Sir,
Traumapatienter med skader på flere systemer og en høj injury severity score (ISS) har en øget risiko for tromboemboliske hændelser. Sikker og effektiv tromboprofylakse er yderst ønskelig for at forebygge dyb venetrombose (DVT). Ufraktioneret heparin, lavmolekylær heparin (LMWH), sekventielle kompressionsanordninger (SCD’er) og vena cava-filtre anvendes som profylakse hos traumepatienter. Vi stødte på et tilfælde, hvor okkult DVT allerede var til stede, og SCD blev anvendt som en del af protokollen. Rutinemæssig brug af kompressionsultralyd (USG) til vurdering af trombus i nedre ekstremiteter er berettiget for at forebygge sådanne hændelser som hos vores patient.
En 40-årig mand med moderat hovedskade, centralstrømsyndrom og faciomaxillær skade blev behandlet konservativt på afdelingen i to uger. Han blev indlagt på traumeintensivafdelingen (ICU) på grund af tachypnø og faldende saturation. Han havde en SOFA-score (sequential organ failure assessment) på 11, en pulsfrekvens på 130 pr. minut, et invasivt blodtryk på 80/60 mm Hg og en SpO2 på 82 %. Han fik ikke LMWH til DVT-profylakse og fik kun tromboprofylakse ved hjælp af mekanisk kompressionsanordning i betragtning af hovedskaden. Ved indlæggelsen på intensivafdelingen, da der ikke var tegn på DVT ved den kliniske undersøgelse som led i protokollen, anvendte sygeplejersken SCD på begge lemmer. Der blev foretaget rutinemæssig USG-farvedopplerundersøgelse af underbenene, som afslørede en venstre delvis trombe i venstre fælles femoralvene, der strækker sig ind i profunda femoris- og poplitea-venen; højre komplet trombe, der strækker sig til højre fælles femoralvene, overfladisk femoral- og poplitea-venen. Der blev foretaget computertomografi (CT) af lungeangiografi, som viste, at højre pulmonalarterie havde en fyldningsdefekt ved krydset mellem den ascenderende og den descenderende stamme, og at venstre descenderende stamme viste en stor fyldningsdefekt, der strakte sig ind i segmentale grene.
Ultrasound af venstre underben viser delvis trombe i venstre fælles femoralvene
SCD’er er sikre alternativer til LMWH, når antikoagulation med LMWH er kontraindiceret, som hos patienter med hovedskade. SCD’er tolereres godt som en metode til DVT-profylakse, uden blødningskomplikationer. SCD’er er rettet mod stase og den fibrinolytiske vej, som forværrer de komplikationer, der er forbundet med DVT hos traumepatienter.
Rutinemæssig brug af kompressions-USG til vurdering af trombus i underekstremiteterne er let at retfærdiggøre efter forekomsten af sådanne uheld som hos vores patient. På trods af selv profylaktiske metoder med lavdosisheparin (LDH) eller SCD forbliver incidensen af DVT op til 21 % som påvist af Burns et al. med to ugentlige ultralydsscanninger. Bedside USG har opnået den moderne rolle som et diagnostisk værktøj til vurdering af DVT. Alle patienter bør screenes for tilstedeværelse af DVT i underekstremiteterne, inden der anbringes graduerede SCD’er på benene, da der er risiko for embolisering af DVT fra de ben, hvorpå der er anbragt SCD’er.
Flere undersøgelser har vist, at 10-100 % af de DVT’er, der diagnosticeres ved USG, ikke blev fundet ved klinisk undersøgelse eller var asymptomatiske. Der er en kommende rolle for USG som en diagnostisk modalitet for DVT. American College of Chest Physicians (ACCP) Evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis (2012) anbefaler kombineret brug af klinisk sandsynlighedsvurdering før test, D-dimer og USG som hjælp til diagnosticering af DVT. Men ACCP’s retningslinjer (2012) anbefaler ikke periodisk overvågning med venekompressions-USG til patienter med større traumer (grad 2C, hvilket ikke er et stærkt bevisniveau). ACCP-retningslinjerne (2008) anbefaler imidlertid USG-screening hos patienter, der er i høj risiko for venøs tromboemboli (f.eks. ved rygmarvsskade, fraktur i nedre ekstremiteter eller bækken eller større hovedskade), og som har modtaget suboptimal tromboforebyggelse eller ingen tromboforebyggelse (grad 1C), som det var vores tilfælde. Desuden har den seneste undersøgelse af Azaretal også anbefalet Duplex USG DVT-screening af alle kritisk syge traumepatienter.
Vi anbefaler rutinemæssig screening af patienter med kompressionsultralyd for at identificere signifikant okkult DVT (uerkendt trombe, der kan give lungeemboli) før anbringelse af SCD’er, da klinisk undersøgelse ikke er pålidelig. Søgningen efter mere effektive metoder til tromboprofylakse hos patienter, hos hvem farmakologisk tromboprofylakse er kontraindiceret, bør fortsætte, da de nuværende metoder har begrænset effekt mod DVT.