I 2050 anslås det, at 50 % af den amerikanske befolkning vil bestå af minoriteter, og desværre er det blevet konstateret, at den nuværende model for sundhedsvæsenet har vedvarende raciale og etniske forskelle.1 Forskellige befolkningsgrupper kræver personlige tilgange for at opfylde deres sundhedsbehov. Det er blevet påvist, at minoriteter har mindre adgang til forebyggende pleje og behandling af kroniske lidelser, hvilket resulterer i flere besøg på skadestuen, dårligere helbredsresultater og større sandsynlighed for at udvikle hjerte-kar-sygdomme, diabetes, kræft og psykiske sygdomme.2-5
Denne ulighed har været fremtrædende inden for plastisk og rekonstruktiv kirurgi. For eksempel forklarer Sharma et al., at der er betydelige raceforskelle inden for brystrekonstruktionskirurgi. Specifikt er det mindre sandsynligt, at afroamerikanske, latinamerikanske og asiatiske kvinder fortsætter med brystrekonstruktiv kirurgi efter mastektomi sammenlignet med hvide kvinder. En undersøgelse ved hjælp af Surveillance, Epidemiology and End Results-databasen viste, at flere afroamerikanske kvinder sammenlignet med hvide kvinder valgte ikke at få en øjeblikkelig brystrekonstruktion efter mastektomi, idet mange angav, at de ikke havde råd til operationen. Denne uoverensstemmelse er blevet understøttet af fremtidige undersøgelser efter Medicaid-udvidelse og -dækning.1
Sundheden bestemmes af mange faktorer uden for det traditionelle sundhedsvæsen. Disse sociale sundhedsdeterminanter (SDH) omfatter boligkvalitet, adgang til sund mad og uddannelse.6 Det er blevet foreslået, at racemæssige og etniske minoriteter har ugunstige SDH, der bidrager til deres manglende adgang til sundhedspleje.6 Forskelle i sundhedsbehandling og resultater blandt minoriteter fortsætter selv efter justering for socioøkonomiske faktorer.3 Vi stiller den hypotese, at manglende repræsentation af kvinder og minoriteter inden for plastikkirurgi bidrager til forsinket sundhedspleje og kvalitet af resultater i disse befolkningsgrupper. For at kunne imødekomme disse behov for sundhedspleje længere nede i pipelinen er det afgørende, at vi begynder at gøre en indsats for at tiltrække og fastholde dygtige kvindelige kirurger og minoriteter længere oppe i pipelinkæden. Selv om kvinder udgør halvdelen af alle kandidater fra medicinstudier, er kun 14 % af plastikkirurgerne og 32 % af de plastikkirurgiske kandidater kvinder.7
Den ledende forfatter (O.A.A.A.) skrev i 2010 et svar til Dr. Butler, Britt og Longaker vedrørende manglen på etnisk mangfoldighed inden for plastikkirurgi. På det tidspunkt repræsenterede O.A.A. som en sort kvinde i plastisk og rekonstruktiv kirurgi blot 3,7 % af de plastikkirurgiske og rekonstruktive kandidater og fellows.8 Det er forbløffende, at vi næsten et årti senere stadig står over for næsten identiske statistikker. Det er bydende nødvendigt at prioritere mangfoldighed inden for plastikkirurgi, så vi inden det næste årti kan gøre betydelige fremskridt med hensyn til at mindske denne enorme ulighed i repræsentation. Forfatterne går ikke ind for mangfoldighed for mangfoldighedens egen skyld på bekostning af fortjeneste eller kvalifikationer, men snarere for, at organisationer og specialer iværksætter en indsats for at tiltrække, fastholde og fremme højt motiverede og kvalificerede kvinder og minoriteter.
Ansvar for kvinder og minoriteter inden for plastikkirurgi er et skridt i retning af at anerkende og imødekomme forskellige kulturelle forskelle. Kultur defineres som en kumulativ deponering af viden, der er erhvervet af en gruppe mennesker i løbet af generationer.4 Kulturel kompetence er evnen til at samarbejde effektivt med personer fra forskellige kulturer, og en sådan kompetence kan bidrage til at forbedre oplevelsen af og resultaterne i sundhedsvæsenet.3,4
Undersøgelser har identificeret begrænsede nationale bestræbelser på at indarbejde kulturel kompetence i sundhedsvæsenet.9 I en national undersøgelse af organisatoriske bestræbelser på at reducere forskellene mellem læger på grund af race og etnisk oprindelse havde 53 % af de adspurgte organisationer 0-1 aktiviteter til at reducere forskellene ud af over 20 mulige tiltag til at reducere forskellene. Nogle eksempler på disse aktiviteter til reduktion af forskelligheder omfatter levering af undervisningsmateriale på et andet sprog, levering af online ressourcer til uddannelse af læger i kulturel kompetence og uddeling af priser på nationale møder for at anerkende indsatsen for at reducere racemæssige forskelligheder. Det blev konstateret, at medlemsstørrelsen i den nationale lægeorganisation, der blev undersøgt, og tilstedeværelsen af et udvalg for sundhedsforskelle var positivt forbundet med organisationer med mindst én aktivitet til reduktion af forskelligheder. Primærplejeorganisationer var mere tilbøjelige til at deltage i aktiviteter til reduktion af forskelligheder og kan tjene som rollemodeller for andre lægeorganisationer til at tage initiativ.9
Der findes forskellige muligheder for at forbedre kulturel kompetence. En af disse foranstaltninger er via uddannelse af kandidater og studerende, før de overgår til at blive overlæge. Accreditation Council for Graduate Medical Education har identificeret vigtigheden af at behandle kulturel mangfoldighed som en del af sin faglige kompetence, og Alliance of Continuing Medical Education har også afsat foredrag på sin nationale årlige konference til kulturel kompetence.10 Sådanne foranstaltninger vil bidrage til at øge bevidstheden hos praktikanterne og bygge bro over kompetencegabet, når de overgår fra uddannelse til praksis. Indarbejdelse af uddannelse i mangfoldighed og øvelser i kulturel kompetence på nationale plastikkirurgiske møder som f.eks: The Meeting og AAPS med CME-akkreditering er en mulig måde at inkorporere denne uddannelse på. Yderligere bestræbelser på statsligt og nationalt plan er også afgørende for at fremme kulturel kompetence, og nogle af disse bestræbelser er også på vej.6,10 For eksempel har Health and Human Services Office of Minority Health udviklet “Think Cultural Health”, et ressourcecenter, der giver brugerne mulighed for at optjene efteruddannelsespoint i kulturel kompetence gennem online case-scenariebaseret træning.6 Desuden har fem stater indført en lovgivning, der kræver eller kraftigt anbefaler uddannelse i kulturel kompetence for læger.10 Disse gennemførelsesbestræbelser vil bidrage til at øge bevidstheden om at forbedre kulturel kompetence og mangfoldighed i sundhedsvæsenet.
På brancheniveau er manglen på mangfoldighed i ledelsen i sundhedsvæsenet dramatisk, idet 98 % af den øverste ledelse i sundhedsorganisationer er hvide.4 Denne ulighed i repræsentation er tilsvarende forstærket, når man ser på minoriteters repræsentation i ledelsesroller inden for plastikkirurgi. Kun 7 % af afdelingscheferne og formændene inden for plastikkirurgi er kvinder. En bedre repræsentation af kvinder og etniske minoriteter på områder, der er domineret af hvide mænd, som f.eks. plastikkirurgi, har potentiale til at forbedre adgangen til sundhedspleje for minoritetsbefolkninger. Faktisk er kvindelig ledelse endog blevet forbundet med øget effektivitet.11
Selv når personer fra racemæssigt eller etnisk underrepræsenterede befolkningsgrupper opnår ledende stillinger på højt niveau, tjener de fleste lavere lønninger og er overrepræsenteret i lederstillinger, der betjener ubemidlede befolkningsgrupper.12 Det er afgørende at tage fat på disse huller og uligheder i sundhedsvæsenet. Der træffes nogle foranstaltninger for at opnå kulturkompetence ved at målrette ledere på højt niveau til at identificere kulturkompetence som en høj prioritet.4,12 Andre foreslår at målrette kulturkompetence i sundhedsvæsenet ved roden, nemlig ved lægeuddannelsen. Nogle af de problematiske temaer, der er identificeret, omfatter manglende eksponering og utilstrækkelige uddannelses- og undervisningsplaner vedrørende mangfoldighed; desværre opfattes kulturel kompetence ofte som en lav prioritet i et overbelastet akademisk pensum.13
I sundhedssektoren er der gjort en indsats for at opnå kulturel kompetence med det formål at yde kulturelt kongruent pleje.4 En gennemgang af kulturelt kompetente systemer i sundhedssektoren identificerede 5 interventioner til at forbedre kulturel kompetence: (1) gearprogrammer for at rekruttere og fastholde forskellige medarbejdere, (2) uddannelse i kulturel kompetence for sundhedspersoner, (3) brug af tolketjenester for at sikre, at personer med forskellig baggrund kan kommunikere effektivt, (4) kulturelt passende sundhedsuddannelsesmateriale for at informere personalet om forskellige kulturelle baggrunde og (5) tilvejebringelse af kulturelt specifikke sundhedsplejeindstillinger.14 Gennem øget bevidsthed og ved at indarbejde disse interventioner kan kulturkompetence forbedres inden for plastikkirurgi fra sengekanten til operationsstuen.
Der er desværre mangel på litteratur, der forbinder kulturkompetent uddannelse med patient-, faglige og organisatoriske resultater. Horvat et al. skabte en 4-dimensionel konceptuel ramme til at vurdere interventionens effektivitet: uddannelsesindhold, pædagogisk tilgang, interventionens struktur og deltagerkarakteristika. Det er vigtigt, at fremtidige undersøgelser følger metodologisk stringens og reproducerbarhed for bedst muligt at dokumentere fremskridt.15
En undersøgelse af 119 hospitaler i Californien viste, at nonprofit-hospitaler betjener mere forskelligartede patientpopulationer, befinder sig på mere velhavende og konkurrencedygtige markeder og udviser højere kulturel kompetence. Det hævdes, at der vil være et markedsincitament til at implementere kulturelt kompetente programmer, så længe kulturel kompetence er forbundet med bedre patientoplevelser.16 Politikere og institutioner kan udnytte dette og indarbejde kulturel kompetencepraksis i målepunkter for incitamentsbetalinger. Desuden vil en forbedring af den offentlige rapportering om patientpleje og hospitalskvalitet skabe konkurrence på sundhedsområdet og få organisationer til at stræbe efter kulturel kompetence.16
Det er nødvendigt at stræbe efter etnisk mangfoldighed og kulturel kompetence inden for plastikkirurgi for at kunne yde passende pleje til en patientpopulation i udvikling og mangfoldighed. Det er bydende nødvendigt, at plastikkirurgiske afdelinger indfører evidensbaseret praksis til fremme af kulturel kompetence, herunder fremme af rekruttering af forskellige sundhedspersoner, brug af tolketjenester, uddannelse i kulturel kompetence for medlemmer af sundhedsteamet og distribution af information om kulturel kompetence til hospitalets personale. I takt med at befolkningens demografi ændrer sig, skal plastikkirurgiske afdelinger også udvikle sig for at imødekomme behovene hos en bred vifte af moderne patienter.