Opskrift af antibiotika til behandling af gonoré i almen praksis i Flandern 2009-2013: En registerbaseret retrospektiv kohorteundersøgelse

Abstract

Baggrund. Alment praktiserende læger (GPs) som en gruppe er blevet identificeret som spillende en vigtig rolle i gonorébehandlingen i Flandern. Belgiske retningslinjer anbefalede ceftriaxon eller alternativt spectinomycin fra 2008 og fremefter og azithromycin-kombinationsbehandling siden 2012. Målsætninger. I denne undersøgelse undersøges det, i hvilket omfang de aktuelle retningslinjer for gonorébehandling blev fulgt. Metoder. Der blev gennemført en retrospektiv kohorteundersøgelse (2009-2013) af antibiotikaordinationer for gonorétilfælde registreret i den flamske Intego-database for almen praksis. Databasen er baseret på rutinemæssig registrering i elektroniske sundhedsjournaler foretaget af over 90 praktiserende læger ved hjælp af softwareprogrammet Medidoc. Resultater. Der blev registreret 91 gonorétilfælde med ti klamydia- og en genital trichomonas-koinfektion hos 90 patienter mellem 2009 og 2013. Andelen af tilfælde med recepter på ceftriaxon og/eller spectinomycin steg fra 13 % (to ud af 15 tilfælde) i 2009 til 56 % (ni ud af 16 tilfælde) i 2013. Kombinationsbehandling med ceftriaxon og/eller spectinomycin sammen med azithromycin steg fra 0 ud af 15 tilfælde (0 %) i 2009 til 7 ud af 16 tilfælde (44 %) i 2013. Konklusion. Selv om tallene er små, tyder resultaterne på, at overholdelsen af retningslinjerne for gonorébehandling af gonoré er blevet forbedret mellem 2009 og 2013.

1. Indledning

Som i andre dele af Europa har antallet af nydiagnosticerede gonorétilfælde været stigende i Flandern siden 2009 . Tallene fra det flamske agentur for pleje og sundhed viser en stigning fra 622 gonorétilfælde i 2009 til 1162 tilfælde i 2013 . Samme år bekræftede den flamske sundhedsminister behovet for at styrke foranstaltningerne mod seksuelt overførte infektioner (STI’er)

Der findes ikke noget omfattende overvågningssystem for gonoré i Belgien. I stedet findes der følgende komplementære overvågningssystemer: for det første dækker det belgiske netværk af Sentinellaboratorier for mikrobiologi ca. 50 % af den diagnostiske aktivitet ; det belgiske netværk af Sentinel STI-klinikker/klinikere i samarbejde med det belgiske netværk af Sentinelpraksis registrerer STI-tilfælde, herunder risikodeterminanter og adfærd ; og endelig er gonoré omfattet af obligatorisk anmeldelse til agenturet for pleje og sundhed i Flandern og til de respektive sundhedsmyndigheder i Bruxelles-hovedstadsregionen . Definitionen af tilfælde med henblik på obligatorisk anmeldelse af gonoré omfatter sandsynlige tilfælde (klinisk mistænkt, efter nylig seksuel kontakt med et bekræftet tilfælde) og bekræftede tilfælde (klinisk foreneligt med laboratoriebekræftelse, nemlig dyrkning af N. gonorrhoeae, antigentest eller PCR).

Verdenssundhedsorganisationen anbefaler, at man undgår at anvende et antibiotikum, når der er opnået en resistens på 5 %, og påpeger, at multiresistens hos gonoréastammer mod antibiotika udgør en voksende trussel mod folkesundheden . I 2009 fandt det belgiske nationale referencelaboratorium for Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae-resistens over for penicillin, tetracyklin og ciprofloxacin i henholdsvis 35,5 %, 48,0 % og 57,5 % af stammerne . “Resistensen over for azithromycin faldt fra 3,1 % i 2007 til 1,6 % i 2008. Alle stammer var modtagelige over for ceftriaxon og spectinomycin.” .

De ændrede resistensmønstre for gonokokker førte til en tilpasning af de respektive nationale retningslinjer. Fra 2008 og fremefter anbefalede det belgiske udvalg for koordinering af antibiotikapolitikken (BAPCOC) cefalosporinet ceftriaxon som førstevalg eller aminoglykosidet spectinomycin til udryddelse af gonokokker i stedet for en quinolon (ofloxacin, ciprofloxacin og levofloxacin) (; ; ; ). I 2008 anbefalede BAPCOC azithromycin eller doxycyclin til ætiologisk behandling af klamydia og i kombination med ceftriaxon til empirisk behandling af uretritis . I 2012 gav BAPCOCOC azithromycin en mere fremtrædende plads til udryddelse af gonokokker som en del af en kombinationsbehandling sammen med ceftriaxon eller spectinomycin .

BAPCOC udelukkede ikke helt andre antibiotikaklasser: quinoloner forblev til gonokok-urethritis, hvis der var påvist følsomhed (; ). I 2008 anbefalede BAPCOC fortsat ofloxacin og levofloxacin som empirisk behandling af prostatitis og orkiepidididymitis, idet ceftriaxon skulle tilføjes, hvis der var mistanke om gonokokker . I 2012 blev førstevalg til prostatitis ved mistanke om gonokokker ceftriaxon eller spectinomycin med azithromycin og ceftriaxon eller spectinomycin med doxycyclin til orchiepididymitis ved mistanke om en kønssygdom . BAPCOCOC anbefalede amoxicillin med clavulansyre eller cotrimoxazol til prostatitis og amoxicillin med clavulansyre eller cefuroxim axetil til orkiepididymitis som alternativ eller andet valg (; ).

De flamske retningslinjer for behandling af gonoré (oktober 2009) fulgte BAPCOC og ceftriaxon eller spectinomycin som behandling af valg til udryddelse af gonoré og til at kombinere azithromycin til klamydia . I maj 2013 fulgte anbefalingen af kombinationsbehandling af ceftriaxon eller spectinomycin med azithromycin til gonoré .

Laisnez og kolleger fandt i 2010, at den praktiserende læge (GP) i provinserne i Øst- og Vestflandern var den behandlende læge i 79 .1 % af gonorétilfælde, og at 55,7 % af de praktiserende læger fulgte de gældende retningslinjer, defineret som behandling med ceftriaxon og/eller spectinomycin, mens de praktiserende læger ordinerede ciprofloxacin i 28,7 % af tilfældene . Bortset fra denne undersøgelse og deres opfølgningsundersøgelse for 2012-2014 er der kun begrænset viden om valg af antibiotisk gonorébehandling i almen praksis i Flandern. Derfor undersøger denne undersøgelse (a) hvilke antibiotika til gonorébehandling der blev registreret i Intego’s database for almen praksis for 2009-2013 og (b) i hvilket omfang belgiske/flamske retningslinjer for gonorébehandling blev fulgt.

2. Metoder

2.1. Indstilling

Det flamske Intego-netværk (for detaljer se Truyers et al. , Truyers et al. , og Vaes et al. ) er “det eneste operationelle edb-registreringsnetværk for morbiditet i Belgien baseret på data fra almen praksis” . Over 90 Intego praktiserende læger (se tabel 1), som er gode kodere, indsamler data om ca. 2 % “af den flamske befolkning, der er repræsentativ med hensyn til alder og køn” . “Intego-procedurerne blev godkendt af det etiske granskningsudvalg på det medicinske fakultet ved det katolske universitet i Leuven (nr. ML 1723) og af den belgiske kommission for beskyttelse af privatlivets fred (nummer SCSZG/13/079)” .

Alle Intego praktiserende læger arbejder med det proprietære softwareprogram Medidoc®. De praktiserende læger registrerer rutinemæssigt alle nye diagnoser og nye recepter på lægemidler, som indsamles sammen med patientoplysninger fra de praktiserende lægers personlige computere og indlæses i en central database . Der er ingen indblanding i de praktiserende lægers daglige arbejde . De praktiserende læger anmodes om at indkode de kliniske etiketter (nøgleord), som softwareprogrammet tilbyder. Klassifikationssystemet er proprietært: Medidoc tildeler hvert klinisk mærke (nøgleord) en programspecifik intern Medidoc-kode og en kode for en “diagnosegruppe”, f.eks. for gonoré, syfilis, trichomonas og klamydia. Desuden knytter det nye diagnoser til den internationale klassifikation for primær pleje (ICPC-2) og den internationale statistiske klassifikation af sygdomme og relaterede sundhedsproblemer, 10. revision (ICD-10) .

2.2. Undersøgelsesdesign

For at undersøge valg af antibiotikabehandling efter offentliggørelsen af BAPCOC-anbefalingerne fra 2008 blev der i denne retrospektive kohorteundersøgelse anvendt Intego-data for en 5-årig periode fra 1. januar 2009 til 31. december 2013. Populationen af interesse blev udgjort af praksispopulationen, beregnet ud fra den årlige kontaktgruppe plus den gruppe, der ikke besøgte deres praktiserende læge i en given periode (metode: se ).

Vi udvalgte de relevante Medidoc-koder for gonoré, urogenitale Chlamydia trachomatis-infektioner, syfilis og genital trichomoniasis sammen med den diagnostiske gruppevariabel, der repræsenterer disse fire STI’er (se Supplerende fil, bilag 1, i Supplerende materiale, der er tilgængeligt online på https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Observationer med disse koder blev udtrukket sammen med patientnummeret og begyndelsesdatoen for den respektive diagnose. Antallet af gonoré-infektioner pr. år blev talt som episoder (tilfælde), der består af en eller flere patientkonsultationer for den samme medicinske diagnose.

I den videnskabelige litteratur er der forskellige tilgange til at definere det interval, der adskiller en ny fra en igangværende genital klamydia- eller gonoréepisode (eller STI-episoder generelt) i en database. Hvad angår det belgiske netværk af Sentinellaboratorier for mikrobiologi, blev der defineret et interval på mere end 90 dage mellem to positive klamydia- eller gonoré-resultater, før et andet positivt resultat blev regnet som en ny episode . I deres artikel om genitale Chlamydia trachomatis-infektioner anførte Hughes og kolleger, at “hændelser, der indtræffer inden for 30 dage efter hinanden, udgør en del af den samme test, diagnose, behandling eller henvisningsepisode” . Efterfølgende blev “alle hændelser, der indtraf inden for 30 dage efter hinanden, grupperet som en enkelt episode”, og en alternativ episodedefinition på 60 dage “viste sig at have en ubetydelig indvirkning på incidensestimaterne” . I deres undersøgelse af kønssygdomme i seksuelle sundhedsklinikker i England talte Mohammed og kolleger kun 1 diagnose af hver kønssygdom inden for en 6-ugers periode . I deres “Comparison of STI-Related Consultations among Ethnic Groups in the Netherlands” anvendte Woestenberg og kolleger programmet EPICON “that groups consultations with similar ICPC-codes occurring less than two months apart” (; ) . Efter Suijkerbuijk og kollegers eksempel om Chlamydia trachomatis-infektioner diagnosticeret af praktiserende læger i Nederlandene , talte vi en anden episode med samme diagnose for den samme patient først som et nyt tilfælde efter et interval på mindst to måneder efter begyndelsesdatoen for den første diagnose. Vi definerede to måneders-intervallet som 62 dage.

Observationer af klamydia, syfilis og genitale trichomonas blev kun bevaret, hvis de vedrørte gonoré-koinfektioner. Vi sammenlignede to definitioner af “co-infektion”: Vi tog “datoen for begyndelsen af diagnosen” for gonoré-infektionen som udgangspunkt. Ifølge definitionen blev en registrering af en Chlamydia trachomatis-, syfilis- eller genital trichomonas-infektion regnet som en co-infektion, hvis den blev registreret med dens “dag for diagnosens begyndelse” i et interval på op til syv dage før/efter gonoréens “dato for diagnosens begyndelse”. I henhold til definitionen blev intervallet på 7 dage erstattet af et interval på 14 dage før/efter gonoréinfektionens “dag for diagnosens begyndelse”. Anvendelse af perioden på 14 dage førte til påvisning af yderligere én klamydiainfektion. Patienten havde fået ordineret erythromycin på registreringsdatoen for gonoréinfektionen og 12 dage senere doxycyclin, da klamydia blev registreret. Vi besluttede, at tilfældet var kongruent med en co-infektion og fastholdt sidstnævnte definition.

For en patient blev der registreret to gonorétilfælde, men kun for det andet tilfælde blev antibiotikabehandling registreret. Efterfølgende blev patientnummeret for det første tilfælde ændret for at få et sæt unikke patientnumre i den første fil. På grundlag af patientnummeret blev filen slået sammen med en anden, der indeholdt fødselsår og køn. For den patient, hvis patientnummer var blevet ændret, blev fødselsår og køn tilføjet manuelt.

Dernæst udvalgte vi ATC-gruppekoder (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, for nærmere oplysninger, se ) for de antiinfektiøse midler (se supplerende fil, bilag 2) og udtog matchende observationer sammen med patientnummeret, navnet på den ordinerede medicin og ordineringsdatoen. Derefter blev datafilen slået sammen med den tidligere fil baseret på patientnummeret.

Dermatologiske og sensoriske antibiotika (med ATC-koder, der begynder med D og S) blev ikke medtaget i analysen. Hvis det samme antibiotikum (defineret som antibiotikum med samme ATC-kode) blev givet mere end én gang i perioden fjorten dage før til fjorten dage efter begyndelsesdatoen for gonorédiagnosen, blev dette talt som behandling med ét antibiotikum. Således opnåede vi de ATP-koder, der blev ordineret i en tæt tidsmæssig sammenhæng med hvert enkelt registreret gonorétilfælde.

Vi skulle bestemme tidsrummet mellem registreringsdatoen for begyndelsen af gonorédiagnosen og registreringsdatoen for det antibiotikum, der blev vurderet som tilstrækkeligt til at dække empirisk behandling, baseret på symptomer med mistanke om venerisk sygdom uden at have et PCR- eller dyrkningsresultat, samt eventuelt ændrede terapeutiske valg efter opnåelse af det positive laboratorieresultat efter patientkonsultationen.

Da dette var den første undersøgelse af gonorébehandling baseret på Intego-data, sammenlignede vi to tidsperioder: Den første dækkede antibiotika registreret inden for en uge før/efter begyndelsesdatoen for gonorédiagnosen og den anden to uger.

Ved udvidelse af perioden til 14 dage før/efter registreringsdatoen for gonoré blev der fundet yderligere 8 antibiotika (eksklusive det samme antibiotikum, der blev ordineret inden for 7 dage og igen inden for 14-dages perioden): azithromycin to gange, doxycyclin to gange, ciprofloxacin to gange, moxifloxacin en gang og metronidazol en gang. Der blev fundet yderligere et antibiotikum i seks tilfælde og to antibiotika i et tilfælde. Da det drejede sig om antibiotika, der forventes anvendt til behandling af seksuelt overførte infektioner, beholdt vi det større interval.

Vi grupperede sagerne efter antal og kombination af ATP-koder, der var ordineret. Kombinationsbehandling blev defineret som ordination af to eller flere systemiske antibiotika med forskellige ATC-koder inden for perioden fjorten dage før til fjorten dage efter begyndelsesdatoen for en gonorédiagnose.

På grund af beskyttelsen af patienternes privatliv havde vi fået fødselsåret, men ikke fødselsdatoen for de respektive patienter. For at holde fejlen i aldersestimatet inden for et halvt år eller mindre, tildelte vi den 1. juli i fødselsåret som fiktiv fødselsdag og estimerede alderen som forskellen mellem den registrerede begyndelsesdato for gonorrédiagnosen og den fiktive fødselsdag. Vi valgte fire aldersklasser, nemlig 0-14 år, 15-24 år, 25-44 år og 45+ år. Den beskrivende analyse blev udført med STATA 12.0 (StataCorp, Texas) og Excel 2010.

3. Resultater

3.1. Årlig hyppighed af gonorétilfælde pr. praktiserende læge

I observationsperioden 2009-2013 deltog mellem 98 (minimum) og 116 praktiserende læger (maksimum) årligt og observerede en årlig patientpopulation, der svingede omkring en størrelsesorden på 150.000 (se tabel 1). I alt blev der registreret 91 gonorétilfælde, herunder to tilfælde, der henviste til den samme patient, et i november 2012 og et i april 2013. Ingen observation blev udelukket, fordi den blev registreret anden gang inden for mindre end 2 måneder. I 11 tilfælde blev der registreret bakterielle/protozoiske gonoré-koinfektioner, nemlig klamydia ti gange og genital trichomonas én gang. Der blev ikke registreret nogen syfiliskoinfektion.

3.2. Alders- og kønsfordeling

De 91 gonorrétilfælde omfattede 76 mænd og 15 kvindetilfælde, således et forhold mellem mænd og kvinder på 5/1. Der var ingen tilfælde under 15 år. 43 af 76 mandlige tilfælde (57%) tilhørte aldersklassen 25-44 år, mens de kvindelige tilfælde var ret ligeligt fordelt på aldersklasserne 15-24 år (6 tilfælde, 40%), 25-44 år (4 tilfælde, 27%) og 45+ år (5 tilfælde, 33%). Alders- og kønsfordelingen er vist i tabel 2 (se også ).

3.3. Ordineret antibiotika

I 78 af de 91 tilfælde (86 %) blev der registreret systemisk antibiotikabehandling. Der blev ordineret antibiotika med 16 forskellige ATC-koder.

I 35 tilfælde (38 %) blev der registreret ét antibiotikum, oftest en quinolon (12 tilfælde), et penicillinderivat (amoxicillin med/uden enzymhæmmer clavulansyre, flucloxacillin, syv tilfælde) eller ceftriaxon (seks tilfælde). I 33 tilfælde (36 %) blev der registreret to forskellige antibiotika i 18 forskellige ATC-kodekombinationer, oftest ceftriaxon sammen med azithromycin (ni tilfælde). I ti tilfælde (11 %) blev der ordineret tre eller flere forskellige antibiotika. Generelt spillede kombinationsbehandlinger, der omfattede penicillinderivater, en mindre rolle i fem tilfælde, herunder en kombinationsterapi med spectinomycin, en med azithromycin og ingen med ceftriaxon. En oversigt findes i tabel 3.

Fallene med co-infektioner viste en bred vifte af terapeutiske valg. For tre af de ti gonoré-chlamydia-koinfektioner blev der kun registreret ét antibiotikum (ciprofloxacin i 2010, doxycyclin i 2011 og azithromycin i 2012, hhv. I alt modtog seks af de ti gonoré-chlamydia-koinfektioner recepter på azithromycin. Fire af gonoré-chlamydia-koinfektionerne blev behandlet med ceftriaxon og/eller spectinomycin sammen med azithromycin, alle fra 2011 og fremefter. Den ene gonoré/trichomonas-koinfektion i 2013 blev behandlet med azithromycin og metronidazol.

I modsætning til mandlige gonorétilfælde, som viste et bredt spektrum af terapeutiske valg, blev alle 11 kvindelige tilfælde med registreret antiinfektiv behandling behandlet med enten amoxicillin alene (3 tilfælde), ceftriaxon alene (4 tilfælde), en kombination af ceftriaxon og azithromycin med eller uden et tredje antiinfektivt middel (3 tilfælde) eller azithromycin med metronidazol (1 tilfælde, gonoré-trichomonas-koinfektion). Der blev ikke registreret spektinomycin, quinolon eller doxycyklin i tilfælde hos kvinder. Der kunne ikke påvises nogen klynge af aldersklasser med hensyn til antibiotikaordinationer.

3.4. Forskrivning af quinoloner

Antal af tilfælde med quinolonbehandling faldt kontinuerligt fra 11 ud af 15 tilfælde (73%) i 2009 til to ud af 16 tilfælde (13%) i 2013. Kombinationsbehandling af en quinolon med ceftriaxon og/eller spectinomycin blev registreret for ét tilfælde hvert år undtagen i 2011 (tre tilfælde). I otte tilfælde omfattede behandlingen quinolon(er) og doxycyclin (fem tilfælde i 2009, et i 2010 og to i 2012).

3.5. Forskrift af cefalosporiner og/eller spectinomycin og deres kombination med azithromycin

Andelen af recepter af ceftriaxon og/eller spectinomycin steg kontinuerligt i hele observationsperioden: Antallet af tilfælde med recept af ceftriaxon steg fra 0 ud af 15 tilfælde (0 %) i 2009 til ni ud af 16 tilfælde (56 %) i 2013, mens spectinomycin blev ordineret to gange i 2009, nåede et højdepunkt med fire tilfælde i 2012 og blev ikke registreret i 2013. Det årlige antal tilfælde med ordination af ceftriaxon og/eller spectinomycin steg således fra to ud af 15 (13 %) i 2009 til ni ud af 16 tilfælde (56 %) i 2013. Tilfælde med kombinationsbehandling af ceftriaxon og/eller spectinomycin med azithromycin steg fra 0 ud af 15 tilfælde (0 %) i 2009 til syv ud af 16 tilfælde (44 %) i 2013 (se tabel 4).

Der blev ordineret andre cefalosporiner end ceftriaxon tre gange, cefuroxim med ciprofloxacin én gang i 2009, cefotaxim med doxycyclin og azithromycin én gang i 2012 og cefuroxim alene én gang i 2013, hvilket bragte antallet af tilfælde med en cefalosporinordination i 2013 op på ti ud af 16 tilfælde (63 %).

4. Diskussion

4.1. Definition af en proxy for overholdelse af retningslinjerne for gonorébehandling

Denne undersøgelse giver ny indsigt i antibiotikaordinationer til gonorébehandling registreret i almen medicin i Flandern, navnlig de mange forskellige behandlingsvalg, der er involveret. De er baseret på rutinemæssig registrering af læger og dermed uden den bias, at de praktiserende læger er særligt opmærksomme på enten gonoré- eller STI-behandling.

Den omstændighed, at ceftriaxon og spectinomycin blev anbefalet i hele observationsperioden, at azithromycin blev anbefalet formelt siden 2012/2013, og at det tager tid at udbrede den nye version af en retningslinje, synes den bedste indikator for overholdelse af gonoré-retningslinjerne 2009-2012 at være ordination af ceftriaxon og/eller spectinomycin, idet 2013 var et overgangsår, og fra 2014 og fremefter kombinationsbehandling med ceftriaxon og/eller spectinomycin sammen med azithromycin.

4.2. Gonorrétilfælde uden registreret behandling

For en syvendedel af gonorrétilfældene (13 ud af 91) er der ikke registreret nogen behandling. På grund af procedurer til beskyttelse af privatlivets fred er forskerholdet på det akademiske center for almen praksis på KU Leuven blindet for de praktiserende lægers oprindelse. Det kan ikke udelukkes, at patienten blev diagnosticeret, men ikke behandlet (f.eks. ikke blev behandlet empirisk og ikke dukkede op mere, efter at diagnosen var kommet). Det er dog mere sandsynligt, at patienten blev behandlet, men at ordinationen af antibiotika ikke blev registreret. En mulighed er, at den praktiserende læge ikke registrerede det ordinerede antibiotikum inden for perioden på 14 dage før/efter datoen for gonorédiagnosens begyndelsesdato. En anden mulighed er, at patienten blev behandlet af en speciallæge eller en anden sundhedsperson, og at den praktiserende læge, der blev underrettet af sundhedspersonen, registrerede diagnosen, men ikke behandlingen.

4.3. Andelen af kvindelige tilfælde og recepter til kvindelige gonorépatienter

Andelen af mandlige (83,5 %) og kvindelige (16,5 %) gonorétilfælde i denne undersøgelse kan sammenlignes med dem, som Laisnez og kolleger fandt i 2010 (81,7 % mænd, 18,3 % kvinder) og 2012-2014 (79,0 % mænd, 21,0 % kvinder) .

Den manglende anvendelse af quinoloner og doxycyklin i behandlingen af kvindelig gonoré kan skyldes flere faktorer: (1) to tredjedele af tilfældene (10 ud af 15) opstod i 2012 og 2013, hvor ceftriaxon har været anbefalet som behandling af valg i flere år; (2) ceftriaxon, azithromycin og amoxicillin betragtes som sikre/sandsynligvis sikre lægemidler under graviditet, så de kan let ordineres, selv om graviditet ikke er udelukket, mens quinoloner og doxycyclin i mindre grad anbefales under graviditet ; (3) muligvis er der en klynge af få Intego GPs, som disse kvinder konsulterer, hvilket fører til lille variation i behandlingsvalg.

4.4. Overholdelse af retningslinjerne ifølge Intego-databasen

Og selv om tallene er små, tyder dataene på, at overholdelsen af retningslinjerne for gonorébehandling af gonoré er forbedret mellem 2009 og 2013. Efter de belgiske BAPCOC-retningslinjeanbefalinger fra 2008 tog det fem år, indtil 2013, før mere end halvdelen af de Intego-registrerede gonorétilfælde blev behandlet i overensstemmelse med disse retningslinjer, defineret som ordination af ceftriaxon og/eller spectinomycin.

Vi ved ikke, om en kombinationsbehandling med ceftriaxon eller spectinomycin sammen med azithromycin efter offentliggørelsen af de nye retningslinjer i 2012/2013 skyldtes kendskab til de nye retningslinjer eller et terapeutisk valg, der var baseret på tidligere anbefalinger og havde til formål også at dække en (potentiel) klamydiainfektion. Vi tolker valget af ceftriaxon eller spectinomycin, begge intramuskulære lægemidler, i stedet for et oralt antibiotikum som et stærkt tegn på, at i det mindste anbefalingerne fra 2008 var kendt.

Det tog som forventet tid, før retningslinjen fra 2008 blev implementeret i almen praksis. I 2010 var den registrerede overholdelse af retningslinjerne for gonorébehandling hos Integos praktiserende læger i 2010 kun 18 %. Selv hvis vi antager, at Intego-tilfælde uden registreret behandling er henviste eller indberettede tilfælde, hvor den praktiserende læge ikke har registreret behandlingen, var Intego-praktiserende lægers overholdelse af retningslinjerne i 2010 kun 24 % (4 ud af 17 tilfælde). Dette tal er meget lavere end tallet for de praktiserende læger i Laisnez’ og kollegers undersøgelse for 2010 i provinserne Øst- og Vestflandern (55,7 %). At sende behandlingsretningslinjerne til den behandlende læge kan have haft en positiv indflydelse på overholdelsen af retningslinjerne. Den opfølgende undersøgelse af Laisnez og kolleger viste 65,3 % overholdelse af retningslinjerne (defineret som ceftriaxon og/eller spectinomycin) for 2012 og 53,0 % ny overholdelse af retningslinjerne (defineret som ceftriaxon og/eller spectinomycin sammen med azithromycin) i 2013-2014 for alle tilfælde med kendt behandling (ikke kun praktiserende læger; separate tal for praktiserende læger blev ikke offentliggjort, men den praktiserende læge var den behandlende læge i 79.8 % af tilfældene ).

Disse resultater er lidt højere end Intego-tallene for 2012 og omtrent lige høje i 2013, hvis der kun tages hensyn til tilfælde med registreret behandling: 53 % (9 ud af 17) af tilfældene i 2012 (ceftriaxon og/eller spectinomycin) og 54 % (7 ud af 13) af tilfældene i 2013 (ceftriaxon og/eller spectinomycin sammen med azithromycin).

Vi antager, at Intego-tallene i tabel 4 om andelen af tilfælde behandlet i henhold til moderne retningslinjer repræsenterer den nedre grænse for de tilfælde, der behandles i henhold til moderne retningslinjer af Intego’s praktiserende læger. I betragtning af, at gonoré ikke er en hyppigt forekommende sygdom for den praktiserende læge, er overholdelse af retningslinjerne for gonorébehandling i 43 % af tilfældene i 2012 (ordination af ceftriaxon og/eller spectinomycin) og i 44 % af tilfældene i 2013 (kombinationsbehandling med azithromycin, hvis man anvender de nye retningslinjer fra 2012/2013) allerede en betydelig præstation. Samme år var andelen af voksne diabetikere på 50 år og derover, som kun fik oral antidiabetika, med passende opfølgning i Flandern med 43,5 % i samme størrelsesorden .

Moderat overholdelse af retningslinjerne er også blevet konstateret i andre europæiske sammenhænge. I almen praksis i England modtog mindre end halvdelen af GP-behandlede episoder et anbefalet gonoréregime i løbet af undersøgelsesperioden 2000-2011 . Falchi og kolleger konstaterede i 2008, at lidt mere end 40 % af de praktiserende læger i Frankrig, der besvarede vignetten fuldt ud, ordinerede to anbefalede antibiotika eller ét anbefalet antibiotikum mod gonoré . Da kun 35 % af de praktiserende læger svarede på et fiktivt tilfælde af klamydia-gonoré-koinfektion i stedet for de faktiske behandlingsvalg i praksis, kan andelen af franske praktiserende læger, der behandler med et eller flere anbefalede antibiotika, have været væsentligt højere end i Intego-netværket et år senere.

Overordnet set bekræfter Intego-dataene det dilemma, som Laisnez et al. påpegede (), nemlig at praktiserende læger i Flandern sjældent ser gonorétilfælde i deres rutinemæssige praksis, men at de som gruppe er vigtige for bekæmpelsen af gonoré. Endvidere har Vandenbruaene og Crucitti vist, at problemet ikke kun er at kende de seneste retningslinjer, men også at kende til deres mangfoldighed og deres opdateringer, da en af de andre retningslinjer anbefalede ciprofloxacin stadig i 2013 . Ifølge Boffin og kolleger er tiden inde til at udarbejde en retningslinje for almen praksis om behandling af kønssygdomme, herunder anbefalinger om hiv-testning og drøftelse af partnerveddelinger . Forberedelserne er i gang: Det belgiske videnscenter for sundhedsvæsenet (KCE) planlægger en undersøgelse af en “Guideline on Sexually Transmitted Diseases” .

4.5. Lavt antal samlede gonorétilfælde

Mere end 90 praktiserende læger i Intego rapporterede i alt 91 tilfælde på 5 år, hvilket svarer til et gennemsnit på mindre end 1 tilfælde pr. praktiserende læge på 5 år. Andetsteds har vi argumenteret for, at der tilsyneladende ikke er meget underrapportering af gonorétilfælde til anmeldelsespligten i Flandern, og at Intego-tallene tyder på, at de praktiserende læger er involveret i de fleste gonorétilfælde . Et andet problem er, at mange infektioner måske ikke er blevet opdaget. Ifølge Domus Medica, sammenslutningen af flamske praktiserende læger, som repræsenterer deres interesser og støtter dem videnskabeligt, diagnosticeres kun få kønssygdomme af praktiserende læger i forhold til andre faggrupper, selv om den praktiserende læge ofte er den første kontaktperson . I den forbindelse er der blevet udviklet et undervisningsmodul om kønssygdomme for praktiserende læger, som skal tjene som en vejledning til at forbedre kvaliteten af behandlingen . Forskere fra det belgiske videnskabelige institut for folkesundhed har også anbefalet at uddanne de praktiserende læger i konsultation om kønssygdomme og i opportunistisk screening med kendskab til risikofaktorer .

4.6. Undersøgelsens begrænsninger

Ræsonnementet om, at der er en sammenhæng mellem gonorédiagnose og ordineret antibiotika, er baseret på, at registreringsdatoerne ligger tæt på hinanden, uden at der er en etableret sammenhæng i dataene. I 2008 og 2012 anbefalede BAPCOCOC imidlertid ceftriaxon til få andre indikationer i ambulant behandling end genitourinære og seksuelt overførte infektioner, som kunne være forårsaget af N. gonorrhoeae (syfilis i tilfælde af penicillinallergi (; ) og bærere/profylakse af meningokokker (; )), og spectinomycin blev kun anbefalet til gonokokker. Desuden er de intramuskulære lægemidler og derfor mindre behagelige at indgive end oral behandling. Azithromycin er mere bredt indiceret, herunder respiratoriske, urogenitale, dermale og andre bakterielle infektioner (). Vi ved ikke, om et registreret antibiotikum kan være blevet ordineret for en anden sideløbende infektion på samme tid.

I Intego-netværket er den praktiserende læges vurdering afgørende for registrering af en klinisk mærkning af gonoré, der fører til en gonoré-diagnosegruppe Medidoc-kode. Underregistrering kan ikke udelukkes, selv om Intego gør sig umage med at rekruttere dokumenteret gode kodere. Vi ved ikke, om den praktiserende læge baserede sin vurdering på laboratorie- og/eller mikroskopieresultater, som det anbefales i retningslinjerne, eller om den vedrørte empirisk behandling eller partnerbehandling. I tilfælde af ordination i henhold til retningslinjerne kan de endda være blevet sendt til den praktiserende læge af de flamske sundhedsmyndigheder i forbindelse med den obligatoriske anmeldelse. Nogle patienter med et negativt testresultat kan være blevet behandlet præsumptivt, og disse blev ikke medtaget i vores analyser. Korrekte doser eller antallet af dage til at tage medicinen kunne ikke kontrolleres.

Variablen “dato for diagnosens begyndelse” kan henvise til datoen for patientens første symptomer, datoen for patientkonsultationen eller datoen for laboratoriebekræftelsen af gonoré, således at det ikke med sikkerhed kan fastslås, om antibiotika blev ordineret, før viden om ætiologien blev opnået.

På nuværende tidspunkt er det uvist, om resultaterne kan generaliseres til praktiserende læger i hele Flandern. Intego er repræsentativt for den flamske befolkning, men vi ved ikke, om Integos praktiserende lægers valg af gonorébehandling (såvel som STI-opsporingsstrategier og samarbejde med specialister) er repræsentative for alle praktiserende læger i Flandern. Truyers og hendes kolleger på Academic Center of General Practice ved det katolske universitet i Leuven antager, at Intego-læger sandsynligvis kun adskiller sig fra deres kolleger i deres håndtering af medicinsk software, men ikke i deres medicinske interventioner eller sammensætningen af deres patienter . Da Integos praktiserende læger imidlertid er gode kodere og accepterer, at deres data udtrækkes, kan vi også antage, at de er mere end gennemsnittet dedikerede til deres professionelle opgaver og mere dedikerede til at implementere nye retningslinjer i deres daglige rutiner. Procentdelen af gonorébehandlingsvalg, der ikke er i overensstemmelse med retningslinjerne i Flandern, kan derfor snarere være større end mindre sammenlignet med den procentdel, der er registreret i Intego.

4,7. Muligheder for fremtidig forskning

Selve Intego-databasen vil blive videreudviklet. I øjeblikket planlægger Intego en ændring af registreringssoftware-systemet for at drage fordel af de moderne muligheder for elektronisk dataindsamling og -overførsel, som den nationale køreplan for e-sundhed giver mulighed for. Dette skridt vil åbne nye veje og muligheder for overvågning og kontrol af sygdomme.

Dertil kommer, at udtrækningen af antibiotikaordinationer for gonoré kan gentages årligt, så snart dataene fra det pågældende år bliver tilgængelige. Endelig kunne man anmode flamske praktiserende læger med andre elektroniske patientjournaler end Medidoc om at sende deres STI-data, hvis det er teknisk muligt, for at undersøge Integos generaliserbarhed til hele Flandern.

5. Konklusion

I betragtning af den globale trussel fra antimikrobiel resistens og den betydelige inddragelse af de praktiserende læger i kontrollen med gonoré i Flandern er det fortsat vigtigt at overvåge de praktiserende lægers terapeutiske valg, herunder overholdelse af de nationale behandlingsretningslinjer, især hvis overvågning er mulig ud fra rutinemæssig registrering. Data fra Intego-databasen giver et indblik i variationen i de gonorébehandlingsmuligheder, som de praktiserende læger i Flandern har registreret i observationsperioden 2009-2013. Selv om de er begrænset af små tal, tyder de på en gradvis stigning i antibiotikaordinationer i henhold til retningslinjerne for gonoré. Intego-databasen er et redskab til årlig overvågning af de praktiserende lægers terapeutiske valg til behandling af gonoré. Der er behov for yderligere forskning for at afgøre, om Intego-databasen tilbyder en passende proxy til overvågning af Intego GP gonoré-behandlingsretningslinjernes overholdelse af retningslinjerne, med indikatorerne ceftriaxon/spectinomycin og azithromycin inkluderet i recepten inden for 14 dage før/efter den registrerede begyndelsesdato for gonoré.

Interessekonflikter

Intego finansieres løbende af den flamske regering (Ministeriet for Sundhed og Velfærd). Forskning til denne artikel er blevet støttet af en MiniARC-bevilling fra Université libre de Bruxelles til den første forfatter. De øvrige forfattere erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.

Anerkendelser

Alle praktiserende læger, der har deltaget i Intego-netværket fra 2009 til 2013, takkes.

Supplementært materiale