om nødvendigt gentage for at frigøre det resterende vakuum. Ved den første indføring af fortyndingsmiddel i vaccineflasken er det vigtigt, at nålen peger mod midten af den frysetørrede pellet af antivenin, så fortyndingsmiddelstrømmen vil fugte pellen. Hvis fortyndingsmiddelstrømmen ikke er rettet mod pellet, men får lov til at løbe ned langs indervæggen af hætteglasset, vil pellet flyde op og klæbe til proppen, hvilket gør fuldstændig rekonstituering meget vanskeligere. Omrystes ved at hvirvle, IKKE ved at ryste, i 1 minut med 5 minutters mellemrum. Rystning forårsager skumdannelse, og hvis fortyndingsmiddelstrømmen ikke er rettet korrekt som beskrevet tidligere, kan stykker af pellet blive fanget i skummet og vil være meget vanskelige at våde. Komplet rekonstituering kræver normalt mindst 30 minutter.
Parenterale lægemidler bør inspiceres visuelt for partikler og misfarvning før administration, når opløsning og beholder tillader det. Farven af rekonstitueret Antivenin kan variere fra klar til let gullig eller grønlig.
For hver indgift skal hætteglasset forsigtigt omrystes for at opløse indholdet.
Hvor Antivenin administreres, skal der foretages en passende hesteserum-overfølsomhedstest, således at der, i tilfælde af at administration af Antivenin efterfølgende er påkrævet, vil være truffet en beslutning om, hvordan man skal gå videre (se FORSKNINGSANVISNINGER).
Hvordan leveres
Hver kombinationspakning indeholder en vakuum-flaske til 10 mL Antivenin (med konserveringsmidler: phenol 0,25 % og thimerosal 0,25 % og thimerosal 0.005%) og en 1 mL hætteglas med normalt hesteserum (fortyndet 1:10) som følsomhedstestmateriale med konserveringsmidler: thimerosal (kviksølvderivat) 0,005% og phenol 0,35%.
Lagre originale, ubrugte (ikke rekonstituerede) hætteglas ved temperaturer ikke over 37°C (98°F) – Må ikke fryses.
Rekonstitueret Antivenin skal anvendes hurtigst muligt, men kan anvendes op til 4 timer efter rekonstituering (men endnu ikke fortyndet), hvis det opbevares ved 36°F til 46°F (2°C til 8°C).
Antivenin, der er blevet rekonstitueret og derefter fortyndet, skal anvendes straks. Rester efter 12 timer eller mere efter fortynding skal kasseres.
Virkel forsigtigt hætteglasset med rekonstitueret Antivenin før hver indgift.
2. PARRISH, H.: Incidence of treated snakebite in the United States (Forekomsten af behandlede slangebid i USA). Pub. Hlth. Rep. 81:269, 1966.
3. RUSSELL, F. et al: Snake venom poisoning in the United States. Erfaringer med 550 tilfælde. JAMA 233:341, 1975
4. RUSSELL, F.: Venomous bites and stings: Giftige slanger. I The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, pp. 2450-2456, 14th Ed., 1982.
5. WINGERT, W. og WAINSCHEL, J.: Diagnostik og behandling af forgiftning med giftige slanger. South. Med. J. 68:1015, 1975.
6. PARRISH, H. & HAYES, R.: Hospital management of pit viper venenations. Clinical Toxicol. 3:501, 1970.
7. McCOLLOUGH, N. & GENNARO, J.: Diagnose, symptomer, behandling og følgesygdomme ved forgiftning med Crotalus adamanteus og Agkistrodon-slægten. J. Florida Med. Assoc. 55:327, 1968.
8.WATT, C. & GENNARO, J.: Pit viper bites in South Georgia and North Florida. Tr. South. Surg. Assoc. 77:378, 1966.
9. SEILER, J. et al: Giftige slangebid: Current concepts of treatment. Orthopedics 17(8):707, 1994.
10. RUSSEL, F.: Slangegiftforgiftning. Scholium International, Inc, New York, 1983.
17. WINGERT, W.: Klapperslangebid. West. J. Med. 140:100, 1984.
18. PICCHIONI, A. et al: Håndtering af giftige slangebid. Vet. Hum. Toxicol. 26:139, 1984.
19. ARNOLD, R.: Klapperslangegift, deres virkning og behandling. Redigeret af Anthony Tu. Marcel Dekker Inc, New York, 1982. pp. 315-338.
20. ARNOLD, R.: Treatment of venomous snakebites in the Western Hemisphere. Military Med. 149:361, 1984.
21. WATT, C.:: Behandling af giftige slangebid med vægt på dermotomi af fingrene. South. Med. J. 72:694, 1985.
22. HENNESSEE, J.: Snakebite treatment. South. Med. J. 77(2):280, 1984.
23. WINGERT, W. & CHAN, L.: Klapperslangebid i det sydlige Californien og begrundelse for anbefalet behandling. West. J. Med. 148(1):37, 1988.
24. DAVIDSON, T.: Intravenøs forgiftning med klapperslanger. West. J. Med. 148(1):45, 1988.
25. GARFIN, S. et al: Klapperslangebid: Current concepts. Clin. Orthop. 140:50, 1979; Role of surgical decompression in treatment of rattlesnake bites. Surg. Forum 30:502, 1979.
26. VAN MIEROP, L.: Snakebite symposium. J. Florida Med. Assoc. 63:101, 1976.
27. ARNOLD, R.: Behandling af slangebid. JAMA 236:1843, 1976; Kontroverser og farer ved behandling af pit viper bid. South. Med. J. 72:902, 1979.
28. VAN MIEROP, L. & KITCHENS, C.: Defibrineringssyndrom efter bid af den østlige diamondback-klapperslange. J. Florida Med. Assoc. 67:21, 1980.
29. SABBACK, M. et al: A study of the treatment of pit viper envenomization in 45 patients. J. Trauma 17:569, 1977.
Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, USA. Revideret den 4. september 2001. FDA Rev. dato: n/a