Sagpræsentation
En 37-årig latinamerikansk mand blev indlagt på Loyola University Medical Center Burn Unit efter at være blevet overført fra et hospital uden for hospitalet med bekymring for nekrotiserende fasciitis. Manden led af kronisk, smertefrit lymfødem i højre underekstremitet i de sidste 10 år. Hans lymfødem var accelereret i de seneste måneder, og hans ben begyndte at ophobe talrige knuder og verrucae. Han begyndte at have stærke smerter i det berørte ben og hævelse i pungen. Han rapporterede, at han havde feber, kulderystelser, diarré og vedvarende kvalme og opkastninger i tre dage, før han blev bragt til et hospital uden for hospitalet. Han blev præsenteret på skadestuen som delirøs, hypotensiv, febril, takykardisk og i åndedrætsbesvær, hvilket opfylder kravene for systemisk inflammatorisk respons syndrom. Erytem omfattede hele hans højre ben og spredte sig over hans kønsorganer og til hans venstre lysken. Bekymring for Fournier’s gangræn bragte ham til operationsstuen med henblik på en sonderende scrotaloperation. Fournier’s blev udelukket, og hans snit blev efterladt åbent, så det kunne hele ved sekundær intention. Hans tilstand blev fortsat forværret, og han blev efterfølgende overført til Loyola intuberet og holdt på kontinuerlig noradrenalin.
Ved den første undersøgelse var han hypotensiv med 94/32 mmHg, takykardi med 132 slag/min, mættede 95 % O2 på SIMV og havde en feber på 40,1 °C. Arterielle blodgasser viste en metabolisk acidose med aniongab. Hans ben var erythematøst og varmt at røre ved, med blærer og pustuløse eksudater. Hans scrotum og penis var markant hævede og erythematøse, og der kom serøst dræn fra hans scrotumsnit i midterlinjen (Figurer (Figurer1,1, ,2,2, ,33).
Patienten ved præsentationen. Figuren illustrerer det massive ødem og erytem, der er til stede, især sammenlignet med det kontralaterale ben.
Massivt ødem og erytem strakte sig til hans overben og hen over hans genitalier.
Verrucae og nodularitet omfattede hele hans ekstremitet.
Arbejdsdiagnosen var cellulitis overlejret af elephantiasis, der førte til en tilstand af septisk chok. Hans sår blev behandlet som ved pleje af delvise tykkelsesforbrændinger med to gange daglig debridering og anvendelse af silvadene og kerlix. Hans antibiotikaregime begyndte med højdosis penicillin i drop, ciprofloxacin og clindamycin til bred dækning. Hans dækning blev ændret efterhånden som kulturer kom tilbage fra både det eksterne hospital og Loyola. I hans bensårskulturer voksede Proteus (pan-sensitiv), MSSA, koagulase-negativ Staphylococcus og Candida parapsilosis. I hans sårkulturer fra pungen voksede gruppe G-streptokokker, Peptostreptococcus magnus og anaerobe gramnegative stænger, som ikke kunne identificeres (Bacteroides fragilis blev udelukket). Hans blod-, urin- og BAL-kulturer viste ingen vækst. En mikrofilariatest for blodbårne parasitter var negativ. På grund af de involverede anaerobe bakterier og gærsvampe blev hans antibiotikabehandling ændret til fluconazol, metronidazol og ampicillin/sulbactam. Han havde høj feber i den første uge af sit hospitalsophold, men det forsvandt, og erytemet på benet blev gradvist forbedret med kontinuerlig systemisk og lokal antibiotika.
Han blev holdt på noradrenalin i de første to dage for at holde sit gennemsnitlige arterielle tryk over 60 mmHg, hvorefter han blev succesfuldt afvænnet og hæmodynamisk stabil i resten af sin indlæggelse. Patienten blev succesfuldt ekstuberet på hospitalsdag 7 og begyndte at trække vejret i stueluft med god iltmætning på dag 8. Hans tilfælde blev kompliceret af akut nyreinsufficiens. Han præsenterede sig oligurisk med stigende BUN og kreatinin. Fraktionel udskillelse af natrium i urinen var 10 %, og der blev set groft blod og små proteiner i hans urinanalyse – alt sammen faktorer, der førte til diagnosen akut tubulær nekrose som følge af iskæmi i septisk chok. Hans acidose blev behandlet med serielle ampuller af bikarbonat plus vedligeholdelsesvæsker på 1 liter 5 % druesukker med 80 ml natriumacetat. Selv om hans acidose forsvandt støt og hans urinproduktion steg, fortsatte hans BUN og kreatinin med at stige og nåede et niveau på henholdsvis 117 og 8,27. Han modtog dialyse på Loyola-hospitalets dag 4 og modtog yderligere 3 dialysebehandlinger i løbet af de næste 7 dage. Efter disse behandlinger stabiliseredes hans elektrolytniveauer, og han begyndte at få en stor urinproduktion, der indikerer post-ATN-diurese.
Den supplerende behandling omfattede ernæringsmæssig støtte med 1/2 styrke Novasource renal sondeernæring med 100 cc/time, glukosekontrol med insulin lispro glidende skala og fysioterapi. Han var underernæret ved præsentationen (Albumin 1,4 gm/dl, Transferrin 99 mg/dl), men blev forbedret med kontinuerlig sondeernæring og almindelig kost. Patienten blev udskrevet på hospitalsdag 16, da hans cellulitis var forsvundet, hans nyrefunktion og elektrolytniveauer var normaliseret, han kunne bevæge sig selvstændigt med fysioterapi og kunne tåle almindelig kost. Hans lymfødem var faktisk blevet noget bedre siden indlæggelsen, men han havde fortsat et betydeligt ødem i ekstremiteterne. Han blev efterfølgende fulgt op på brandsårsklinikken 2 uger senere uden tegn på infektion, men stadig med problemer med at bevæge sig rundt som følge af sin tilstand.