Hvad er en Preferred Provider Organization (PPO)?
En foretrukken leverandørorganisation (PPO) er en aftale om medicinsk behandling, hvor læger og faciliteter leverer tjenester til abonnerede kunder til nedsatte priser. PPO-læge- og sundhedsudbydere kaldes foretrukne udbydere.
Nøglepunkter
- PPO medicinske og sundhedsmæssige udbydere kaldes foretrukne udbydere.
- Valg mellem en PPO og en HMO indebærer generelt en afvejning af ens ønske om større tilgængelighed til læger og tjenester i forhold til prisen på planen.
- PPO-planer er mere omfattende i deres dækning og tilbyder et bredere udvalg af udbydere end HMO-planer, men har en højere pris.
Sådan fungerer en Preferred Provider Organization (PPO)
De fleste sygesikringsplaner serviceres gennem enten en Preferred Provider Organization (PPO) eller en Health Maintenance Organization (HMO). En PPO er en forvaltet sundhedsorganisation, der består af medicinske fagfolk og faciliteter som f.eks. primære og speciallæger, hospitaler og andre sundhedspersoner. Disse fagfolk indgår en kontrakt med forsikringsselskabet om at yde de abonnerede deltagere tjenester til en aftalt nedsat pris. Til gengæld for de reducerede takster betaler forsikringsselskaberne et gebyr til PPO’en for at få adgang til netværket af udbydere.
Forsyningsselskaber og forsikringsselskaber forhandler om gebyrer og takster for ydelser. PPO-deltagere kan frit benytte sig af tjenester fra enhver udbyder inden for deres netværk. Der er mulighed for behandling uden for netværket, men det koster mere for de forsikrede. Der anvendes en rimelig og sædvanlig gebyrskala for krav uden for netværket. Hvis disse krav overstiger de rimelige og sædvanlige gebyrer for ydelserne, er der muligvis ingen dækning, eller, som oftest, er det patienten, der skal betale det overskydende beløb. PPO-abonnenter betaler typisk en egenbetaling pr. leverandørbesøg, eller de skal opfylde en selvrisiko, før forsikringen dækker eller betaler kravet.
PPO-ordninger har en tendens til at opkræve højere præmier, fordi de er dyrere at administrere og forvalte. De tilbyder dog større fleksibilitet sammenlignet med alternative planer. PPO-netværk er store, med udbydere i mange byer og stater. Fleksibiliteten i forbindelse med valg af udbyder eller adgang til en udbyder i akutte situationer giver værdi for deltagerne.
PPO vs. HMO
I modsætning til PPO’er kræver HMO-planer, at deltagerne modtager sundhedsydelser fra en tildelt udbyder – en primær læge, der koordinerer den forsikredes pleje. Begge programmer giver den forsikrede mulighed for at søge specialistbehandling. Under en HMO-ordning skal den udpegede primærlæge dog give en henvisning til en specialist.
PPO-ordninger opkræver højere præmier end HMO’er for den bekvemmelighed, tilgængelighed og frihed, som PPO’er tilbyder, f.eks. et større udvalg af hospitaler og læger. Planer med de laveste/færrest out-of-pocket-udgifter, f.eks. planer med lav selvrisiko og lave egenbetalinger, har højere præmier. De forhøjede præmieomkostninger skyldes, at forsikringsselskabet absorberer en større del af de dermed forbundne omkostninger. Omvendt medfører alternativer med lavere præmier højere udgifter til selvrisiko for den forsikrede og lavere udgifter for forsikringsselskabet.
Nogle deltagere foretrækker HMO-ordninger på grund af deres overkommelige priser, selv om de tjenester og friheder, der typisk er forbundet med PPO-ordninger, ofte er begrænsede.
PPO-planer er også mere omfattende med hensyn til dækning og omfatter mange tjenester, som andre managed-care-programmer måske ville udelukke, eller som de ville opkræve en ekstra præmie for.
Historisk set var PPO-planer det foretrukne valg blandt arbejdsgivergruppedeltagere. I dag ønsker deltagerne imidlertid flere muligheder for forvaltede sundhedsydelser. Derfor tilbyder mange grupper også HMO-planer. Da HMO-præmierne er billigere, foretrækker nogle deltagere HMO-ordninger på grund af deres overkommelige priser, selv om de tjenester og friheder, der typisk er forbundet med PPO-ordninger, ofte er begrænsede.