PMC

Fallpræsentation

Vores 52-årige patient, uden tidligere abdominal kirurgi, blev indlagt på vores klinik for metrorrhagi i overgangsalderen og koliklignende smerter i højre hypokondrium. Hun gennemgik en præoperativ vurdering, der omfattede en detaljeret sygehistorie, klinisk undersøgelse af abdomen og bækken, abdominal og bækken ultralydsundersøgelse og computertomografi (CT), Pap-smear og en konisation af livmoderhalsen med endometriebiopsi.

Der var en vis dokumenteret moderat kardiopulmonal morbiditet som relativ kontraindikation for laparoskopisk kirurgi, såsom: højrisiko essentiel arteriel hypertension stadium II, permanent atrieflimren med medium ventrikelfrekvens, mitralklapinsufficiens grad 2, trikuspidalklapinsufficiens grad 3, moderat sekundær pulmonal hypertension, højre major bundle branch block, stor mitral stenose og tidligere operation for venstre brystkræft.

Efter konsultation med et ledende medlem af det anæstesiologiske team besluttede vi at operere patienten ved laparoskopi efter at have indhentet informeret samtykke fra patienten. Der var ingen alvorlig kardiopulmonal sygdom, som kontraindicerer laparoskopi, defineret som en historie med hjertesvigt, myokardieinfarkt, ustabil angina pectoris eller lungeobstruktiv sygdom, der er dårligt kontrolleret eller kontraindicerer forlænget Trendelenburg-stilling .

Den tidligere cervixbiopsi fremhævede en udviklende lav til høj dysplasi i exocervix, squamøs metaplasi og høj dysplasi på overfladeepitelet i endocervix, kronisk ulcerativ cervicitis og papillomavirusinfektion.

Abdominal ultralyd identificerede en misdannelse af galdeblæren med flere hyperechoiske billeder med en diameter på op til 30 mm. CT af abdomen og bækken var normal.

Patienten blev underlagt generel anæstesi med endotracheal intubation. Der blev indsat et Foley-kateter for at sikre blæretrænage under hele operationen. Med patienten i gynækologisk stilling, efter at pneumoperitoneum var insuffleret til et tryk på 12-14 mmHg, indsatte vi 5 trokarer: 11 mm optisk navlestrokar, 11 mm suprapubisk trokar, 5,5 mm i lateral grænsen af højre rectus abdominis, 11 mm i samme position på venstre side til Ligasure-tangen og 5.5 mm under højre costalrand på medioklavikulærlinien (Figur 1).

Patienten blev placeret i anti Trendelenburg-stilling, og vi foretog inspektion af peritonealhulen. Laparoskopet blev placeret i venstre side 11 mm trokar, og vi brugte til dissektion 11 mm navlestrokar, og til eksponering af galdeblæren brugte vi 5,5 mm trokar under højre costalrand på medioklavikulærlinjen og 5,5 mm i lateral grænsen af højre rectus abdominis. Vi begyndte med retrograd laparoskopisk kolecystektomi (LC) og subhepatisk drænage, hvorefter galdeblæren blev indsat i en endobag og efterladt i nærheden af leveren. Patienten blev derefter repositioneret i Trendelenburg-stilling. Vi begyndte på venstre side ved at skære adhæsionerne mellem colon sigmoideum og det utero-ovariske ligament af, hvorved vi blotlagde det runde ligament. Uterus fastholdes kranielt og anteriort, så den er modsat den side, der skal opereres.

LH, uden brug af uterusmanipulator, startede med progressiv sektionering af de runde ligamenter, plan til plan, med Ligasure-pincetten ca. 3 cm fra bækkenvæggen. Det er vigtigt at undgå koagulation af det runde ligament i nærheden af uterus på grund af højere blødning. Uretererne blev visualiseret transperitonealt (Figur 2).

For at bevare adnexa foretages koagulation og sectio proximalt for æggelederne og det utero-ovariale ligament. Dissektionen fortsætter posteriort på det brede ligament, idet man sørger for ikke at skære uteruspediclens kar.

Visualiseringen af en blågrå farve i peritonealbladet indikerer, at der er en avaskulær struktur uden anatomiske elementer bagved.

Efter skæring af det brede ligaments posteriore blad forbliver adnexa pedunkuleret, og ureteren holdes væk, da den mobiliseres sammen med peritoneum. Den første assistent skal sikre adnexa og udøve trækkraft i modsat retning af det lombo-ovariske ligament .

Peritoneum skæres med Ligasure-pincetten til de utero-sakrale ligamenter. Derefter behandles livmoderstilken også med Ligasure-pincet. Vi gentog de foregående trin på samme måde på begge sider.

Den kraniale og posteriore traktion af uterus blev udført for at frilægge bunden af blære-uterinsækken. Med en atraumatisk 5,5 mm tang løfter assistenten forsigtigt peritoneum med blæren for at undgå læsioner under dissektion af vesiko-uterinrummet, hvilket gør det muligt at åbne det vesiko-vaginale plan og sektionere de vesiko-uterine ligamenter (Figur 3).

Vi brugte 10 mm Ligasure-pincet til at koagulere de uterine pedikler, i nærheden af uterus.

Efter identifikation af cervix dissekerede vi den proximale tredjedel af vagina i det anatomiske rum mellem blære og vagina og udførte incisionen af den forreste og bageste del af vagina med elektrokauterisk krog .

Forud for tabet af pneumoperitoneum indsættes en laparoskopisk Babcock-pincet i vagina for at trække uterus med æggestokkene og endobag med galdeblæren ud.

På dette tidspunkt sikrede vi hæmostase, og vi udførte den vaginale sutur med separate 0 absorberbare suturer, i to lag muco-mucous og sero-serous, gennem den vaginale vej. Der blev foretaget et laparoskopisk kontrolsyn, efter at pneumoperitoneum var genskabt, og vi anvendte drænage af Douglas-rummet.

Den operative tid var 125 minutter fra Calot-triangeldissektionen til den vaginale sutur af manchetten. Der var ingen intra- eller postoperative komplikationer. Patienten fik profylaktisk antibioterapi efter indgrebet og fik antitrombotisk profylakse med lavmolekylær heparin i 1 uge fra operationsdagen og derefter med orale antikoagulanter og smertestillende midler. Den postoperative udvikling var begivenhedsløs med behandlingen. Patienten blev udskrevet 7 dage efter det kirurgiske indgreb.

Det histopatologiske undersøgelsesresultat var “in situ” cervixkarcinom med intraglandulær udvidelse, uden mikroinvasionsaspekter, men med tilstedeværelse af en brystkræftmetastase og kronisk ulcerativ lithiasisk cholecystitis.