Indledning
Skulderseparation er en relativt almindelig skade. Adskillelsen sker mellem kravebenet (clavicula) og skulderbladet (acromion) – en skade på det acromioklavikulære (AC) led. Disse skader er næsten altid resultatet af et traume, enten et direkte slag mod skulderen eller et fald på en udstrakt arm. Disse skader er almindelige ved sportsaktiviteter
Direkte slag mod skulderen kan forårsage en AC-separation
Anatomi
Skulderen tjener som en forbindelse mellem brystet og armen. Clavicula fungerer som en strøer, der er forbundet med skulderbenet (scapula). Scapula artikulerer med overarmsknoglen og tegner sig for ca. 70 % af skulderens bevægelse (den resterende bevægelse sker mellem scapula og thorax). Skulderen består af tre knogler: overarmsknoglen (humerus), skulderbladet (scapula) og kravebenet (clavicula).
En højre skulder set forfra, der viser clavicula, humerus og scapula.
Bevægelsen mellem skulderbladet og scapula er en stabil glideflade over slimsækstrukturer og er ikke tilbøjelig til at dislokation. Leddet mellem humerus og scapula har imidlertid kun ringe knoglemæssig stabilitet. Det skyldes, at overarmsknoglen er stor, og at ballen er lille på skulderbladssiden – tænk på den ringe stabilitet, som en golfbold har på en tee.
Det indvendige lag af muskler giver skulderen stabilitet og bevægelse over skulderhøjde og kaldes rotatormanchetten – en serie af 4 muskler
Musklerne under deltoideus – rotatormanchetten set bagfra og forfra
Rotatormanchettens muskler er især aktive ved aktiviteter over skulderhøjde. Disse muskler giver den kraft, der skal til for at kunne fungere effektivt over hovedet. Risser i rotatormanchetten fører til smerter og dysfunktion.
De ligamenter, der holder kravebenet fastgjort til skulderbladet, er vigtigst mellem coracoideus-processen og kravebenet. Ligamenterne conoid og trapezoid er de vigtigste ligamenter for stabiliteten.
En venstre skulder forfra, der viser ligamenterne conoid (lyserødt) og trapezoid (gult), som spænder fra coracoideus-processen til clavicula. Det acromioklavikulære (grønne) ligament giver langt mindre stabilitet til AC-leddet.
Så er en skulderseparation ikke en skade på skulderleddet. Skaden er rettet mod AC-leddet og de ligamenter, der stabiliserer leddet.
Skulderseparationer opstår som følge af skade på de stabiliserende ligamenter. Bemærk AC-skade skader ikke det acromioklavikulære ligament.
Diagnose
Symptomer
Patienterne rapporterer typisk om smerter og deformitet efter en skade på AC-leddet. Armen er typisk ikke behageligt hængende, og mange patienter støtter armen – derfor er der behov for en slynge. Omfanget af deformitet er korreleret med graden af separation, som klassificeres som 1 til 6.
Klassifikationsskema for skulderseparationer
Kirurgisk undersøgelse
Efter gennemgang af patientens symptomer indhentes en gennemgang af deres relevante sygehistorie og familiehistorie. Skuldens bevægelsesomfang måles i flere planer. Skuldens styrke i modstandsdygtige bevægelser testes. Deformitetens placering bestemmes, og der foretages en neurologisk og vaskulær undersøgelse af ekstremiteten. Halsen undersøges for at afgøre, om en overliggende nerveimpingement kan være årsag til skuldersmerter og dysfunktion.
Billedundersøgelser
Røntgenbilleder af skulderen anvendes typisk til evaluering. Selv om røntgenbilleder ikke afbilder blødt væv i rotatormanchetten, kan de tilføre oplysninger om tilstedeværelsen af arthritis, fraktur eller dislokation.
Frontalbillede af bilaterale skuldre den røde pil angiver skulderseparation i højre skulder-kontrasteret med den kontralaterale normale skulder.
Aviderede billeddannelser som MRI eller CT kan være nyttige for at tilføje yderligere oplysninger, men er typisk ikke nødvendige.
Behandling
Nonoperativ
Som det fremgår af billedet ovenfor, kræver de fleste skulderseparationer, som er af lav grad og svarer til 1 til 3 i klassifikationssystemet, ikke operation. Disse skader immobiliseres af hensyn til komforten, og når der er opnået komfort, påbegyndes et genoptræningsprogram. Patienterne instrueres i bevægelsesomfanget og udvikler sig til at tilføje arbejde på styrke. Disse programmer kan ofte udføres i hjemmet. Genoptræning og tilbagevenden til sport varierer, men varierer fra 8-16 uger.
Operativ
Højere grad af skader (4 til 6) kræver typisk operation. Der kan anvendes flere forskellige kirurgiske teknikker, men alle er centreret omkring genoprettelse af anatomien og rekonstruktion af ligamentkomplekset. Operationerne kræver typisk reparation eller rekonstruktion af de korakoklavikulære ligamenter. Typisk suppleres disse reparationer med yderligere fiksering af suturer, ankre eller skruer til fiksering.
En AC-rekonstruktion ved hjælp af suturer og modificerede ankre
VÆR EN ANIMERET KIRURGISK VIDEO AF BEHANDLING AF EN AC-SEPARATION
Ofte kan disse reparationer udføres som en ambulant operation ved hjælp af regional eller generel anæstesi. Blodtab ved denne type operation er typisk minimalt, og de fleste patienter har ikke brug for blodfortyndende medicin.
Rehabilitering
Efter operationen immobiliseres armen i en slynge for at give mulighed for sårheling. Patienterne rapporterer om smerter efter operationen, men smerterne forbedres generelt, og anvendelsen af multimodale smerteteknikker har vist sig at forbedre resultaterne for patienterne. Smerter om natten er typisk det mest problematiske – men multimodale smerteprogrammer, varme og forhøjet søvn kan forbedre denne vanskelighed.
Mange undersøgelser har vist, at patienterne med succes kan genoptræne deres skulder på egen hånd i hjemmet. Patienterne bliver typisk guidet gennem et terapiprogram og vænnet af med deres slynge i løbet af de første 8-12 uger. Indvækst af senen kræver typisk 4 måneder og patienter, selv om direkte ligamentreparation kan ske noget tidligere. Fortsat arbejde med bevægelse og styrke giver mulighed for formforbedring i op til 1 år efter operationen.