Depressioner er almindelige hos ældre mennesker. Ældre mennesker har større risiko for at udvikle bivirkninger, mens de tager nogen form for medicin – herunder antidepressiva – på grund af samtidig sygdom, forbrug af andre ordinerede og håndkøbsmedicin, fejlberegning af dosis på grund af glemsomhed og ændret lægemiddelkinetik.1 Effektiviteten og sikkerheden af antidepressiva hos ældre mennesker er derfor et vigtigt behandlingsspørgsmål. I alle aldersgrupper er brugen af tricykliske antidepressiva mod depression faldet til fordel for serotonin-genoptagelseshæmmere.2 Selv om der er forskellige holdninger til, om serotonin-genoptagelseshæmmere bør anvendes som førstevalg ved depression3 , er frafaldet fra behandlingen ens for begge lægemiddelklasser – ca. en tredjedel i hver gruppe.4 Hvad er evidensen for effektiviteten og sikkerheden af serotonin-genoptagelseshæmmere og andre nyere klasser af antidepressive lægemidler til ældre depressive patienter?
Nyere, ikke-tricykliske antidepressiva hævdes ofte at være lige så effektive som, men sikrere end tricykliske antidepressiva og dermed foretrukne lægemidler til ældre mennesker. Sådanne lægemidler omfatter de selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er) citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin og paroxetin; reversible inhibitorer af monoaminoxidase A (RIMA’er) som f.eks. moclobemid; selektive serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er) som milnacipran og venlafaxin; den kombinerede 5HT2-antagonist og 5HT-genoptagelseshæmmer nefazodon; mirtazapin, som antagoniserer α2-præsynaptiske receptorer og blokerer 5HT2- og 5HT3-receptorer; og noradrenalin-genoptagelseshæmmeren (NARI) reboxetin. Disse lægemidlers mange forskellige virkninger på centralnervesystemet viser, at en sammenhængende teori om depressionens biokemiske grundlag fortsat ikke er til stede.
Det hævdes, at fluoxetin5 , citalopram6 og moclobemid7 er mere effektive end placebo i forsøg med personer på 65 år og derover, der er defineret som deprimerede ved hjælp af enten ELDRS-scoren8 eller DSM-IIIR-kriterierne.9 I stort set alle sammenlignende forsøg med antidepressiva viser begge lægemiddelbehandlinger samme effektivitet. Som det kunne forventes, siges fluvoxamin,10 milnacipran,11 paroxetin,12 sertralin,13 og venlafaxin14 at vise lignende effektivitet sammenlignet med et tricyklisk antidepressivum i behandlingen af DSM-IIIR-definerede depressioner.
Alle de nævnte forsøg udelukkede forsøgspersoner, der havde fysiske sygdomme, såsom hjerte-, nyre- og leverlidelser samt prostatism, der er almindelige hos personer over 64 år. Ingen forsøg kommenterer følgerne af overdoser, og der findes kun få oplysninger om interaktioner mellem lægemidler og lægemidler, hvilket er en afgørende udeladelse for denne population. Fluoxetin er det eneste nyere antidepressivum, der er blevet klinisk evalueret hos deprimerede patienter med organisk hjernelidelse,5 hvilket er vigtigt, fordi depressive symptomer ledsager demens i 19 % af tilfældene15 . Der foreligger frafaldsrater i forsøg, der sammenligner ældre antidepressiva med nye, for sertralin versus amitriptylin (48 % v 49 %)13 , paroxetin versus amitriptylin (21 % v 34 %)12 , venlafaxin versus dothiepin (20 % v 15 %)14 , fluvoxamin versus dothiepin (35 % v 27 %)10 og milnacipran versus imipramin (46 % v 37 %)15 .11 Kun ét forsøg giver sammenlignende frafaldsrater for et nyere antidepressivt middel sammenlignet med placebo udelukkende hos personer over 64 år – citalopram versus placebo (39 % v 33 %).6 Den høje frafaldsrate for placebo afspejler sandsynligvis det høje niveau af somatiske klager blandt ældre med depression. Ingen af de tilgængelige forsøg ville have tilstrækkelig effekt til at påvise en forskel på 20 % i effekt mellem gamle og nye antidepressiva (hvis man antager en effekt på 80 %, α=0,05, så ville det nødvendige antal n være 788). For placeboforsøg ville det, hvis man antager en effekt på 80 % for at påvise en forskel på 50 % i virkningen af de to præparater, være nødvendigt med en stikprøvestørrelse på 128. Kun forsøgene med citalopram6 og moclobemid7 mod placebo hos personer over 65 år ville opfylde dette kriterium.
Hvilket af de nyere lægemidler bør derfor vælges til behandling af depression hos ældre? Citalopram, moclobemid og sandsynligvis også fluoxetin er mere effektive end placebo hos ældre deprimerede patienter. Serotonin-genoptagelseshæmmerne fluvoxamin, paroxetin og sertralin samt milnacipran og venlafaxin er sandsynligvis (men ikke entydigt) lige så effektive som ældre antidepressiva i denne population. Fluoxetin er også effektivt til behandling af ældre patienter med demens og depressive symptomer. Indtil videre er det imidlertid ikke lykkedes at fastslå, at de nye ikke-tricykliske antidepressiva er sikrere end de ældre tricykliske midler hos ældre mennesker, med mulig undtagelse af paroxetin. Tricykliske antidepressiva, især amitriptylin og dothiepin16 , er kendt for at udgøre en høj risiko for død ved overdosering. Disse lægemidler bør derfor undgås hos ældre mennesker, hvis medicinering ikke overvåges, og som er i risiko for at tage en overdosis. Ud over dette er det svært at anbefale brugen af de nyere lægemidler til ældre mennesker af sikkerhedshensyn.