PMC

Review

MDCT-angiografibilleddannelsesteknik ved akut aortisk syndrom

MDCT-billeddannelsesprotokollen afhænger af de tekniske egenskaber ved den tilgængelige tomografi, såsom antallet af detektorer (16, 64, 128, 128, 256, 320), rotationsrørets hastighed og bordfodring. Typisk bør den aksiale rekonstruktionstykkelse være mellem 1 mm og 3 mm, idet der anvendes 16 x 1,25 mm på 16-rækker-scannere, 64 x 0,5 mm på 64-rækker-scannere og 128 x 0,6 mm på de nye 128-rækker-scannere. Sagittale, koronale og multiplanare rekonstruktioner (MPR’er) bør genereres på tredimensionale (3D) arbejdsstationer . Protokollen bør optimeres for at reducere undersøgelsestiden, forbedre den rumlige opløsning og anvende den ideelle samlede kontraststofmængde og eksponeringsdosis.

Non-kontrastbilleder giver vigtige oplysninger om tilstedeværelsen af forkalkning og intramurale hæmatomer, aortaens størrelse, den generelle status af lungeparenkymet, mediastinum og hjertestørrelse, tilstedeværelsen af pleuraeffusion, abdominale organer, tarm, intra- og retroperitonealrum og væskeansamlinger i fasciae .

Kontrastmiddeladministrationsprotokollen er baseret på patientens vægt og potentielle abnormiteter i nyrefunktionen. Efter et variabelt tidsrum på 10 til 30 sekunder efter kontrastmiddelinjektion øges den intravaskulære kontrastforstærkning, og lumenopacificering forekommer lineært korreleret med fortyndingseffekten; dette påvirkes af flere parametre, såsom kontrastmiddelkoncentration, infusionshastighed og -tryk, hjertemængde, scanningsparametre og tilstedeværelsen af saltvandsskylning efter injektion af kontrastmiddel, når der anvendes dobbeltinjektorer. Bolustiming er afgørende ved MDCT-angiografi; derfor kan der, især hos kritiske patienter, anvendes automatisk detektion af bolus, f.eks. bolussporing. Protokollen for kontrastmiddeltilførsel afhænger af de tilgængelige egenskaber ved computertomografien. Generelt kan ikke-ionisk iodineret kontrastmiddel i en høj koncentration (≥350 mg/ml) i en dosis på maks. 0,1-0,2 ml/kg kropsvægt med moderat-høj flowhastighed (4-4,5 ml/s) med en bolus (30-50 ml) saltvandsopløsning med samme flowhastighed efter kontrastinjektion ved hjælp af en dobbeltpumpeinjektor betragtes som den enkleste og mest effektive protokol, især i akutte tilfælde. Kontrastmiddeldoseringen bør beregnes i forhold til scanningsvarigheden for at undgå, at scanningstiden overstiger infusionstidsleveringen .

ECG-gated MDCT af den thorakale aorta reducerer bevægelsesartefakterne betydeligt i forhold til ikke-ECG-gated undersøgelser . ECG-gating af aorta og kranspulsårer kan udføres enten prospektivt eller retrospektivt . Ved prospektiv EKG-gating opnås billedet normalt i slutningen af diastolen. Denne metode er imidlertid særlig modtagelig for artefakter som følge af hurtige ændringer i hjertefrekvensen. Den retrospektive EKG-gating-metode viser data kontinuerligt i hele hjertecyklusen. Billederne kan også ses på et hvilket som helst punkt i R-R-intervallet, hvilket gør det muligt at vælge den fase med færrest bevægelsesartefakter til rekonstruktion . Den retrospektive metode medfører imidlertid en højere strålingseksponering end prospektiv EKG-gating på grund af kontinuerlig kontra intermitterende røntgeneksponering.

Aortadissektion

Aortadissektion er karakteriseret ved adskillelse af aorta intima fra medierne, forårsaget af blodets forskydningskræfter under højt tryk, med varierende længde- og omkredsudvidelse, hvilket resulterer i dannelsen af en aorta med dobbeltkanal . Højt blodtryk med samtidige degenerative forandringer i aortamedierne er den mest almindelige udløsende faktor for aortadissektion. Marfans syndrom, Turners syndrom, andre bindevævssygdomme, medfødte aortaklapsdefekter, aortacoarktation, aortaaneurisme, aortabetændelse og graviditet er blandt de mest almindelige årsager til adskillelse af aorta intima og media. Da den højre laterale væg i den ascenderende aorta og det proximale segment af den descenderende thorakale aorta har den største hydrauliske belastning, opstår intimalrevner, der fører til aortadissektioner, ofte på disse steder i aorta.

Den kliniske præsentation af aortadissektion kan være meget misvisende, og fund ved fysisk undersøgelse kan være uspecifikke. Patienterne kan præsentere sig med en klassisk anamnese med akut indsættende centrale brystsmerter, der stråler til ryggen. Synkope kan skyldes akutte dissektioner og forekommer i 9 % af tilfældene; synkope kan skyldes hypotension som følge af hjertetamponade, aortaruptur, hindring af cerebrale kar eller aktivering af cerebrale baroreceptorer.

Den intimale rift får blod til at trænge ind i media fra karlumen. Det blodfyldte rum i det mediale lag skaber et falsk lumen. Dette resulterer i to lumina: et ægte og et falsk lumen, hvor det falske lumen har et tryk, der er større end eller lig med trykket i det ægte lumen . På grund af trykforskellene kan det falske lumen komprimere eller obstruere det sande lumen. Dissektionen kan således bevæge sig i enten antegrad eller retrograd retning. Dissektionerne kan forblive patenterede som et falsk lumen, trombose, genforenes med det sande lumen gennem fenestreringer eller briste (Figur (Figur1)1) i potentielle rum som f.eks. perikardie-, pleural- eller peritonealhulen .

Klassifikationen af aortadissektion er baseret på placeringen og udvidelsen af dissektionen, og DeBakey- og Stanford-klassifikationssystemerne er de mest almindeligt anvendte . Generelt foretrækkes Stanford-klassifikationen på grund af dens evne til at foreslå øjeblikkelig klinisk behandling: kirurgisk (type A) versus medicinsk (type B) . Stanford type A-dissektion omfatter den ascenderende aorta og kan strække sig ind i den descenderende aorta (Figur (Figur2).2). Stanford type B-dissektion omfatter den nedadgående aorta ud over udspringet af den venstre subclavia arterie .

Et udvidet mediastinum er det mest almindelige billeddannende fund på radiografien. I en undersøgelse offentliggjort i JAMA blev der konstateret et udvidet mediastinum i 61,1 % af tilfældene af aortadissektion, forskydning af forkalkning af aorta blev rapporteret i 14,1 % af tilfældene, og der blev konstateret en unormal kardiologisk kontur i 25,8 % af tilfældene. TEE har en rapporteret sensitivitet på 59 %-83 % og en specificitet på 63 %-93 % til diagnosticering af aortadissektion. Sensitiviteten af transthorakal ekkokardiografi er mellem 78 % og 100 % for diagnosticering af en type A-dissektion, men den er kun 31 %-55 % for dissektioner, der involverer den nedadgående aorta .

I praksis bør ECG-gated MDCT foretrækkes, da det giver mulighed for en mere præcis afgrænsning af intimalflappens proximale udstrækning i forhold til aortaklappen og koronararterierne og, hvad der er vigtigere, bidrager til at undgå overdiagnosticering af aortadissektioner forårsaget af fejlfortolkning af et bevægelsesartefakt som en intimalflap. Kontrastfrie MDCT-billeder er med til at bestemme omfanget af indadgående forskydning af intimal forkalkning. De to mest nyttige indikatorer for det falske lumen er næbtegnet og spindelvævstegnet . Forskellene mellem MDCT-billeder af ægte og falsk lumen er opsummeret i tabel 1.

Kontrast-forstærket magnetisk resonansangiografi er mere tilgængelig til udredning af aortadissektion hos medicinsk stabile patienter eller hos patienter med kroniske dissektioner. Den har flere fordele i forhold til MDCT-angiografi, herunder mangel på ikke-ioniserende stråling, multiplanar evaluering og større kardækning ved høj opløsning. Tredimensionel magnetisk resonansangiografi kan afsløre en fuldstændig og dynamisk visning af aortadissektion og vise de sande og falske lumina .

Nyligt anvendes tredobbelt rule-out MDCT-protokol til at vurdere aorta, koronararterier og lungearterier under en enkelt scanning med brug af flere optimalt timede boluser af kontraststof og EKG-gating hos patienter, der er i lav risiko for et akut koronarsyndrom. Hovedmålet er at minimere kontrastmiddeldosis og strålingseksponering og samtidig opnå optimal billedkvalitet, hvilket giver en billedkvalitet af kranspulsårerne svarende til den, der opnås ved dedikeret koronar MDCT-angiografi, en billedkvalitet af lungearterierne svarende til den, der opnås ved dedikeret pulmonal MDCT-arteriografi, og billeder af høj kvalitet af den thorakale aorta uden pulsationsartefakt. Desuden kan tilstedeværelsen af akut koronarsyndrom og aortadissektion vurderes ved hjælp af en tredobbelt udelukkelsesteknik . Denne teknik kan evaluere og udelukke lungeemboli, aortisk koronarsyndrom og AAS gennem den samme billedundersøgelse.

Intramuralt hæmatom

Intramuralt hæmatom (IMH) er en variant af dissektion og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af blødning ind i aortamediet fra vasa vasorum. Revner, der ses ved klassisk aortadissektion, er fraværende. IMH’er menes at udgøre 10-30 % af alle AAS . IMH kan opstå spontant som følge af et penetrerende ulcus eller efter et thorakalt traume. Det kan være en forløber for aortadissektion, og mange forskere har foreslået, at IMH er synonymt med en trombosetype eller en ikke-kommunikerende aortadissektion . Mellem 50 % og 85 % af IMH forekommer i den nedadgående aorta og er typisk forbundet med hypertension. IMH er årsag til 5-20 % af de akutte aortadissektioner. De kliniske fund af IMH ligner dem af andre akutte aorta syndromer, og patienterne præsenterer sig overvejende med akutte brystsmerter .

Den hyperdense halvmåneformede eller ringformede fortykkelse af aortavæggen påvises ofte på de ikke-kontrastfyldte MDCT-billeder, og prækontrastbilleder er afgørende i denne protokol (Figur (Figur3).3). Fraværet af en tydelig kommunikation mellem det sande og det falske lumen forklarer fraværet af flow og manglen på forstærkning ved kontrasttilførsel på MDCT eller MRI . På kontrastforstærkede MDCT-serier kan IMH let forveksles med aterosklerotisk trombus, da den svagt øgede attenuation af IMH sammenlignet med trombus kan overses af de indstillinger for vinduesniveau, der anvendes til at se på kontrastforstærkede billeder. I modsætning til aortadissektion er IMH’s konfiguration normalt ikke spiralformet omkring aortalumenet (figur 4). Desuden kan IMH ikke let differentieres på de kontrastforstærkede billeder. Det tromboserede falske lumen i klassisk aortadissektion har imidlertid et mønster, der spiralerer langsgående rundt om aorta, mens et IMH-mønster generelt opretholder et cirkumferentielt og excentrisk forhold til aortakantens væg. Den avancerede rumlige opløsning af MDCT giver os mulighed for at visualisere disse træk og differentiere de to patologier .

Progression til aortadissektion forekommer hos 28 %-47 % af patienter med IMH . I lighed med Stanford`s klassifikation af aortadissektion foreslås kirurgi hos patienter med type A IMH og indledende medicinsk behandling hos patienter med type B IMH .

Penetrerende aterosklerotisk ulcus

En aterosklerotisk plak eroderer den indre elastiske lamina ind i aortavæggen i medierne hos patienter med et penetrerende aterosklerotisk ulcus (PAU). Disse sår kan kompliceres af ægte aneurysmedannelse, erosion gennem medierne til dannelse af et pseudoaneurysme eller dissektion . PAU forekommer generelt hos ældre personer med flere risikofaktorer for åreforkalkning og de tilknyttede komorbiditeter ved åreforkalkningssygdomme som f.eks. koronararteriesygdom og perifer arteriel sygdom. De kliniske fund ved PAU kan normalt være de samme som ved aortadissektion. I mangel af åreforkalkning kan den også forekomme hos unge patienter med bindevævssygdomme eller efter brud på en mykotisk plak . Da den ateromatøse plak kan briste og fremskynde en intramural blødning, er det vigtigt at stille en tidlig diagnose af PAU. De fleste tilfælde med PAU (ca. >90%) forekommer i aortabuen eller den nedadgående aorta; aterosklerotiske plaques er sjældent placeret i den opstigende aorta .

I omfattende aterosklerose kan der på ikke-kontrastforstærkede billeder påvises hæmatomer med høj tæthed omkring ulcerationen og IMH’er af varierende størrelse. På kontrastforstærkede billeder kan man se ulceration af det aterosklerotiske plak, og det vil vise fremspring ud over intimalniveauet ind i det mediale lag af aortavæggen sammen med en fokal udposning af den ydre aortakontur. Protrusionen og den fokale konturændring kan differentiere PAU fra det almindelige ateromatoseulcus (Figur (Figur5)5) .

Invasive behandlinger som kirurgi og stent-grafting er nødvendige i akutte og symptomatiske tilfælde, men kursusobservation, herunder periodisk evaluering ved hjælp af billeddannelsesteknikker, anbefales i asymptomatiske eller kroniske tilfælde .

Aortaaneurisme og ruptur

Aortisk aneurisme er defineret som en permanent dilatation til mindst 150% af den normale størrelse. Ifølge deres indhold opdeles aneurismer i to: ægte og falske. “Ægte” aneurismer omfatter alle lag af aortavæggen, mens “falske” aneurismer er indesluttede rupturer og normalt kun omfatter adventitien, omgivet af fibrose og hæmatomer. Lokaliserede aneurismer opdeles normalt i to: “saccular” og “fusiform”, hvor fusiform er defineret ved en mere diffus dilatation . De fleste aneurismer involverer aortaisk isthmus; aneurysmaruptur opstår, når den mekaniske belastning på væggen overstiger vægvævets styrke. De vigtigste begivenheder ved ruptur af aneurysmet omfatter dannelse af et intramuralt hæmatom og hæmoragisk lækage til mediastinum gennem aortisk lækage med progressiv invasion af pleurahulen og perikardiet. Undertiden kan hæmatomet adskille den parietale pleura fra den endothorakale fascia, hvilket fører til et ekstrapleuralt hæmatom .

Hyperdense fortykkelse af aortavæggen, der repræsenterer blodansamling mellem delvist afbrudte væglag og mediastinale hæmatomer, påvises normalt på MDCT-angiografibilleder. Dette mediastinale hæmatom kan strække sig fra aortalæsionens sted ind i det periaortiske mediastinale fedt. Der kan også påvises pleural og sjældent perikardial effusion på MDCT-billeder. MDCT-angiografi kan også være nyttig til at afbilde tegn på forestående hypovolæmisk chok via præsentation af reduktion i kaliberet af centrale kar og overdreven kontrastforstærkning af aorta i forhold til injektionsparametrene