DISCUSSION
SKJS dannes hvor den mediale ende af clavicula artikulerer med den manubriale del af brystbenet. Det er et relativt inkongruent led, der opnår stabilitet fra nærliggende ligamenter, som er meget stærkere posteriort set. Det anses for at være et glidende led, selv om kun et kugleled svarer til det bevægelsesområde, der er muligt i SCJ. Leddet er mest bevægeligt hos yngre patienter, hvilket forklarer overvægten af SCJ-dislokationer i denne aldersgruppe.
Bidragende til bevægeligheden i leddet er den intraartikulære diskus, som opdeler leddet i to kompartmenter. Angulationen i leddet kan nå op på 60° ved ekstreme bevægelser af skulderbæltet. Umiddelbart bag leddet på højre side ligger vena brachiocephalica. På venstre side ligger arteria carotis og vena subclavia med arteria subclavia bagved disse kar.
Skademekanisme
Selv om der er rapporteret om få tilfælde af atraumatisk posteriort dislokation og subluxation, kræves der normalt en betydelig historie med komprimerende eller voldsom kraft for at forårsage en sådan skade.1 En sådan kraft er normalt nødvendig enten direkte over den mediale clavicula eller mod det posterolaterale aspekt af skulderen. Kontaktsport (især kampsport, amerikansk fodbold og rugby) og motorcykelskader er de mest almindelige årsager på verdensplan.2,3
Diagnose
Det uvægerlige symptom på skaden er smerter i den berørte skulder. Patienten vil ikke være i stand til at bevæge den ramte skulder og kan klage over smerter ved bevægelse af den kontralaterale skulder. Der kan ses og palperes en depression på den berørte side.
Radiologisk bekræftelse kan undertiden være vanskelig. Standard AP-billeder kan blot vise asymmetri, og forskellige skråbilleder kan være ubehjælpelige. Andre foreslåede visninger omfatter “serendipity”-visningen (cephalo-caudal). Der er rapporteret om vellykket brug af ultralydsscanning, selv om dette kræver erfaring hos operatøren.4
Vi mener, at CT-scanning hos stabile patienter er den ideelle metode, da den også kan afgrænse relaterede skader, og dette er velbeskrevet i litteraturen.1,2,5 I tilfælde af mistanke om vaskulær skade kan intravenøs kontrast anvendes for at forbedre CT-tolkningen. Angiografi er også blevet anvendt både før og efter reduktion, men er på grund af sin invasive karakter kun nyttig i udvalgte tilfælde.
Komplikationer
Sjældent kan skaden præsentere sig som potentielt livstruende respiratorisk obstruktion med dyspnø hos en ung patient. Dette bør behandles ved øjeblikkelig reduktion ved hjælp af håndklædeclips under lokalbedøvelse på selve skadestuen. Andre livstruende komplikationer, som kan forekomme i op til 25 % af tilfældene, omfatter hæmopneumothorax, trachealskade, skade på de store kar eller laceration og skade på larynx med stemmebåndslammelse.2 Lejlighedsvis kan patienten også klage over dysfagi eller kvælningsfornemmelse. Senkomplikationer omfatter osteomyelitis af clavicula og øsofageal fistel.3
Behandling
Nogle autoriteter anser disse skadetyper for i virkeligheden at være epifysefrakturer snarere end egentlige dislokationer, især hos patienter under 25 år. Behandlingen bør ikke være anderledes, og der tilrådes reduktion i alle tilfælde. Dette bør så vidt muligt ske ved lukkede metoder, og der bør foretages en vurdering af reduktionens stabilitet. Hvis lukket reposition er umulig, eller hvis leddet er ustabilt, anbefales en åben reposition.
Intern fiksering anbefales ikke, selv om den ovenfor dokumenterede teknik med en knoglesutur er en ny teknik, der giver stabilitet på kort sigt. I ekstreme tilfælde, hvor åben reposition ikke har været mulig, er resektion af den mediale clavicula blevet dokumenteret, selv om dette er uønsket.6
Hvad man allerede ved om dette emne
Posterior sternoklavikulær leddislokation er en sjælden skade, med potentielt fatale følger. Forsinkelser i diagnose eller behandling kan have alvorlige konsekvenser.
Hvad denne undersøgelse tilføjer
Nogle alvorlige komplikationer ved posterior sternoklavikulær leddislokation er måske ikke umiddelbart synlige, og der kræves en vis grad af årvågenhed og mistænksomhed. Om nødvendigt kan åben reposition forstærkes ved brug af en sutur af typen ikke-absorberbar knogleanker.