PMC

Det er et syndrom hos mænd, der er karakteriseret ved kroniske perineale og penissmerter med varierende grader af urin- og seksuelle dysfunktioner, som klinikere generelt genkender uden problemer og ofte betegner det som kronisk prostatitis.1 Da årsagen til de mest udbredte, ikke-bakterielle former for tilstanden fortsat er ukendt, og der derfor ikke findes nogen endelig diagnostisk test, har diagnosen været baseret på en kombination af kliniske træk, udelukkelse af andre diagnoser (f.eks. blæreudløbsobstruktion) og resultaterne af undersøgelser, især fireglasprøven (Stamey).2 Der findes imidlertid ingen generelt accepteret klinisk definition, der samler de symptomatiske træk og undersøgelsesresultater, så det er vanskeligt at foretage pålidelige sammenligninger mellem de mange beskrivende og terapeutiske undersøgelser i 30 års medicinsk litteratur – eller at drage mange konklusioner.

Det er ikke desto mindre en tilstand, der sandsynligvis er meget udbredt. Urologer og læger i primærsektoren diagnosticerer regelmæssigt kronisk prostatitis hos voksne mænd i alle aldre.3 Der findes ikke nøjagtige data om forekomst og prævalens, men statistikker for USA viser, at der i 1985 var flere lægebesøg for prostatitis end for benign prostatahyperplasi eller prostatakræft. Fordelingen af smerter, deres sværhedsgrad og tilknyttede symptomer, f.eks. dysfunktion ved vandladning, er meget varierende; sygdommens indvirkning hos patienter med de alvorligste symptomer kan svare til virkningerne af alvorlige kroniske tilstande som f.eks. iskæmisk hjertesygdom.4 Selv om patienterne kan have symptomer i årevis, er der kun få komplikationer, selv om der i en undergruppe kan være en forbindelse mellem inflammation i kønsorganerne og subfertilitet.5

The National Institutes of Health har taget initiativ til at udvikle en storstilet strategisk tilgang til forskning i prostatitis. Efter en workshop i 1995 blev der foreslået nye diagnostiske kriterier og en revideret klassifikation (se boks). Selv om den ikke adskiller sig væsentligt fra den eksisterende klassifikation2 , har den nye klassifikation den fordel, at den ud over fire-glas-testen også omfatter andre beviser for inflammation i kønsorganerne, og den nye nomenklatur (kronisk bækkensmertesyndrom) er mere beskrivende og understreger korrekt smertens centrale placering.6

Ætiologien for inflammatorisk kronisk bækkensmertesyndrom har vist sig at være flygtig, og de bedste undersøgelser har ikke identificeret en infektiøs årsag. Især er det på trods af nylige små serier, der tyder på en rolle for genital Chlamydia trachomatis, ikke blevet påvist, at chlamydia med sikkerhed kan forårsage kronisk prostatainfektion.1 Andre foreslåede mekanismer omfatter blærehalsdysfunktion med refluks af urin ind i prostata parenkym, spændingsmyalgi i bækkenbunden og autoimmunitet. Nyere arbejde viser, at selv når prostatainflammation ikke kan påvises ved fire-glas-testen (ikke-inflammatorisk kronisk bækkensmertesyndrom), kan der påvises markører for inflammatorisk aktivering7 , hvilket viser, at inflammation kan være et træk ved begge former for kronisk bækkensmertesyndrom. Årsagen til den inflammatoriske proces er imidlertid fortsat ukendt, og dens betydning er uklar. Der synes ikke at være nogen korrelation mellem prostatainflammation og tilstedeværelsen eller sværhedsgraden af symptomer, og inflammation er ofte et tilfældigt histologisk fund i prostata. 1 8

Den fireglasprøve har flere vanskeligheder som diagnostisk metode. Centralt for testen er mikroskopi og dyrkning af udtrykt prostata-sekret, der opnås ved prostata-massage. Tilstedeværelsen af leukocytter i sekretet (>10 pr. højstyrkefelt (×400 forstørrelse)) anses normalt for at være tegn på prostatiske betændelse. Men mange patienter får ikke sekret, og alternativet med måling af ændringer i antallet af leukocytter og bakteriekolonier i urinen før og efter prostata-massage er ikke standardiseret.

I mangel af en godkendt definition af kronisk prostatitis er fireglas-testen ikke blevet evalueret i forhold til en guldstandard, så dens sensitivitet og specificitet (og dermed prædiktive værdier) er ukendt. Testen har ikke vist sig at være af værdi i forbindelse med håndtering af kronisk bækkensmertesyndrom, så udførelse af den hos mænd med bækkensmerter kan ikke betragtes som en standard i den kliniske håndtering. Undersøgelser viser, at urologer sjældent udfører undersøgelsen, og nogle forfattere har konkluderet, at testen bør begrænses til forskningsundersøgelser.9

Hvilke råd kan man uddrage af den eksisterende litteratur om behandling? For de få patienter med kronisk bakteriel prostatitis bør antibiotikavalget styres af følsomheden af den organisme, der er dyrket fra urin eller prostata-sekret, og et middel med god prostata-penetration; normalt vil et quinolon, såsom ciprofloxacin, være det foretrukne middel. En måneds indledende behandling foreslås af eksisterende undersøgelser, men op til en tredjedel af patienterne kan få tilbagefald og har brug for mere langvarige forløb eller suppressiv antibiotikabehandling.10

Behandlingen af det ikke-infektiøse syndrom er mere problematisk. Selv om tilstanden er så almindelig, findes der ingen offentliggjorte store randomiserede behandlingsforsøg i stor skala. De forsøg, der er blevet offentliggjort, er vanskelige at sammenligne på grund af forskelle i undersøgelsespopulationer, behandlingsregimer og varighed af opfølgningen. Små kontrollerede forsøg og observationsundersøgelser har antydet, at der er plads til udvalgte antibiotika (som kan virke via ikke-antimikrobielle mekanismer såsom antiinflammatoriske virkninger), herunder doxycyklin, erythromycin og ofloxacin; α-blokkere såsom terazosin; transurethral mikrobølge-termoterapi; og allopurinol.11,12 Der er imidlertid ikke blevet identificeret nogen meget effektiv behandling, og der er et presserende behov for veltilrettelagte randomiserede forsøg. Disse bør også evaluere nye tilgange til smertebehandling, herunder adfærdsinterventioner og anvendelse af tricykliske antidepressiva i lav dosis.

The National Institutes of Health’s interesse og finansiering på dette område med relativ klinisk uvidenhed er velkommen. Det multicentriske samarbejde i USA vil fremme en standardiseret klinisk definition, definere epidemiologien, validere symptomscoringsindeks til klinisk overvågning, vejlede forskning i ætiologien og gennemføre forsøg af høj kvalitet. Patienter med denne frustrerende og oversete tilstand bør kunne se fordelene i de kommende år.