Sældne sygdomme og lægemidler til sjældne sygdomme
Tegningen sjældne sygdomme indebærer to separate, men beslægtede begreber. Det er blevet brugt til at beskrive sygdomme, der er forsømt af lægerne, og er f.eks. blevet anvendt på Fabrys sygdom, alveolær echinokokokose, variant af nyrekræft, høj nærsynethed og endda nogle almindelige sygdomme som f.eks. endometriecancer og tobaksafhængighed. Mere specifikt anvendes udtrykket orphan disease imidlertid til at betegne sygdomme, der kun rammer et lille antal personer (såkaldte sundhedsforældreløse).
Der findes ingen tilfredsstillende definition af en orphan disease. I USA defineres den som en sygdom, der rammer færre end 200 000 personer, men i Japan er tallet 50 000 og i Australien 2000 . Disse tal er klart relateret til disse landes befolkningsstørrelser, men selv hvis man tager højde for dette, varierer definitionerne fra ca. 1 til 8 ud af 10 000. Definitionen i Det Europæiske Fællesskab er mindre end 5 ud af 10 000. WHO har foreslået en hyppighed på mindre end 6,5-10 ud af 10 000, selv om det virker ret højt. Der findes også lister over sygdomme, for det meste genetiske lidelser, som anses for at være sjældne. Som gruppe har de intet til fælles ud over deres sjældenhed, men listerne varierer markant i længde; f.eks. indeholder den liste, der offentliggøres af den amerikanske National Organization for Rare Disorders, ca. 1 200 punkter, mens NIH’s Office of Rare Diseases offentliggør en liste på over 6 000, der spænder fra Aagenaes syndrom (lymfødem og intrahepatisk kolestase) til Zuska’s sygdom (brystfistler) .
Et lægemiddel til sjældne sygdomme kan defineres som et lægemiddel, der anvendes til behandling af en sjælden sygdom. F.eks. er hæm arginat, der anvendes til behandling af akut intermitterende porfyri, variegate porfyri og arvelig coproporfyri , et lægemiddel til sjældne sygdomme. Det kommer imidlertid som en overraskelse, at ibuprofen også kan kategoriseres som et lægemiddel til sjældne sygdomme, fordi det er blevet anvendt til behandling af en sygdom til sjældne sygdomme, nemlig ductus arteriosus-patent hos nyfødte (uanset om de er forældreløse eller ej). Denne observation understreger, at hindringer for udviklingen af lægemidler til sjældne sygdomme ikke kun opstår i den fase, der går forud for markedsføringen; i nogle tilfælde kan det ikke betale sig kommercielt at gennemføre et forsøg med et lægemiddel, hvis virkning andre steder er veletableret, selv om det ikke kan betale sig at gennemføre et forsøg med et lægemiddel, hvis virkning andre steder er veletableret. Der kan faktisk være ringe incitament til at gennemføre et forsøg med et veletableret lægemiddel i en sjælden tilstand eller endog i en relativt almindelig tilstand hos en undergruppe af personer – tænk på de mange lægemidler, der er godkendt til brug hos voksne, men ikke hos børn.
I de sidste 20 år er der blevet gjort en indsats for at tilskynde virksomhederne til at udvikle lægemidler til sjældne sygdomme. Orphan Drug Act i USA (1983) blev efterfulgt af lignende lovgivning i Japan (1985), Australien (1997) og Det Europæiske Fællesskab (2000) . Opmuntringen tager tre former: skattefradrag og forskningsstøtte, forenkling af procedurerne for markedsføringstilladelse og udvidet eksklusivitet på markedet . I Europa er kun den sidste mulighed til rådighed.
I dette nummer af Journal viser Joppi et al. hvor langsom udviklingen af lægemidler til sjældne sygdomme i Europa var i de fire år efter indførelsen af lovgivning, der gjorde det muligt at udpege et lægemiddel som et sjældent lægemiddel på grundlag af sygdommens sjældenhed, en plausibel virkningsmekanisme og sandsynligheden for fordele . Af 255 ansøgninger til EMEA blev kun 18 godkendt med henblik på markedsføring, og i mange tilfælde var de understøttende undersøgelser dårligt udformet. Dette står i kontrast til erfaringerne fra USA, hvor næsten 1100 lægemidler og biologiske produkter mellem 1983 og 2002 blev udpeget som lægemidler til sjældne sygdomme, og 231 blev godkendt. Denne forskel kan skyldes manglende incitamenter i Europa i forhold til USA, men uden en direkte sammenligning af de to sæt sager kan vi ikke vide, om der var andre årsager; en sådan sammenligning ville være berettiget.
Et andet sted er det imidlertid blevet antydet ved en ren omkostningseffektiv analyse, at udviklingen af lægemidler til sjældne sygdomme ikke er berettiget for de fleste sjældne sygdomme, da sådanne lægemidler efter det hovedkriterium, der i øjeblikket anvendes af National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), ikke ville blive godkendt til brug, i det mindste ikke i Det Forenede Kongerige, medmindre deres omkostninger var under 30 000 £ pr. kvalitetsjusteret leveår (QALY) . Spændingen mellem lighed og overkommelighed er uudholdelig og trækker i begge retninger – personer med sjældne sygdomme fortjener at blive behandlet, men personer med almindelige sygdomme bør ikke forventes at subsidiere dem.
Alt dette tyder på en ny metode til at definere en sjælden sygdom, nedefra og op. Hvis et lægemiddel til sjældne sygdomme er et lægemiddel, der anvendes til behandling af en sjælden sygdom, kunne en sjælden sygdom defineres som en sygdom, der ikke er omkostningseffektiv at behandle, eller som koster mere end 30 000 £ pr. QALY. Det tyder også på, at vi i Europa har brug for flere incitamenter til at udvikle lægemidler til sjældne sygdomme og til at udvikle dem omkostningseffektivt, så det ikke går ud over vores evne til at håndtere andre sygdomme.