Først og fremmest har den oprindelige årsag til, at du fik dine brystimplantater, betydning for sygesikringsselskaberne (samt Medicare og Medicaid).
Hvis dine implantater blev sat ind efter en mastektomi, og din læge mener, at det er “medicinsk nødvendigt” at fjerne dine implantater, er din sygesikring lovmæssigt forpligtet til at dække fjernelse af dine brystimplantater i henhold til Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998 (WHCRA).
Hvis den oprindelige årsag til at få brystimplantater var en forstørrelse af sunde bryster, vil nogle sygesikringsselskaber dække din eksplorationsoperation, hvis de anser ydelserne for at være “medicinsk nødvendige.”
- Hvad er “medicinsk nødvendige” ydelser?
- Hvordan ved jeg, om mit forsikringsselskab vil dække udgifterne til fjernelse?
- Hvad skal jeg kigge efter?
- Søg om forhåndsgodkendelse
- Efter din operation: Indgivelse af et krav om refusion
- Hvad sker der, hvis jeg har Medicare?
- Hvad skal jeg vide om fjernelse af brystimplantater?
Hvad er “medicinsk nødvendige” ydelser?
Forsikringsselskaber dækker ydelser, som de anser for at være “medicinsk nødvendige” til behandling af en sygdom eller lidelse. Selv om du eller din læge måske mener, at en ydelse er medicinsk nødvendig, er forsikringsselskaberne ikke altid enige.
De fleste forsikringsselskaber dækker ikke kosmetiske procedurer, og nogle dækker ikke komplikationer efter tidligere kosmetiske procedurer. Mange selskaber anser dog fjernelse af brystimplantater for at være medicinsk nødvendig for patienter med en af disse tilstande:
- Ruptede silikonegel-brystimplantater
- Svær kapselkontraktur
- Infektioner, der ikke forsvinder
- Kroniske brystsmerter
- Brystimplantat-associeret anaplastisk storcellet lymfom (BIA-ALCL), en kræftsygdom i immunsystemet)
Derimod vil forsikringsselskaberne desværre normalt ikke dække udgifterne til fjernelse af brystimplantater i forbindelse med autoimmune sygdomme eller bindevævssygdomme eller andre systemiske komplikationer. Hvis du har en af de sygdomme, der er anført i ovenstående punkter, bør du fokusere på disse i dit forsikringskrav, da forsikringsselskaberne er mere tilbøjelige til at dække disse symptomer.
Hvordan ved jeg, om mit forsikringsselskab vil dække udgifterne til fjernelse?
For at finde ud af, om dit forsikringsselskab sandsynligvis vil dække fjernelse, skal du kigge på dit specifikke forsikringssprog. Du kan normalt finde dette sprog i et dokument kaldet “Evidence of Coverage” (EOC), som nogle gange også kaldes en “Benefits Booklet”. Det er et dokument (typisk omkring 100 sider), der detaljeret beskriver de sundhedsydelser, der er dækket af din sundhedsordning, herunder procedurer, som dit forsikringsselskab dækker og ikke dækker.
Du kan få adgang til en elektronisk kopi af din EOC via din online-konto på dit forsikringsselskabs websted. Du kan også ringe til medlemsservicenummeret på bagsiden af dit forsikringskort og bede en forsikringsrepræsentant om en kopi af dette dokument.
Hvad skal jeg kigge efter?
Når du har din police, skal du kigge efter sprog om fjernelse af brystimplantater. Hvis du ikke kan se noget sprog om fjernelse af brystimplantater, skal du søge efter sprog om komplikationer i forbindelse med kosmetisk kirurgi. Hvis du ikke kan finde noget specifikt sprog om fjernelse af brystimplantater, bør du også se efter, hvad dit forsikringsselskabs definition af “medicinsk nødvendigt” er. Det er også vigtigt at undersøge, om dit forsikringsselskab kræver forhåndsgodkendelse af eventuelle operationer.
Hvis du bruger en elektronisk kopi, behøver du ikke at læse hele dokumentet. Du kan nemt finde termer ved hjælp af “Control+F”-tasterne på dit tastatur. Det giver et “søgefelt”, der søger efter alle de ord, du indtaster. Du skal blot indtaste ordet “bryst” eller “kosmetisk” eller “medicinsk” i søgefeltet. Hvis du ikke kan finde det, du har brug for i det lange dokument, kan du ringe til din medlemsservicelinje og bede om hjælp til at finde de rigtige sider.
Søg om forhåndsgodkendelse
De fleste forsikringsselskaber vil kræve, at du får forhåndsgodkendelse (også kaldet forhåndsgodkendelse eller forhåndscertificering) før operationen. Det betyder, at dit forsikringsselskab gennemgår dine relevante oplysninger og vurderer, om operationen er medicinsk nødvendig. Derefter vil forsikringsselskabet lade dig vide, om det er sandsynligt, at det vil dække din operation. Denne forhåndsgodkendelse er dog ikke et løfte om, at din operation vil blive dækket.
Den nemmeste måde at få forhåndsgodkendelse på er at få din plastikkirurg til at underskrive og indsende et brev, der opregner dine symptomer og forklarer, hvorfor fjernelse er medicinsk nødvendig baseret på din forsikringspolices sprog. (Normalt et eller flere af de helbredsproblemer, der er anført på de bullets tidligere i denne artikel). Din kirurg bør også vedlægge enhver medicinsk dokumentation, der beviser dine symptomer.
Det er bedst, hvis din plastikkirurg underskriver dette brev, som skal sendes sammen med dit forsikringskrav. Hvis din kirurg imidlertid ikke er villig til at underskrive brevet, kan en anden læge, der er involveret i din behandling, f.eks. din primære behandler, underskrive det. Du kan finde skabeloner til disse breve her. Hvis din læge accepterer at underskrive brevet, men ikke vil indsende det til dit forsikringsselskab, skal du indsende brevet før din operation for at sikre, at du får forhåndsgodkendelse.
BEMÆRK: Hvis du ikke får forhåndsgodkendelse, når det var påkrævet, er forsikringsselskabet ikke forpligtet til at dække operationen, selv om det anser indgrebet for at være medicinsk nødvendigt.
Efter din operation: Indgivelse af et krav om refusion
Hvis din kirurg er med i dit forsikringsselskabs netværk, skal han/hun indgive et krav på dine vegne. Hvis ikke, skal du selv betale på forhånd for operationen og indgive refusionskravet til dit forsikringsselskab. Selv hvis du går til en kirurg, der ikke tager imod forsikringer, skal du stadig indsende et krav om forhåndsgodkendelse til dit forsikringsselskab. Hvis du ikke søgte forhåndsgodkendelse før din operation, kan du stadig indsende et krav om refusion.
I dit krav om refusion skal du indsende dine præ- og postoperative rapporter sammen med et brev fra kirurgen om, at proceduren var medicinsk nødvendig.
Du kan få mere at vide om, hvordan du får en privat forsikring til at dække din eksplosionsoperation, herunder hvordan du appellerer en afvisning, her på vores websted med oplysninger om brystimplantater.
Hvad sker der, hvis jeg har Medicare?
Medicare dækker normalt fjernelse af brystimplantater (saltvand eller silikone) i forbindelse med en af disse forhold:
- Smertefuld kapselkontraktur med vansiring
- Implantatruptur
- Infektion
- Implantat ekstrudering (kommer gennem huden)
- Interferens med diagnosen brystkræft
- Silikonom eller granulom (silikone-fyldte knuder under huden)
Medicare-dækningen kan variere afhængigt af den stat, hvor du bor. Du kan tjekke de specifikke Medicare-politikker om fjernelse af brystimplantater i din stat her.
Du kan få mere at vide om, hvordan du får Medicare til at dække din eksplorationsoperation her på vores websted med oplysninger om brystimplantater.
Du kan få mere at vide om, hvordan du kan få Medicaid til at dække din eksplorationsoperation her på vores websted med oplysninger om brystimplantater.
Hvad skal jeg vide om fjernelse af brystimplantater?
Se vores artikel her.
Alle artikler er gennemgået og godkendt af Dr. Diana Zuckerman og andre ledende medarbejdere.
The National Center for Health Research er en nonprofit, upartisk forsknings-, uddannelses- og interesseorganisation, der analyserer og forklarer den nyeste medicinske forskning og udtaler sig om politikker og programmer. Vi accepterer ikke finansiering fra medicinalfirmaer eller producenter af medicinsk udstyr. Find ud af, hvordan du kan støtte os her.