Røntgen af brystet ved lungeemboli: Westermark-tegn, Hampton's Hump og Palla's tegn. Hvad'er forskellen? Shawn TS, Yan LX, Lateef F – J Acute Dis

REVIEW ARTIKEL

År : 2018 | Volume : 7 | Issue : 3 | Page : 99-102

The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark tegn, Hampton’s Hump og Palla’s tegn. Hvad er forskellen?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School og Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Direktør, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapore
2 Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapore

Korrespondanceadresse:
Fatimah Lateef
Afdelingen for akutmedicin, Singapore General Hospital
Singapore

Kilde til støtte: Ingen, Interessekonflikter:: Ingen: Ingen

2

DOI: 10.4103/2221-6189.236822

Pulmonalemboli (PE), med en incidens på ca. 60 pr. 100 000 årligt, kan være en livstruende sygdom, hvis den ikke behandles hurtigt. Det er blevet anslået, at ca. 10 % af PE-patienterne dør inden for den første time efter hændelsen. Ubehandlet PE har en dødelighed på ca. 30 %. PE er en tilstand, der kan behandles, hvis den mistænkes og diagnosticeres tidligt. Røntgen af brystet er stadig den første undersøgelse, der bestilles hos patienter med kardiorespiratoriske symptomer eller symptomer, der tyder på PE. CXR-undersøgelsen er også nyttig til at identificere eller udelukke andre tilstande eller diagnoser. Det kan derfor være nyttigt at kende og forstå nogle af de mere specifikke CXR-tegn. Vi foreslår, at lægerne er opmærksomme på og anvender CXR-fund såsom Pallas tegn, Westermark-tegnet og Hamptons pukkel til at hjælpe med at stille diagnosen PE og til at udelukke andre tilstande, der kan efterligne venøs tromboembolisme. Selv om disse tegn ikke er almindelige, bør deres tilstedeværelse, selv hos en ususpekt patient uden høj prætest sandsynlighed for PE, foranledige yderligere undersøgelser såsom en D-dimertest, lungescintigrafi eller computertomografisk lungeangiografi efter behov.

Søgeord: Lungeemboli, Palla′s tegn, Hamptom′s Hump, Westermark tegn

Sådan citeres denne artikel:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark tegn, Hampton’s Hump og Palla’s tegn. Hvad er forskellen? J Acute Dis 2018;7:99-102

Sådan citeres denne URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark-tegn, Hampton’s Hump og Palla-tegn. Hvad er forskellen? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Available from: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822

1. Introduktion

Pulmonalemboli (PE), med en incidens på ca. 60 pr. 100 000 årligt, kan være en livstruende sygdom, hvis den ikke behandles hurtigt. Det er blevet anslået, at ca. 10 % af PE-patienterne dør inden for den første time efter hændelsen. Ubehandlet PE har en dødelighed på ca. 30 %.
PE skyldes en embolisk obstruktion af lungearterierne, som kan forringe blodgennemstrømningen til lungerne, hvilket kan føre til et misforhold mellem ventilation og perfusion (V/Q). Dette kan så resultere i et spektrum af kardiorespiratoriske komplikationer fra hypoxæmi til hjertestop, afhængigt af emboliens størrelse og kronicitet. Symptomerne hos patienter med PE kan spænde fra pleuritiske og ikke-pleuritiske brystsmerter, dyspnø, hoste, hæmoptyse, synkope og synkope til en kollapset tilstand. Tegnene har også store variationer og kan omfatte tachypnø, takykardi, hypoxi, cyanose, feber og crepitationer i lungerne,,,.
Selv med dette in mente er PE, selv med bedre diagnostisk udstyr til rådighed, fortsat en af de mest udfordrende diagnoser, som læger i første linje har at stille. Omkring 90 % af embolerne stammer fra dyb venetrombose i de proximale nedre lemmer og bækkenet. Set fra et andet synspunkt kan man sige, at ca. 50 % af de dybe venetrombose i benene emboliserer til lungerne. Risikofaktorerne for venøs tromboemboli kan tilskrives enhver tilstand, som resulterer i en abnormitet i en af komponenterne i Virchows triade: ,,,,

1. Stasis i blodgennemstrømningen, f.eks. immobilisering efter kirurgi eller under langdistanceflyvninger
2. (2) Ændringer i endothelet, som følge af direkte vægskade eller andre årsager
3. Hyperkoagulable tilstande, som kan forekomme ved maligniteter, orale præventionsmidler eller trombofili.

Undersøgelser vil derefter blive foretaget på grundlag af den kliniske sandsynlighed for PE. National Institute for Health and Clinical Excellence-retningslinjerne anbefaler brugen af en diagnostisk algoritme, der inkorporerer præ-test-sandsynligheden to-niveau Wells PE-score og D-dimer-analyseresultater (hos relevante patienter) til at bestemme brugen af efterfølgende diagnostiske test. En lav sandsynlighed på mindre end 4 point for Wells’ kriterier på to niveauer betyder, at det er tilstrækkeligt at foretage en plasma-D-dimerprøve for at udelukke enhver mulighed for PE. Dette skyldes testens høje sensitivitet (op til 94 %), men dens lave specificitet (op til 45 %). Derfor udelukker en negativ test pålideligt PE,,,,.
I tidligere tider eller i mindre udviklede lande uden let adgang til CT-maskiner udføres lungescintigrafi for at få stillet diagnosen PE ved at observere for eventuelle V/Q-mismatch,,,. Reviderede PiOPED-kriterier rapporterede en sensitivitet på 41 % og en specificitet på 97 %. Der er imidlertid en stor procentdel af scanninger hos mistænkte patienter, som faktisk falder i kategorien med intermediær sandsynlighed for PE, og det vil derfor være nødvendigt med yderligere undersøgelser. På nuværende tidspunkt er V/Q-billeddannelse kun indiceret ved PE hos patienter, der har kontraindikationer for CT-billeddannelse som f.eks. nyresvigt og kontrastallergi. Med den teknologiske udvikling er den nuværende guldstandard for fastlæggelse af diagnosen PE computertomografi med pulmonal angiografi. Den berømte PIOPED 2-undersøgelse og British Thoracic Society anbefaler begge, at den bør anvendes som den første udredningsmetode hos alle patienter med høj klinisk sandsynlighed for PE. Sensitiviteten er 83 % og har en specificitet på op til 100 %. Den kan også bruges til at udelukke andre differentialdiagnoser som aortadissektioner,,,,.

Den gode anamnese og fysiske undersøgelse vil i givet fald bane vejen for sandsynligheden for præ-test (ved hjælp af Wells’ eller PERC) og efterfølgende undersøgelser, der skal foretages. Visse atypiske præsentationer af PE kan dog give en lav klinisk mistanke og medføre, at der ikke foretages undersøgelser, men hos en patient, der præsenterer sig med åndenød, er en røntgenundersøgelse af brystet (CXR) normalt en rutineundersøgelse på skadestueafdelinger globalt set for at fastslå årsagen. Der er karakteristiske træk ved PE, som undertiden kan findes på CXR, og som kan hjælpe med at stille diagnosen. Selv om nytten af sådanne kendetegn konstant er til debat,,,,,,.
Vigtige kendetegn som Hamptons pukkel, Pallas tegn og Westermark-tegnet kan let forveksles. I denne artikel har vi til formål at give et klarere billede af hvert tegn og yderligere indsigt i deres anvendelighed, især fordi de fleste (hvis ikke alle) dyspnøiske patienter på skadestuen vil få foretaget en CXR,,,.

2. Thoraxradiografi ved mistanke om PE

CXR anvendes i vid udstrækning på alle akutmodtagelser verden over som førsteudredning ved alle mistanke om kardiopulmonale tilstande. Den er let tilgængelig og anvendes som en diagnostisk modalitet ved visse tilstande som f.eks. akut lungeødem, lungebetændelse og pneumothorax. CXR fungerer også som et indledende værktøj til risikostratificering. Det kan derfor betale sig at kunne læse den godt. I nogle institutioner er radiologkonsultation tilgængelig 24 timer i døgnet for klinikere, så de kan drøfte selv de mest subtile tegn. Under normale omstændigheder udføres CXR’en som et posterior-anterior view, men på intensivafdelingen og i mere akutte situationer kan mobile CXR’er udført med det suboptimale PA view gøre det endnu mere udfordrende at opfange de subtile radiologiske tegn,,,,,,,.
Der har været megen diskussion om pålideligheden af CXR-karakteristika i forbindelse med PE. I en gennemgang af 1 063 patienter med mistanke om PE viste det sig, at kun 12 % af de patienter, der viste sig at have PE, havde normale røntgenbilleder af brystet. I den internationale kooperative undersøgelse af PE-registret blev det rapporteret, at kun 24 % af 2 452 patienter med akut PE havde normale røntgenbilleder af brystet. I en anden undersøgelse med 50 patienter havde kun 18 % normale røntgenbilleder af brystet. På grundlag af disse tal anslås det, at ca. 80 % af patienterne med akut PE havde en unormal CXR. Den mest almindelige abnormitet, der blev konstateret i 4 undersøgelser, var kardiomegali. De andre tegn, der hyppigt blev bemærket, var pulmonal infitrat, atelektase, pleural effusion, pulmonal kongestion, forhøjet hæmidiapgram, Palla’s tegn, Westermark-tegn og Hampton’s pukkel. Selv om kardiomegali er det hyppigste fund i op til 38 %, kan det ikke bruges til at fastslå diagnosen på grund af den lange liste af mulige differentialdiagnoser, herunder hjertesvigt, perikardieudgydelse, hypertrofisk hjertesygdom og alvorlige klaplæsioner. Sådanne tilstande er også udbredt i hele verden og vil blive endnu mere udbredt i fremtiden med fremskridtene inden for medicinsk behandling og den deraf følgende stigning i den forventede levetid for patienter med disse tilstande. Andre CXR-fund ved PE er også uspecifikke, da visse lungepatologier også kan have lignende træk. Der er dog visse tegn, der har en højere specificitet, og det er Palla’s tegn, Westermark-tegnet og Hamptons Hump,,,.

3. Westermarks tegn

Westermarks tegn henviser til et fokalt område med forbedret eller øget translucens på grund af oligaemia, som opstår på grund af nedsat vaskularisering af lungen på grund af primær mekanisk obstruktion eller refleksiv vasokonstriktion. Tegnet er dannet af dilatation af lungearterierne proximalt for embolistedet efterfulgt af et skarpt og afgrænset kollaps af det distale vaskulatur,,,,,,,.
Westermarks tegn er sjældent og blev kun fundet i 8-14% af de bekræftede tilfælde af lungeemboli i PIOPED-undersøgelsen,,,,. Det er dog meget specifikt og bør øge ens mistanke om lungeemboli, hvis det er til stede. En undersøgelse af Risti L fandt ud af, at hos patienter med kronisk hypoxæmi og sekundær erytrocytose gav tilstedeværelsen af Westermarks tegn på radiologisk billeddannelse en 2,286 gange højere sandsynlighed for at have en lungeemboli end andre lignende patienter uden dette tegn.
Nøjagtigheden i fortolkningen af tegnet kan øges ved at sammenligne det aktuelle røntgenbillede af brystet med patientens tidligere røntgenbilleder af brystet. Det er også vanskeligt at visualisere Westermark-tegnet, når røntgenbilledet af brystet udføres i rygliggende stilling,,,.

4. Pallas tegn

Pallas tegn henviser til en udvidelse af den højre nedadgående pulmonalarterie proximalt for en afskæring af pulmonalarterien som følge af akut lungeemboli. Dette tegn blev første gang beskrevet i 1983 af Palla A, hvor det typisk “pølseagtige” udseende af den nedadgående pulmonalarterie blev set hos 25 % af patienterne med bekræftet lungeemboli og ikke var til stede hos patienter uden lungeemboli,.
Pallas tegn konstateres ved at måle diameteren af den højre nedadgående pulmonalarterie ved den overlegne venøse vinkel, derefter distalt 10 mm, 20 mm og 30 mm fra den overlegne venøse vinkel. Palla’s tegn konstateres, når diameteren af den højre nedadgående pulmonalarterie er mere end 16 mm ved den overlegne venøse vinkel,,,,,.
Palla’s tegn har en lav sensitivitet og ukendt specificitet. Selv om tegnet er sjældent, er det stadig værdifuldt til at støtte diagnosen af lungeemboli, når det ses sammen med andre tegn som Westermark-tegnet, Hampton-bump og Fleischner-tegnet (dilateret pulmonalarterie),,,,.
Kombinationen af Pallas og Westermark-tegnet kan tyde på en okklusion af en lobær eller segmental pulmonalarterie ved en emboli eller udbredt okklusion i flere små arterier,,.

5. Hamptons pukkel

Hamptons pukkel ses på thoraxrøntgenbilledet som en kileformet uklarhed med en afrundet konveks apex rettet mod hilum. Hamptons pukkel opstår inden for to dage efter et lungeinfarkt, hvor efterfølgende alveolær nekrose og blødning i et ufuldstændigt infarkt er årsag til opaciteten. Efter et par måneder forsvinder lungeinfarktet, og der forbliver et resterende ar,,,.

Selv om Hamptons pukkel har en høj specificitet på 82%, har den en lav sensitivitet på 22%, hvilket begrænser dens anvendelighed i forbindelse med diagnosticering af lungeemboli,,. Tegnets lave sensitivitet kan forklares med den dobbelte blodforsyning af lungerne, som er til stede hos størstedelen af befolkningen. Med kollateral vaskulær forsyning fra både lungearterierne og bronchialarterierne beskytter bronchialarterierne mod et lungeinfarkt i tilfælde af en lungeemboli,,,,.
Hampton’s pukkel ses hyppigere hos patienter med visse co-morbiditeter, der påvirker det kardiopulmonale system som kronisk obstruktiv lungesygdom, venstre hjertesvigt og venøs pulmonal hypertension,,,. Hamptons pukkel ses også oftere i de nederste lobes og er ofte forbundet med pleuraeffusion,,,. Hamptons pukkel kan dog undertiden fejldiagnosticeres som en lungebetændelse med alveolær konsolidering. Derfor bør der lægges vægt på evnen til at genkende tegnet præcist på røntgenbilleder af thorax,.

6. Anbefalinger

PE er en tilstand, der kan behandles, hvis den mistænkes og diagnosticeres tidligt. Thoraxrøntgenbillede er stadig den første undersøgelse, der bestilles hos patienter, der præsenterer sig med kardiorespiratoriske symptomer eller symptomer, der tyder på PE. CXR er også nyttig ved identifikation eller udelukkelse af andre tilstande eller diagnoser. Det kan derfor være nyttigt at kende og forstå nogle af de mere specifikke CXR-tegn. Vi foreslår, at lægerne skal være opmærksomme på og anvende CXR-fund såsom Pallas tegn, Westermark-tegnet og Hamptons pukkel til at hjælpe med at diagnosticere PE og udelukke andre tilstande, der kan efterligne venøs tromboemboli. Selv om disse tegn ikke er almindelige, bør deres tilstedeværelse, selv hos en ususpekt patient uden en høj sandsynlighed for PE på forhånd, medføre yderligere undersøgelser som f.eks. en D-dimertest, lungescintigrafi eller computertomografisk lungeangiografi, hvis det er nødvendigt.
Interessekonflikterklæring
Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter.

	Tapson VF. Akut lungeemboli. NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
	Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massiv lungeemboli. Circulation 2006; 113: 577-582.
	Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. Har denne patient en lungeemboli? JAMA 2003; 290; 290: 2849-2858.
	Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspekt pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41: 257-270.
	Robinson GV. Lungeemboli i hospitalspraksis. BMJ 2006; 332: 156-160.
	Bosco JIE, Khoo RN, Peh WCG. Klinikker i diagnostisk billeddannelse: Højre nedre lobesegmental lungeemboli. SMJ 2014; 5(55): 281-286.
	Ching S, Lee KH, Li KM. En dødelig årsag til synkope. Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
	Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. Håndtering af massiv og submassiv PE, iliofemoral DVT og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension: en videnskabelig erklæring fra American Heart Association. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
	Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ. En prospektiv undersøgelse af risikofaktorer for lungeemboli hos kvinder. JAMA 1997; 277(8): 642-645.
	Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007; 242(1): 15-21.
	UK: National Institute for Health and Care Excellence. Venøse tromboemboliske sygdomme: Håndtering af venøse tromboemboliske sygdomme og trombofiltestningens rolle. . Tilgængelig fra: nice.org.uk/guidance/cg144 .
	UK: National Institute for Health and Care Excellence. Venøs tromboembolisme hos voksne: Diagnosis and Management. Kvalitetsstandard. . Tilgængelig fra: nice.org.uk/guidance/qs29 .
	Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. British thoracic society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism (britisk thoraxsamfundets retningslinje for den indledende ambulante behandling af lungeemboli). BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
	Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al. Interobserver reliability of the chest radiograph in PE. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
	Pistolesi M. Pulmonal CT-angiografi hos patienter, der mistænkes for at have PE: case findings and screening procedure. Radiology 2010; 256(2): 334-337.
	Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE-fund på røntgenbilleder af brystet og multislice spiral CT. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
	Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
	Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Reading chest radiographs in the critically ill: radiografi af lungepatologier, der er almindelige hos ICU-patienter. Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
	Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry (Røntgenbilleder af brystet ved akut PE: resultater fra det internationale kooperative PE-register). Chest 2000; 118(1): 33-38.
	Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary edema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
	Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT pulmonal angiografi og CT venografi i forbindelse med diagnosticering af tromboembolisk sygdom. Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
	Wittram C, Maher MM, Yoo AJ. CT-angiografi af lungeemboli: diagnostiske kriterier og årsager til fejldiagnosticering. Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238.
	Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B. Diagnosticering af lungeemboli med CT-pulmonal angiografi: en systematisk gennemgang. Emerg Med J 2006; 23(3): 172-178.
	Collins SP, Lindsell CJ, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. Prævalens af negative resultater af røntgenundersøgelser af brystet hos akutpatienter på skadestuen med dekompenseret hjertesvigt. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
	Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Røntgenbilleder af thorax hos patienter med akut lungeemboli: observationer fra PIOPED-undersøgelsen. Radiology 1993; 189(1):133-136.
	Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revisiting signs, strengths and weaknesses of standard chest radiography in patients of acute dyspnea in the emergency department. J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
	Bain G. Hvor meget kan røntgenfotografering af brystet bidrage til diagnosticering af lungeemboli? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
	Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lungeembolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372.
	Lee DS, Vo HA, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Palla og Westermark-tegn. J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
	Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C. Udvidelse af den højre nedadgående pulmonalarterie ved lungeemboli. Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
	Rajendran R, Singh B, Bhat P. Subtile CXR-tegn på PE: The pala’s and Westermark signs. Post Grad Med 2013; 89: 241-242.
	Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Billeder inden for kardiovaskulær medicin: Westermark- og pallas tegn ved akut PE. Circulation 2007; 115: e211.
	Hsu CW, Su HY. Palla’s tegn og Hamptom Hump i PE. QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
	Brenes-Salazar JA. WEstermarks og Pallas tegn ved akut og kronisk PE: stadig gyldige i den nuværende CT-æra. J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
	Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA. Radiografisk kendetegn ved PE: Hamptom’s Hump. Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
	Risti L, Ranci M, Pejci T. Pulmonalemboli hos patienter med kronisk hypoxæmi. Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496.
	Fleischer FG. Observation af de radiologiske ændringer ved lungeemboli. J Appl Physiol 1965; 16: 141-147.
	Chang CH. Den røntgenograf^ måling af den højre nedadgående pulmonalarterie i 1085 tilfælde. AJR 1962; 87(1): 929-935.

Denne artikel er citeret af 1 Graviditetstilpasset YEARS-algoritme: Kan YEARS gøre mere for gravide kvinder? Aleksandar Bokan,Jovan Matijasevic,Jadranka Vucicevic Trobok Andres. 2020; 16(1): 190307 | 2 Tatalaksana Komplikasi Tromboemboli pada Pasien Terkonfirmasi Corona Virus Disease-19 Alfian Aditia,Mahendratama Purnama Adhi,Bagus Fajar Rohman,Oky Susianto,Erna Kusumawardhani JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia). 2020; 12(3): 34 |