Palliativ behandling via endetarmen

Baggrund Lige siden Hippokrates’ dage er medicin blevet administreret via endetarmen. Denne Fast Fact introducerer brugen af rektal medicin til patienter i palliative plejesituationer.

Indikationer & Fordele Rektal administration kan overvejes, når patienter har tilstande, der udelukker brug af den orale vej, såsom kvalme og opkastning, nedsat mental status, alvorlig dysfagi eller odynofagi og obstruktion af mave-tarmkanalen eller nedsat absorption… Rektal administrerede lægemidler er lette at anvende, kræver minimal uddannelse af familien og er billige sammenlignet med subkutan eller intravenøs medicinering. Yderligere fordele er muligheden for selvadministration og en relativt pålidelig og forudsigelig lægemiddelabsorption via endetarmen. Da de fleste orale symptommediciner, der anvendes i palliativ pleje, kan gives rektalt (f.eks. de fleste opioider, benzodiazepiner, glukokortikoider, antiemetika), kan en hurtigt aftagende patient i hjemmet, som ikke længere kan tage noget gennem munden, ofte håndteres med rektal medicin i stedet for at transportere patienten eller bestille nye lægemidler.

Kontraindikationer & Forsigtighedsregler Den rektale vej bør undgås hos patienter med neutropeni, trombocytopeni, diarré, anorektal sygdom (f.eks, perianal absces og fistler) og tidligere abdominoperineal resektion. Givelse af lægemidler rektalt kan forårsage lokal irritation, hvilket giver en ubekvem og ubehagelig fornemmelse af behov for afføring. Alvorlige komplikationer, som normalt er forbundet med langvarig brug af ergotamin, acetylsalicylsyre og acetaminophen, er rektal ulceration, nekrose og stenose. Suppositorier er røntgenopak og kan forveksles med kontraststof eller med blære- eller nyresten. Nogle patienter og plejere finder rektal administration ubehagelig.

Lægemiddelovervejelser

1. Biotilgængeligheden af lægemidler, der gives rektalt, er meget varierende og påvirkes af indstiksstedet. First-pass-metabolisme undgås i den nederste del af rektum, der drænes af de midterste og nederste rektale vener, som vender tilbage til den nederste vena cava. Den øvre del af rektum derimod drænes af den øverste rektalvene, som munder ud i portalsystemet. Det er derfor vanskeligt at forudsige, hvor meget af lægemidlet der vil komme ind i portalkredsløbet på grund af de omfattende anastomoser mellem rektalveneerne.
2. Medikamenter, der indgives gennem rektum, især opioider, doseres på samme måde som når de gives oralt.
3. En ikke-kontrolleret undersøgelse hos kræftpatienter viste, at umodificeret MS Contin, når det blev overført til en rektal rute, fortsatte med at give effektiv hos 39 terminalt syge patienter. Derfor anses rektal administration af langtidsvirkende formuleringer af orale opioider for at være sikker og effektiv.
4. Selv om der er et begrænset antal kommercielt tilgængelige lægemidler, der er specielt fremstillet til rektal administration, kan enhver pille gives rektalt. Et specialfremstillet suppositorium hjælper blot med at fastholde den og er ikke nødvendigt for at opnå effektivitet. Hvis konsekvent brug er nødvendig, kan næsten enhver medicin sammensættes til specialfremstillede suppositorier, gelatineindkapsler eller mikroenemier af orale eliksirer. Relevante lægemidler med acceptabel rektal biotilgængelighed er anført nedenfor; de lægemidler, der er markeret med en asterisk (*), er kommercielt tilgængelige som suppositorier eller lavementer i USA.

Retningslinjer for rektal medicinadministration

1. Rektum bør tømmes før indsættelse, da afføring forstyrrer lægemiddelabsorptionen.
2. Indsæt lægemidlet ca. en fingerlængde ind i rectum og læg det mod rektalvæggen.
3. Tolerancen er den samme, uanset om suppositoriets spids eller basis indsættes først, men retentionen er bedre, når basen (den stumpe ende) indsættes først. Den nederste kant af den ydre lukkemuskel trækker sig sammen langs kanten af spidsen og tvinger suppositoriet opad, hvilket letter retentionen.
4. 10 ml varmt vand kan indsættes via en sprøjte for at hjælpe opløsningen af suppositoriet eller suspensionen.
5. Hold volumen af lægemiddelpræparatet under 60 ml for at undgå spontan uddrivelse før absorption.

Bottom Line Den rektale rute er et effektivt og praktisk alternativ ved administration af en bred vifte af palliative lægemidler til patienter med en kompromitteret oral rute.

1. Davis MP, Walsh D, LeGrand SB, Naughton M. Symptomkontrol hos kræftpatienter: den kliniske farmakologi og terapeutiske rolle af suppositorier og rektale suspensioner. Support Care Cancer. 2002; 10:117-138.
2. Warren DE. Praktisk anvendelse af rektalmedicin i palliativ pleje. J Pain Symptom Manage. 1996; 11(6):378-387.
3. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Farmakokinetik ved rektal indgift af lægemidler, del I. Generelle overvejelser og kliniske anvendelser af centralt virkende lægemidler. Clin Pharmacokinet. 1991;21(1):11-26.
4. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Farmakokinetik ved rektal indgift af lægemidler, del II. Kliniske anvendelser af perifert virkende lægemidler og konklusioner. Clin Pharmacokinet. 1991;21(2):110-28.
5. Twycross R, Wilcock A (eds.). Hospice and Palliative Care Formulary USA, 2nd Ed. Nottingham: Palliativedrugs.com Ltd., 2008.
6. Maloney CM,Kesner RK, Klein G, et al. Rektal indgivelse af MS Contin: kliniske implikationer af brug i kræft i slutstadiet. Am J Hosp Care. 1989;6:34-35.

Autors’ Affiliation: Harry R. Horvitz Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

Interessekonflikter: Erklæring om interessekonflikter: Forfatterne har ikke oplyst nogen relevante interessekonflikter.

Versionshistorik Først elektronisk publiceret i maj 2012; re-kopieret i november 2015 af Sean Marks MD – reference #6 tilføjet og indarbejdet i teksten.