Diskussion
Skabies er en smitsom infektion af huden forårsaget af en mide, Sarcoptes scabiei var. hominis, som lever i stratum corneum hos den menneskelige vært. Skabies har et bredt spektrum af kliniske manifestationer og er i lighed med syfilis blevet beskrevet som en “stor imitator” . Skabiesinfektion er typisk karakteriseret ved et intenst prurituslignende udbrud med huller, papler eller vesikler. Fnat kan imidlertid efterligne andre hudtilstande som f.eks. psoriasis, atopisk dermatitis, bledermatitis, allergisk kontaktdermatitis og irritativ kontaktdermatitis . Diagnosen kan bekræftes ved at genfinde mider, midefækalier eller æg fra en hudskrabning. Dermatoskopi kan være en hjælp til at påvise huller ved undersøgelse. Ved biopsi kan man undertiden, men ikke altid, påvise mider, æg eller scybala i stratum corneum. Men selv hvis der ikke findes fnat i biopsien, viser dermis typisk træk af en overfølsomhedsreaktion med et perivaskulært lymfoid infiltrat med eosinofile. I de tilfælde, hvor der er stor klinisk mistanke om fnat sammen med dermale fund af en overfølsomhedsreaktion, iværksættes ofte empirisk behandling. I vores patients tilfælde, hvis der ikke var fundet fnat i biopsien, ville tilstedeværelsen af kun granulomatøs dermatitis have ført til en anden differentialdiagnose.
Skabiesinfektioner er blevet bemærket at være associeret med og muligvis udløse andre tilstande såsom urticaria, lichen ruber, psoriasis, dermatitis herpetiformis, Darier’s sygdom, Hailey-Hailey sygdom, Grover sygdom og bullous pemphigoid . Der er nogle få tilfælde, hvor GA, en almindelig benign granulomatøs sygdom af ukendt ætiologi, er blevet fremkaldt af fnatinfektion. I tidligere rapporterede tilfælde blev scabiesinfektion efterfulgt af generaliseret GA eller lokaliseret GA . Et tilfælde beskrev en patient med en 10-årig historie med recidiverende generaliseret GA, der blev resistent over for lokal behandling efter infektion med fnat . I tidligere rapporter er der en hypotese om, at scabies kan udløse andre sygdomme på grund af et Koebner-fænomen . GA kan forekomme efter sygdomme som mykobakterielle og svampeinfektioner, herpes simplex-infektion, herpes zoster, erythema multiforme minor, insektbid, vacciner og lymfom, og det forekommer undertiden på samme sted som den oprindelige sygdomsproces .
Studeringer tyder på, at antigener fra fnatmiden inducerer et cellulært og humoral respons i værten . I en undersøgelse blev sygdommens kliniske sværhedsgrad afspejlet i forskelle i typen og omfanget af humorale og cellulære responser, og der opstod et ikke-beskyttende T-helper 2-respons hos patienter, der udviklede skorpedannende fnat . Immunologiske ændringer som følge af fnatinfektion, f.eks. forhøjet immunoglobulin E, kan virke som en udløsende faktor for immundysregulering . Denne immunforstyrrelse kan føre til en række forskellige reaktioner, herunder en ikke-nekrotiserende granulomatøs dermatitis som i dette tilfælde. På trods af flere tidligere rapporter om GA i forbindelse med fnat, var vores tilfælde ikke GA, hvilket fremgår af histologien, herunder fraværet af dermal mucin.
Vi opstiller den hypotese, at fnatangreb kan forårsage en granulomatøs reaktion, som enten er sjælden eller overset og potentielt kan føre til en fejldiagnose, hvis den ikke tages i betragtning. Derfor er det vigtigt at overveje scabies i differentialdiagnosen af en granulomatøs dermatitis, som ikke kan forklares på anden vis.