Nye metoder til overvågning af arytmi

Der er blevet udviklet en række behandlinger til håndtering af hjerterytmeforstyrrelser. Disse omfatter antiarytmiske lægemidler, kunstige pacemakere, implanterede hjertedefibrillatorer og ablation af beskadiget eller dårligt fungerende hjertevæv. For at en læge kan vælge den mest hensigtsmæssige behandling for en patient, er det imidlertid vigtigt, at den korrekte diagnose stilles inden for et passende tidsrum. Hjertemonitorer kan give lægen data fra elektrokardiogrammet (EKG), som enten kan bekræfte eller udelukke tilstedeværelsen af en arytmi.

Med udgangspunkt i de symptomer, som patienten beskriver, bør lægen kunne beslutte, hvilken metode til hjerteovervågning der er mest hensigtsmæssig for at maksimere resultatet af en vellykket diagnose. For mange patienter kan symptomerne på en arytmi opstå sjældent eller uforudsigeligt, mens andre måske slet ikke føler nogen tydelige tegn på arytmi. Den nuværende standard for hjerteovervågning er Holter-monitoren, som giver 24-48 timers kontinuerlig EKG-optagelse. I mange tilfælde kan arytmien ikke opstå i denne periode, hvilket betyder, at overvågningen skal gentages. Denne fremgangsmåde lægger pres på de medicinske ressourcer og forlænger den tid, der går, før der kan stilles en vellykket diagnose og iværksættes behandling.

Nyere hjertemonitorer og -optagere anvendes i stigende grad til at give patienterne en mere selektiv EKG-optagelse. Data kan også sendes direkte til lægen, hvis patienten oplever en hjertehændelse i løbet af overvågningsperioden. Fremskridt inden for apparat- og elektrodedesign og indbygget analyse og teknologi giver patienterne langt mere sofistikerede metoder til diagnosticering af hjertesygdomme og håndtering af kroniske hjertesygdomme, samtidig med at patientens frihed og livskvalitet bevares. Denne korte artikel skitserer de nuværende metoder til hjerteovervågning og beskriver Remote Event Monitor (REM), som er ved at blive udviklet af Sensor, Technology & Devices Ltd, Belfast, UK.

Baggrund

Koronar hjertesygdom (CHD) er den mest almindelige dødsårsag i Europa og tegner sig for 1,92 millioner dødsfald hvert år, hvoraf 741.000 forekommer i EU. Det svarer til, at en ud af seks mænd og over en ud af syv kvinder i EU dør af sygdommen1 , men disse statistikker afspejler ikke antallet af mennesker, der lever med sygdommen. American Heart Association (AHA) har anslået, at mens kroniske hjertesygdomme tegnede sig for 42 % af de amerikanske dødsfald i 1997, er antallet af patienter, der overlever akutte hjerteanfald, støt stigende. I 1997 var der 60 millioner mennesker, der levede med en eller anden form for hjerte-kar-sygdom (CVD)2 , en statistik, der kan tilskrives de fremskridt, der er gjort med hensyn til de diagnostiske og overvågningsfaciliteter, som patienterne har adgang til.

Det er også blevet anslået, at den globale befolkning over 65 år vil stige fra 357 millioner i 1990 til 761 millioner i 2025. I USA nåede sundhedsudgifterne op på 1,8 billioner USD i 2004.3 I takt med at patienterne lever længere og sundhedsudgifterne hele tiden stiger, står sundhedssystemerne over for nye udfordringer, som kræver mere skalerbare og økonomisk overkommelige løsninger. For at sikre et bæredygtigt og omkostningseffektivt sundhedssystem er det afgørende at fokusere på forebyggelse og tidlig opsporing af sygdomme og et skift i retning af proaktiv forvaltning af velvære snarere end sygdom. Især ved at flytte behandlingsstedet fra hospitalet til hjemmet kan man tage fat på sundhedsudgifterne og forbedre patienternes livskvalitet.

Ambulatorisk hjerteovervågning kan være et sikkert og effektivt middel til at evaluere eller overvåge patienter, der oplever symptomer, der tyder på en hjerterytmeforstyrrelse. Disse symptomer kan omfatte synkope, hjertebanken og svimmelhed. Hastigheden af symptomernes tilbagevenden bør diktere for klinikere, hvilken overvågningsmetode der er egnet til den pågældende patient.4 De fleste retningslinjer vil anbefale 24-48 timers Holter-monitorering til patienter med mistænkte eller kendte arytmier, der forekommer hver dag.5 Holter-monitoren blev første gang introduceret i 1957, og siden da er den løbende blevet udviklet med hensyn til dataindsamling og lagerkapacitet.6 Holter-monitorering er en ukompliceret teknologi, der muliggør kontinuerlig overvågning og registrering af asymptomatiske arytmier eller arytmier i forbindelse med bevidsthedstab uden at kræve aktivering af patienten. Apparatets fysiske dimensioner kan dog hindre patientens normale daglige aktiviteter, f.eks. motion, som kan være årsag til arytmien.7 Anvendelse af dette apparat til patienter med sjældne arytmier anbefales ikke på grund af den utilstrækkelige tidshorisont for overvågningsperioden. Der er blevet udviklet alternative overvågningsmetoder for at lette dette. Intermitterende ambulant overvågning kan anvendes til at diagnosticere en formodet arytmi og fastslå dens hyppighed og de symptomer, som patienten oplever i forbindelse med arytmien. Den er velegnet til patienter, der oplever sporadiske symptomer, som omfatter hjertebanken, svimmelhed, svimmelhed, svimmelhed eller synkope.5

Current Standards in Ambulatory Cardiac Monitoring

I øjeblikket anvendes der flere typer udstyr til fjernvurdering af hjerterytmeafvigelser hos ambulante patienter. Den største kategori af udstyr omfatter patient- og hændelsesaktiverede intermitterende recordere. Disse anordninger kan være præ-symptom- eller post-symptom-optagere med kontinuerlig sløjfe og kan bæres eksternt eller implanteres i kroppen. Kontinuerlig realtids fjernbetjent hjerteovervågning er den nyeste kategori med fire enheder, der er kommercielt tilgængelige.8 Disse enheder kan overføre EKG-data til en central overvågningsstation med overvågning.

Patient- og hændelsesaktiverede intermitterende optagere

Disse enheder kan kontinuerligt overvåge en patients EKG uden konstant at registrere dataene. De data, der registreres, kan overføres til et lægekontor eller et hospital via telefonen eller kan uploades til en pc. Overvågningen kan finde sted over en periode på uger eller måneder i modsætning til de højst 48 timer, der er til rådighed med en Holter-monitor7 . Når de er blevet transmitteret, kan teknikere eller medicinsk personale overvåge EKG-dataene fra et fjernovervågningscenter (dvs. overvågning med tilstedeværelse).

External Loop Recorders Pre-symptom Memory Loop Cardiac Event Recorders

Standard eksterne loop recorders (ELR’er) kan bæres i 20-30 dage og anvender memory loop recording, dvs. de optager flere minutters aktivitet ad gangen og starter derefter forfra. Når patienterne oplever symptomer, skal de holde apparatet ved siden af brystet og aktivere apparatet for at begynde at registrere EKG-data.7 Kun data i forbindelse med symptomatiske hændelser vil blive registreret ved hjælp af disse apparater, hvilket gør det muligt for lægen at afgøre, om symptomet er et resultat af en hjerterytmeforstyrrelse. Patienten er dog muligvis ikke klar over asymptomatiske hændelser, der forekommer, og derfor kan disse oplysninger ikke medtages, når lægen stiller sin diagnose.

Auto-trigger External Loop Recorders

Disse anvender også memory-loop-optagelse, men adskiller sig fra standard ERL’er ved at have indbygget software til automatisk at registrere hændelser, der er asymptomatiske såvel som symptomatiske, hvilket giver lægen et mere klart billede af patientens tilstand. Denne teknologi er afhængig af, at patienten ringer for at overføre data via telefon til lægen eller teknikeren på hospitalet eller overvågningscentret.8

Implantable eller indsættelige looprecordere Pre-symptom Memory Loop Cardiac Event Recorders

Implantable eller indsættelige looprecordere (ILR’er) udfører samme funktion som ELR’er, men er implanteret subkutant i venstre eller højre brystregion. ILR’er kan anvendes i 14-20 måneder, inden de fjernes kirurgisk. I øjeblikket er det kun Reveal Plus (Medtronic) og Sleuth (Transoma Medical), der er kommercielt tilgængelige. Hvert af disse apparater kan programmeres til både automatisk aktivering og patientaktivering. Reveal Plus kan ikke transmittere data fra patientens hjem. Hvis der opstår en synkopeepisode, skal patienten opsøge lægen for at få vurderet de registrerede data. Sleuth kan dog trådløst overføre EKG-data til et fjernovervågningscenter til analyse.8-10

Post-symptom Event Recorders

Disse håndholdte enheder anvender ikke brystelektroder til overvågning af EKG-data, men enheden kan placeres på precordiet, når der opstår symptomer, for at registrere et par minutters EKG-data. Der anvendes ikke hukommelsessløjfeoptagelse, så det er kun EKG-data efter patientens aktivering, der registreres. Disse enheder vil generelt ikke have automatisk aktivering, når der opstår asymptomatiske arytmier.8

Continuous Realtime Attended Remote Cardiac Monitors

Disse registrerer og overfører automatisk hændelsesdata til det personale, der overvåger eller deltager i monitoren på hospitalet eller klinikken. Hidtil er de eneste kommercielt markedsførte systemer CardioNet-systemet11 , HEARTLink II-systemet (Cardiac Telecom Corp)12 , Vital Signs Transmitter (Biowatch Medical)13 og CG-6108 Lifestar Ambulatory Cardiac Telemetry (ACT) systemet (Card Guard Scientific Survival Ltd).14 Disse apparater giver automatisk trådløs overførsel af unormale EKG-bølgeformer på hændelsestidspunktet fra patientens hjem til et overvåget overvågningscenter.

Mobile Cardiac Ambpatient Telemetry System (CardioNet)

CardioNet mobile cardiac ambulant telemetri (MCOT) kan automatisk registrere og overføre en patients EKG-data, når der opstår en arytmisk hændelse. Patienter, der anvender dette apparat, overvåges i op til 21 dage.15 Systemet anvender en sensor (se figur 1), der bæres om patientens hals eller i bæltet, til løbende at registrere og overføre EKG-data til monitoren. Monitoren muliggør realtidsanalyse af patientens EKG. Hvis der registreres en arytmi, sendes dataene til CardioNet-overvågningscentret, hvor de gennemgås af uddannede teknikere.16

Hvis patienten er opmærksom på symptomerne, kan de registreres (sammen med patientens aktiviteter) ved hjælp af touchskærmen på monitoren.17 Når monitoren er i sin base, overfører en telefonlinje EKG-dataene til overvågningscentret. Hvis patienten er væk hjemmefra, bruges en mobiltelefon, der er indbygget i enheden. Hvis der opstår en kardiologisk nødsituation, sendes der en hasteindberetning til lægen, og om nødvendigt kontaktes beredskabstjenesterne. Lægerne modtager daglige opdateringer om alle væsentlige hjertebegivenheder eller symptomer, som patienten oplever, via fax eller internettet.16

Heartlink II ‘Telemetry @ Home’ (Cardiac Telecom)

Heartlink II-systemet er tilgængeligt som en ‘Telemetry @ Home’-tjeneste, der er designet til at overvåge og automatisk identificere abnormiteter i en patients EKG-rytme ved hjælp af 16 diagnostiske algoritmer. Når der registreres en arytmi, overføres dataene til en central overvågningsstation og ses af uddannet personale inden for 15 sekunder. Systemet har fire funktionsmåder, hvor: arytmier registreres automatisk og overføres til overvågningsstationen; patienten aktiverer transmissionen, hvis der opstår symptomer; EKG-data kan ses i realtid af lægen; og der udstedes en “hjælpeanmodning” til brug i ikke-kardiologiske nødsituationer.18 Patientens sender sender EKG-data til en Tele-Link-computerboks (se figur 2), der overvåger, analyserer, lagrer og overfører forudbestemte hjertebegivenheder til et overvågningslaboratorium via patientens telefonlinje. De arytmiedata, der transmitteres, sammenlægges med trenddata, der indsamles under overvågningen, for at give kontinuerlige EKG-optagelser for en given 24-timers periode.18

Vital Signs Transmitter (Biowatch Medical)

Biowatch Medicals Vital Signs Transmitter (VST) (se figur 3) er en bæltelignende enhed, der anvender fortolkende, selvadaptive algoritmer til kontinuerligt at overvåge og analysere en patients EKG. Enheden er designet til kort- og langtidsovervågning. VST’en placeres rundt om patientens brystkasse og anvender indbyggede tørre elektroder, mens andre sensorer giver to-leddet EKG-, temperatur- og respirationsmålinger. Fremtidige udformninger af apparatet vil give oplysninger om iltmætning, ikke-invasivt blodtryk (NIBP) og patientens vægt via radiofrekvent transmission.19 VST har en hændelsesknap, som patienten trykker på, når der opstår symptomer, og kan optage op til to ugers data ad gangen. EKG-data sendes i realtid til virksomhedens kontrolcenter, som overvåges døgnet rundt af uddannet personale.

Hvis patienten oplever et hjerteproblem, der kræver opmærksomhed, kontakter kontrolcentrets personale patienten via en indbygget mobiltelefon. Hvis patienten ikke reagerer, kan nødhjælpstjenesterne kontaktes, og patientens placering kan identificeres via det globale positioneringssystem (GPS). Patientens EKG-data er også sikkert tilgængelige online til analyse af hans eller hendes læge.19 VST kan aldrig komme i kontakt med vand, hvilket forhindrer patienten i at blive overvåget under brusebad eller andre aktiviteter, der kan medføre, at apparatet bliver vådt.20

Lifestar ACT Ambulatory Cardiac Telemetry System (Card Guard)

Dette apparat, der er vist i figur 4, bruger en indbygget mobiltelefon eller fastnet til at overføre EKG-data til en sundhedsperson, når en arytmi er blevet automatisk registreret. Forkammerflimmer (AF) (uanset frekvens), bradykardi, takykardi og en pause i den normale sinusrytme er anført som de arytmier, der automatisk kan detekteres, identificeres og overføres. Der er også en manuel aktiveringsknap, som gør det muligt for patienten at overføre data, hvis han eller hun føler sig utilpas.21,22 Lifestar ACT giver lægen en patenteret, variabel og fuld 24-timers oplysningsrapport og histogramdata, som giver mulighed for bedre håndtering af patienter med kronisk AF. Systemet indeholder også en smartphone, der sender EKG-data til lægen og giver et kommunikationslink mellem patienten, tjenesteudbyderen og lægen.23

Begrænsninger ved de nuværende fjernovervågningssystemer til hjerteovervågning

Patientaktiverede enheder vil kun registrere det, som patienten opfatter som symptomatiske hændelser. Patienterne kan også have svært ved at aktivere optageren, mens de oplever symptomer, hvilket kan føre til, at hændelsen kun registreres delvist.24-26 En rapport om patientaktiverede enheder tyder på, at omfattende og fortsat patientuddannelse kunne forbedre det diagnostiske udbytte af patientaktiverede monitorer.26 Disse begrænsninger gælder ikke for automatiske hændelsesaktiverede optagere, da de kan registrere både symptomatiske og asymptomatiske arytmier.7,26 Afhængigt af den anvendte programmering kan enheden dog aktiveres unødigt (dvs. falsk hændelse) eller måske ikke registrere under nogle symptomatiske hændelser.

Dette ville være et resultat af en forprogrammeret rytmespecifikation, der får enheden til at aktivere og optage. Begrænset hukommelse på enheden kan også føre til, at en falsk hændelse sletter en tidligere registreret sand hændelse.27 Mindre hukommelse vil også betyde, at der vil være behov for hyppigere downloads eller transmissioner for flere registrerede hændelser. Post-symptom looping-enheder er begrænsede, idet arytmien kan være ophørt, før optageren aktiveres efter hændelsen.

ELR’er kræver, at der dagligt anbringes plasterelektroder på huden, og er derfor blevet rapporteret som mindre behagelige at have på end post-event-optagere.7 Derfor kan patienterne være mindre eftergivende med hensyn til den slid og vedligeholdelse, der kræves for at indsamle tilstrækkelige oplysninger om patientens tilstand. Et større antal elektroder vil også øge patientens ubehag i overvågningsperioden.

Internal looping recordere er invasive og kræver et kirurgisk indgreb for at indsætte implantatet med de ledsagende risici, der er forbundet med kirurgi, såsom infektion eller at implantatet løsnes. Mens ELR’er og post-event recordere normalt tillader EKG-transmission trans-telefonisk, kan ILR-data kun vurderes under kontorbesøg (med undtagelse af Sleuth-systemet, som tillader transmission i hjemmet).

En ny tilgang – Remote Event Monitor

REM’en, der er vist i figur 5 og 6, omfatter et fleksibelt tre-leder EKG-elektrodeplaster, en kropsbåren enhed og en håndholdt/bæltebåren enhed. Elektroden kan på en behagelig og diskret måde lette kontinuerlig EKG-overvågning via den fastgjorte kropsbårne enhed i op til syv dage. Hvis patienten får symptomer, kan der hurtigt og nemt trykkes på en “hændelsesknap” på monitoren for at aktivere registreringen. Den kropsbårne enhed anvender hukommelsessløjfeoptagelse til at registrere patientens EKG før, under og efter hændelsen har fundet sted. En trådløs forbindelse med kort rækkevidde sender dataene til den håndholdte enhed, som derefter bruger trådløs teknologi (f.eks. generel pakkeradiotjeneste eller WiFi) til at sende EKG-dataene til en modtagerstation, som klinikeren kan få sikker adgang til fra et hvilket som helst sted via internettet. Med 10 arytmiedetektionsalgoritmer, der er inkluderet i den indbyggede software, gør REM-systemet det muligt at registrere EKG-data under asymptomatiske hændelser og overføre dem til klinikeren i næsten realtid. Hvis patienten ikke er i stand til at aktivere apparatet, kan REM-systemet automatisk registrere og overføre data under bradyarytmi, ventrikulær takykardi (VT), supaventrikulær takyarytmi (SVT), selvterminerende ventrikelflimmer (VF), asytol, atrieflimmer, AF og første-, anden- og tredjegradshjerteblok. Der kan også indbygges en kontinuerlig Holter-monitor i systemet. Dette vil give kontinuerlig EKG-optagelse i 24 timer for at sikre, at eventuelle hyppige asymptomatiske arytmier registreres, som kan ligge uden for diagnosen af de ovenfor nævnte.

REM-systemet kan omkonfigureres på afstand på et hvilket som helst tidspunkt før eller under overvågningsperioden. Optagelsestiden før og efter hændelsen kan specificeres for hver patient, og det samme gælder den type hændelse, der skal registreres automatisk. De data, der registreres af systemet, overføres straks til analyse af klinikeren for at sikre, at patienten får den bedste pleje. Systemet har også mulighed for at sende advarsler til lægen via SMS eller e-mail.

Med REM-systemet vil patienten med succes kunne udføre sine normale daglige aktiviteter under overvågningen. Enheden er diskret, kompakt og diskret, og den kan bæres om natten og mens patienten går i bad. Den frihed, som patienten nyder, mens han/hun bærer REM-anordningen, kombineret med den tryghed, som han/hun føler som følge af den løbende overvågning, kan bidrage til at forbedre patientens livskvalitet og mindske stress og dermed bidrage til en god hjertesundhed. Desuden er det under disse hverdagsaktiviteter, at patientens arytmi kan opstå under disse aktiviteter. Elektrodeplasterets fleksible design gør det muligt at anvende det let på både mænd og kvinder som en “anden hud” for at maksimere komforten og bærevenligheden og minimere støj og bevægelsesartefakt. Plasterets udformning gør det muligt at anvende det let uden at bringe kvaliteten af de registrerede EKG-signaler i fare. REM kan udvides til at registrere flere EKG-afledninger og vil også have mulighed for trådløs overvågning af iltindholdet i blodet, vejrtrækning og kropstemperatur. Der kan også indbygges et treaksialt accelerometer i systemet for at overvåge patientens kropsholdning og bevægelse. Disse yderligere oplysninger kombineret med EKG af høj kvalitet giver lægerne et fremragende udvalg af fysiologiske data, som kan danne grundlag for en detaljeret sundhedsanalyse af patienten.

Slutning

Kontinuerlig hjerteovervågning giver mulighed for tidlig påvisning og dermed passende indgriben over for patienter med hjerterytmeforstyrrelser. De registrerede data gør det muligt for klinikere at afgøre nøjagtigt, om en arytmi er årsag til de symptomer, som patienten har. En nøjagtig diagnose sikrer, at den mest hensigtsmæssige behandling gives, hvilket giver en effektiv håndtering af hjertelidelsen. De nyeste hjertemonitorer giver en mere effektiv dataindsamling, hvor lægen kun præsenteres for relevante EKG-data, der indeholder uregelmæssige bølgeformer, eller når patienten faktisk oplever symptomer. Ambulant hjerteovervågning giver patienterne uafhængighed og forbedret livskvalitet i forhold til overvågning på hospitalet. Det gør det også muligt for patienter, der bor i fjerntliggende områder, at blive overvåget kontinuerligt uden at skulle opholde sig på hospitalet. Omkostningseffektiviteten af denne metode til hjerteovervågning understreges, når man kombinerer lavere transport- og opholdsudgifter samt tidligere diagnose og dermed behandlingstider.