Plantar fasciitis: Diagnostik og behandling

Anvendelse af en osteopatisk tilgang.

Plantar fasciitis er en af de mest almindelige årsager til fod- og hælsmerter hos voksne. Denne tilstand, der består af smerter og ømhed i fodsålen, rammer ca. 1 ud af 10 personer på et tidspunkt i deres liv. Den højeste forekomst er mellem 40 og 60 år i den almindelige befolkning med en yderligere yngre forekomst hos løbere og atleter.1,2 Plantarfascia, eller plantar aponeurose, ligger overfladisk på musklerne på fodens plantare overflade og er knyttet til den forreste mediale calcaneus tuberosity; den deler sig distalt i fem skiver, der er knyttet til de proximale phalanges, og fungerer som et bindingsværk for at opretholde fodens langsgående bue og lette stødabsorbering under gang og anden vægtbæring.2-5

Fysiologiske og biomekaniske fodforandringer, der fører til plantar fasciitis

De fremherskende hypoteser vedrørende patofysiologien ved plantar fasciitis involverer biomekanisk stress, der fører til inflammation i fascia plantaris, hvilket resulterer i stramning af fasciaen i perioder uden vægtbæring.6-8 Biomekaniske stressorer er almindelige i specifikke populationer, såsom:

• obese personer
• individer, der engagerer sig i langvarigt stående eller springende
• mennesker med flade fødder eller høje hvælvinger
• alle med reduceret ankel dorsiflexion8,2
• konsekvente joggere/løbere, hvilket tyder på, at gentagne mikrotraumer kan bidrage til den underliggende ætiologi2.

Dansere, især dem, der udfører bevægelser af aerobic-typen, lider også af plantar fasciitis på grund af stress på akillessenen, som overføres gennem calcaneus for at øge spændingen (og stramhed i hamstring kan give nedsat knæekstension og øget belastning på forfoden, hvilket resulterer i øget plantar fascia stress).2

Fysiske aktiviteter og dysfunktion kan introducere gentagne mikrotraumer med højt pres på calcaneus; modsatrettet trækkraft på forfoden og akillessenen kan føre til mikrotears i det centrale bundt af fascia plantaris.9,10 Når den kumulative cellulære skade forværres af et mislykket helingsmønster, der fører til zoner med både hyper- og hypoplasi,11 kan normale kollagenreparationscyklusser forstyrres, hvilket fører til et kontinuum af cellulære skader svarende til dem i akillesseneninose og lateral epicondylitis.12,13 Mikrotraumer og forstyrrelser i heling og kollagenreparation kan føre til udvikling af hyperirritable, ømme punkter i stram fascia, der henviser til smerte, når de palperes eller komprimeres ved vægtbærende aktiviteter, kendt som myofascielle triggerpunkter.14

Eviden peger også på, at centralnervesystemet spiller en rolle i kroniske tendinopatier med programmeret celledød (apoptose), vævsnedbrydning og kollagendegeneration ved plantarfasciens udspring ved calcaneus’ mediale tuberkel, ledsaget af en klar mangel på kroniske inflammatoriske celler, hvilket tyder på, at plantarfasciitis i de kroniske stadier ikke formidles af inflammatoriske processer.9,10,15,16 Således overvælder gentagne mikrotears de iboende reparationsmekanismer snarere end at forevige kronisk inflammation.16 Akut inflammation samt kronisk stress på plantar fascia kan resultere i en større morbiditet og udgør et vanskeligt valg for personer, der dyrker regelmæssig motion, eller hvis beskæftigelse kræver længerevarende stående eller afhængighed af aktiv brug af fødderne. Vellykkede behandlinger tager højde for udviklingen af akut inflammatorisk ætiologi af plantar fasciitis og foregriber dens udvikling til et kronisk, degenerativt problem.

Andre almindelige årsager til plantar fasciitis og plantar fodsmerter bør overvejes i differentialdiagnosen såsom inflammatoriske lidelser (især spondyloarthropatier), neurologiske tilstande (dvs. neuropatier, nerveindklemning), skeletale årsager (dvs. stressfrakturer, traumer, calcaneusfrakturer, osteomyelitis og malignitet) og bløddelsårsager (f.eks. hælfedtpudebetændelse).

Den differentielle diagnose

Patienterne præsenterer sig typisk med klager over skarpe smerter lokaliseret til den mediale side af hælen ved den calcaneale indsættelse af Plantar Fascia. Smertemønstre kan også involvere fodbuen, typisk under de første par skridt om morgenen eller efter lange perioder uden vægtbæring.2,6,7,17,18 Hvad angår førstnævnte, vil plantar fascia efter ca. 10 til 20 skridt begynde at strække sig, hvilket giver mulighed for et gradvist fald i den skarpe, brændende smerte. Symptomer som f.eks. en dunkende, mat smerte eller en træthedslignende fornemmelse i den mediale fodbue vender dog ofte tilbage efter længerevarende perioder med stående (eller vægtbæring).17-19

Diagnosen plantar fasciitis stilles typisk på grundlag af en grundig anamnese og fysisk undersøgelse. Ved vurdering af patienten, især hos løbere og atleter, kan omhyggelig opmærksomhed på de seks S’er (sko, overflade, hastighed, udstrækning, styrke og struktur) hjælpe klinikeren med at bekræfte diagnosen.20 Ved fysisk undersøgelse vil fasciitis plantaris fremkalde lokal punktuel ømhed langs fodens underside. Dette opnås bedst ved at dorsiflektere patientens tæer, trække plantar fascia stramt og derefter palpere langs plantar fascia fra hælen til forfoden.2 Ømme punkter som følge af mikrotraumer og forstyrret heling bekræfter en sådan diagnose, men udgør også markører for behandlingsfokus, f.eks. med osteopatisk manipulation eller kortikosteroidinjektioner.2,21

Laboratoriske, radiografiske og ultralydsundersøgelser er generelt ikke nødvendige for at diagnosticere plantar fasciitis. Selv om ultralydsbilleder ikke anvendes rutinemæssigt, kan de vise tegn på en fortykkelse af fascia plantaris og tilhørende ødem fra inflammation. Den diagnostiske nytte af ultralyd ved plantar fasciitis er endnu ikke blevet vist som fordelagtig til rutinemæssig brug.2,22,23 Disse diagnostiske modaliteter kan dog være nyttige, når man overvejer den fulde differentialdiagnose af fod- og hælsmerter.

Fælles fremgangsmåder til kort- og langsigtet lindring

Der findes flere behandlingsmodaliteter for plantar fasciitis. De mest almindeligt anvendte muligheder omfatter glukokortikoidinjektioner, dry needling, seler og ortopædiske indlæg. Størstedelen af patienttilfælde reagerer på konservative, ikke-kirurgiske behandlinger inden for 6 til 18 måneder.24-26 Ca. 5 % til 10 % af patienterne kan dog udvikle sig til at kræve kirurgisk indgreb for at opnå tilstrækkelig genoprettelse af funktion og smertelindring.26

Glukokortikoidinjektioner: Injektioner af glukokortikoid anbefales almindeligvis, når de konservative muligheder såsom seler, ortoser, fysioterapi og udstrækning ikke lykkes efter fire ugers behandling.2 Ømme punkter langs den plantare fascia injiceres med glukokortikoid alene eller blandinger af glukokortikoid og lokalbedøvelse, hvilket resulterer i kortvarig smertelindring og reduktion af inflammation. Resultater rapporteret fra randomiserede forsøg tyder på signifikant smertekontrol ved fire ugers opfølgning med blandinger af glukokortikoid- og lokalbedøvende injektioner, mens der blev fundet langtidsfordel ved en enkelt injektion af glukokortikoid efter 12 uger.2

Disse forsøg viste imidlertid ikke nogen forskel i lindring ved palpations – versus ultralydsvejledt injektion, og der var heller ingen forskel ved enkelt- versus peberinjektion af glukokortikoid.2 Det er nødvendigt at anvende glukokortikoider med omtanke i betragtning af risikoen for atrofi af hælkappen i sjældne tilfælde af plantar fascia-ruptur.2,5 Almindelige bivirkninger ved injektion omfatter smerte, mindre subkutan blødning og risiko for infektion.

Akupunktur: Akupunktur er en almindeligt anvendt smertelindringsmetode, der stammer fra traditionel kinesisk medicin. Tilsvarende er dry needling blevet anvendt til behandling af muskuloskeletale smerter forbundet med triggerpunkter.8,14 Da patienter, der lider af plantar fasciitis, kan udvikle myofascielle triggerpunkter, har dry needling vist sig at ændre det biokemiske og elektriske miljø inden for myofascielle triggerpunkter i skeletmuskulaturen og ligamenterne med en reduktion af stof P og en stigning i beta-endorfinniveauet og blodgennemstrømningen.14

Resultaterne af en metaanalyse af 7 forsøg viste, at dry needling af myofascielle triggerpunkter resulterede i en signifikant smertelindring sammenlignet med placebo med opretholdelse af smertelindring ved 12 måneders opfølgning.14 Der mangler dog data om effektiviteten af dry needling i forhold til injektion. Almindelige bivirkninger ved dry needling omfatter smerte, mindre subkutan blødning og risiko for infektion på behandlingsstederne.

An Osteopathic Medicine Approach

Den osteopatiske filosofi er baseret på en holistisk behandling af ethvert problem og overvejer at behandle smerte og dysfunktion samt at identificere årsagen til smerten. Osteopatiske læger (DO’er) anvender en bred vifte af manuelle, praktiske teknikker, der samlet set beskrives som osteopatisk manipulerende behandling (OMT). Selv om det er nødvendigt med en relevant osteopatisk uddannelse for at udføre OMT, kan holistiske tilgange anvendes af en række forskellige sundhedspersoner i forbindelse med evaluering og behandling af fasciitis plantaris. Flere OMT-teknikker har en omfattende klinisk historie i forbindelse med behandling af plantar fasciitis og vil blive beskrevet kort, men en detaljeret diskussion af OMT-teknikker ligger uden for rammerne af denne artikel.

Strain/Counterstrain: Denne teknik indebærer identifikation af ømme punkter i vævet og passivt positionering af vævet for at tilnærme sig muskelens knogletilhæftninger ved at udnytte naturlige neuromuskulære refleksbuer til at slappe af i vævet.20,21,27-29 Når foden er korrekt positioneret, føles det ømme punkt måske ikke længere så smertefuldt. For at opnå lindring holdes denne stilling i 90 sekunder, hvorefter foden får lov til passivt at vende tilbage til normal position. Sendere punkter, der er egnede til modstrækningsbehandling, findes ved indsættelsen af fascia plantaris – ved calcaneus – samt i maven af quadratus plantae-musklen.20,27,28

Muskelenergi: Denne teknik indebærer, at patienten aktivt engagerer musklen, og er især nyttig til at reducere hypertonicitet i muskelgrupper, især i ekstremiteterne. Klinikeren placerer specifikke muskler og beder derefter patienten om at udøve en kort, tre sekunder lang, lav intensitetsbøjning af musklen i tre sekunder. Musklen strækkes yderligere mellem de gentagne muskelbøjninger. Generelt er teknikker til behandling af fasciitis plantaris rettet mod muskelgrupper, herunder de forreste og bageste tibialis-muskler, peroneus-muskler, gastrocnemius, quadriceps, iliopsoas og hamstrings.20 Dysfunktioner i disse muskler kan være fremtrædende hos atleter, dansere og gymnaster og kan forevige eller efterligne fasciitis plantaris.2,29

Myofascial Release: Plantar fasciitis kan behandles med en direkte anvendelse af myofascial release, hvor lægen anvender distal og medio-lateral trækkraft på plantar fascia og overliggende blødt væv og hud.27

Balanceret ligamentøs spænding/artikulær belastning: Denne teknik er en teknik, hvor behandleren engagerer og holder væv i specifikke positioner, der enten genererer eller frigør spændinger i vævene.27

Balanceret ligamentøs spænding/artikulær belastning: Denne fremgangsmåde har til formål at behandle ligamentøse belastninger i underekstremiteten ved at placere de knoglelignende tilhæftninger for at reducere og naturligt afbalancere spændinger i ligamentære strukturer ved hjælp af sclerotomale neurologiske reflekser.20,27-29 Nødvendige fokusområder omfatter metatarsalerne og den interosseøse membran mellem tibia og fibula og calcaneus.

Artikulatorisk og HVLA (High Velocity, Low Amplitude): Disse metoder korrigerer for fejlstilling og malrotation af knoglerne i de nedre ekstremiteter, især dem i fod, ankel og ben, hvilket forstyrrer normale spændinger i sener og ledbånd. Disse teknikker indebærer korrektion af knogle- og ledpositionen ved hjælp af stød til den berørte knogle eller det berørte led og anvendes ofte i kiropraktik og andre former for manuel medicin. Fodknoglerne udgør vigtige fokusområder i forbindelse med fodsmerter, især plantar fasciitis, på grund af deres ligamentære og muskulære fastgørelser i fodbuen.30

Andre former for behandling af fodsmerter med anekdotisk støtte omfatter: vægttab, strækningsregimer som f.eks. yoga, antiinflammatoriske fødevarer, kosttilskud, aktuelt capsaicin (dvs. ved slidgigt), konventionel fysioterapi, ekstrakorporal chokbølgebehandling, nedsænkningskontrastbade, injektioner med autologt fuldblod eller pladerigt plasma og Botulinum toxin A-injektioner (for at afhjælpe lammelse af den tilstødende flexor digitorum brevis-muskel).31

Konklusion

Sædvanligvis vil en omfattende fysisk undersøgelse og anamnese være tilstrækkelig til at stille diagnosen plantar fasciitis, især når smerten fremkaldes ved at trykke på den calcaneale insertion af fascia plantaris. Selv om laboratorie- eller billeddiagnostiske undersøgelser normalt ikke er nødvendige for at stille en diagnose, kan disse diagnostiske muligheder anvendes efter behov for at udelukke andre tilstande. Heldigvis findes der en lang række behandlingsmetoder, som bør fokusere på at behandle de histopatologiske ændringer i både den akutte og kroniske fase af fasciitis plantaris. Glukokortikoid og dry needling anvendes oftest, men holistiske tilgange kan også være værdifulde kliniske værktøjer. Som sådan repræsenterer osteopatisk manipulation en yderligere tidstestet og bredt anvendt manuel behandlingsmodalitet, der rekrutterer kroppens selvhelbredende evne til at behandle smerter i væv, men også til at tage hensyn til andre strukturer, der kan have forårsaget udviklingen af plantar fasciitis.