Passende indikationer for administration af tPA

som svar: Vi er enige om, at en patient med et præcist diagnosticeret løst forbigående iskæmisk anfald (TIA), defineret efter de nuværende kriterier (forbigående cerebralt iskæmisk underskud, der varer mindst en time) eller efter den traditionelle definition (varer mindst 24 timer), ikke er en kandidat til vævsplasminogenaktivator (tPA) i ikke-akutte situationer. På tidspunktet for en akut cerebral iskæmi, som algoritmen vedrører, har den evaluerende læge ingen mulighed for at forudsige, om underskuddet vil forsvinde, eller om det vil forblive permanent, og derfor kan denne præsentation være en TIA eller et slagtilfælde. Af denne grund er det hensigtsmæssigt at vurdere en patient, der præsenterer sig med akutte symptomer, der varer mindre end 180 minutter, med henblik på behandling med intravenøs tPA, uanset om patienten i sidste ende diagnosticeres med en TIA eller et slagtilfælde. NINDS-forsøget (National Institute of Neurological Diseases and Stroke) vedrørende tPA ved akut slagtilfælde indeholdt en placebo-led og en behandlingsled, der bestod af potentielle TIA- og slagtilfældepatienter. Det er ikke hensigtsmæssigt at vente på, at patienterne får klaret deres symptomer på TIA i den akutte situation, fordi “tid er hjerne”. Som Dr. Dachs påpeger, kan hurtigt forbedrede symptomer eller tegn være tegn på opløsning af den cerebrale iskæmi, og i så fald opvejer risiciene ved intravenøs tPA fordelene. Interessant nok er der data, der tyder på, at selv om patienter kan udelukkes fra intravenøs tPA på tidspunktet for den første evaluering på grundlag af “milde eller betydeligt forbedrede neurologiske symptomer”, blev 32 procent af sådanne patienter i en undersøgelse anset for at være afhængige ved udskrivelsen (eller døde).2

Min artikel1 var en gennemgang af evaluering og behandling af TIA og ikke af evaluering eller behandling af akut slagtilfælde. De punkter, som Dr. Dachs fremfører om administration af tPA ved akut slagtilfælde, er godt behandlet i en tidligere artikel i American Family Physician.3 I denne artikel3 hedder det, “at brugen af tPA på kommunehospitaler er mulig og sikker, så længe retningslinjerne fra American Heart Association (AHA) og NINDS-protokollen følges. “4 Brugen af tPA ved akut iskæmisk slagtilfælde i henhold til strenge retningslinjer er blevet godkendt af AHA Stroke Council og American Academy of Neurologi. Den amerikanske Food and Drug Administration godkendte tPA for 11 år siden, og efter mere end et årti med erfaring og brug af intravenøs tPA støttes den fortsat af disse og andre beslægtede fonde og akademier.