THEORI
Der er ingen mangel på sådanne tilgange i dag. I det foreliggende tilfælde vil jeg dog begrænse mig til tre brede kategorier, der er baseret på henholdsvis principper, personer og perspektiver. En måde at sætte disse tre tilgange i modsætning til hinanden på er at sige, at en principbaseret tilgang fokuserer på HANDLINGEN, en personbaseret tilgang fokuserer på AGENTEN, og en perspektivbaseret tilgang fokuserer på SAGEN.
Principper
Det centrale spørgsmål for en person, der anvender en principbaseret tilgang, er, om en bestemt handling eller handlemåde er moralsk rigtig. Det, der gør den rigtig, er, om den adlyder en aftalt moralsk regel eller overholder et aftalt moralsk princip. Reglen eller princippet kan være deontologisk (om pligter og rettigheder) eller konsekvensorienteret (om handlingens konsekvenser). Eksempler på deontologiske regler eller principper er “Du må ikke slå ihjel” eller princippet om non-maleficence. Eksempler på konsekvensorienterede regler eller principper er: “Gør altid det, der giver mere gavn end skade” eller det utilitaristiske princip om størst mulig lykke for flest mulige. Fælles for alle principbaserede tilgange er, at handlingen eller handlingsforløbet skal være i overensstemmelse med en vedtaget moralsk regel eller et moralsk princip.
Et indlysende argument for dette er, at det er bedre at være principbaseret end principløs. Men et problem med principbaserede tilgange generelt er, at der ikke er nogen filosofisk enighed om, hvilket princip eller hvilken type princip der er det korrekte. Både konsekvensetikere og deontologer har spildt meget blæk og har nu hamret på mange tastaturer for at forsvare deres respektive teorier på formidabel vis. Ingen filosofisk teori er imidlertid usårlig over for modargumenter: hvis nogen af dem var det, ville moralfilosofferne faktisk være ude af drift. Kampen mellem konsekvensetikere og deontologer er i øvrigt kun én af mange kampe på filosofiens mørke slette, hvor lærde hære støder sammen om natten og kalder den anden “forvirret”. Vores filosofiske kolleger skal dog ikke bebrejdes dette: Grunden til, at de ofte ikke kan opnå teoretisk enighed, er, at de tænker mere stringent og systematisk over disse ting, end vi andre gør.
De fire principper for bioetik
Vi må også være filosofferne taknemmelige for en bestemt deontologisk tilgang, som utallige sundhedspersoner og studerende i dag har grebet som et etisk redningsbælte – de fire principper for bioetik.5 Dens tiltrækningskraft for sundhedspersonale og studerende ligger i, at de fire principper – godgørenhed, ikke-malgørenhed, respekt for autonomi og retfærdighed – er en praktisk tjekliste over de etiske vinkler, der skal dækkes, når man overvejer moralsk problematiske sager eller spørgsmål. “Hvad vil gøre gavn, undgå skade eller i det mindste gøre mere gavn end skade for den pågældende patient?” “Bliver de involverede personers ønsker taget alvorligt?” “Hvad er mest retfærdigt, ikke kun for denne patient eller gruppe af patienter, men også for andre og for samfundet?”
Intallige etisk problematiske kliniske sager er nu blevet analyseret ud fra denne begrebsmæssige ramme eller dette skema. Et problem med denne ramme er imidlertid, at de fire principper, som annonceret, hver især er prima facie – med andre ord er hvert af dem et princip, som bør følges, forudsat at det ikke er i konflikt med et andet lige så vigtigt princip. Og det er her, problemet ligger. I henhold til beneficence og non-maleficence – f.eks. vil der blive gjort mere gavn end skade for patienten ved øjeblikkelig behandling: men patienten nægter behandlingen, er klart kompetent, og derfor kan behandlingen i henhold til respekten for autonomi ikke gives. Retfærdighed er ikke til nogen hjælp her, medmindre patientens afvisning i alvorlig grad bringer en anden persons vitale interesser i fare. Problemet med de fire principper er med andre ord, at de ikke giver nogen beslutningsprocedure til løsning af konflikter eller til at nå frem til praktiske konklusioner.
Filosofiske kritikere af “principlisme”, som de kalder den, hævder undertiden, at anvendelsen af de fire principper, især af læger, blot er “ceremoniel”, og at de “tjener som slogans, der bruges til at understøtte konklusioner, som man er nået frem til, uden at man reelt bruger principperne overhovedet” (Gillon et al,5 s. 251-66). Der kan være en vis sandhed i det. Jeg mener dog, at det er et alt for utaknemmeligt syn på de fire principper. De sætter i det mindste den etiske samtale i gang – og gør det muligt at komme videre ud over det punkt, hvor folk har en tendens til at sige: “Det er alt sammen relativt” eller “Det er alt sammen et spørgsmål om en personlig mening”. De fire principper kan også ses som det, der undertiden kaldes “regulative idealer “6 – en konstellation af etiske stjerner, som man kan navigere efter – nyttige på en klar nat for dem, der søger en havn i en storm.
Personer
Vi vender os nu fra principper til personer, og en anden tilgang, der bliver stadig mere populær i dag, men som i bund og grund er lige så gammel som Aristoteles, flytter fokus fra den moralske handling til den moralske agent. Denne tilgang, der ofte omtales under den misvisende primitive titel “dydsetik”, er mindre optaget af, hvad der er rigtigt at gøre, end af, hvilken slags person man bedst kan være. Den slags spørgsmål, som en person, der følger denne tilgang, kan stille, er følgende: “Hvis jeg nu gjorde sådan og sådan, ville jeg så handle retfærdigt eller uretfærdigt (eller ingen af delene), venligt eller uvenligt”.7 Den moderne dydeetiker Hursthouse indrømmer, at antallet af positive “dydebegreber”, der er til rådighed for denne form for spørgsmål, er begrænset. Hun påpeger imidlertid, at det samme spørgsmål kan stilles meget produktivt med hensyn til at undgå de mange laster. “Hvis jeg nu gjorde sådan og sådan, ville jeg så handle” på en måde, der er “uansvarlig, uduelig, doven, ubetænksom, usamarbejdsvillig, hård, intolerant, indiskret, uforsvarlig, uopmærksom, uopmærksom, pusillantisk, svag, hyklerisk, selvtilfreds, materialistisk, grådig, kortsynet” og så videre? “8
Dette kan være en nyttig fremgangsmåde i forbindelse med moralske problemer. Eller ved at personalisere den endnu mere, kan man spørge i et snævert hjørne: “Hvad ville den og den – en ældre i stammen eller en anden person, hvis praktiske visdom jeg har stor respekt for – gøre eller undgå at gøre under disse omstændigheder”? En indvending mod dette er naturligvis, at det minder om det gamle problem med rollemodeller i lægeuddannelsen. Hvad hvis den valgte rollemodel er en dårlig rollemodel? Hvad hvis det, der opfattes som dyder, i virkeligheden er eller i visse sammenhænge er laster? Det er ganske vist vanskeligt at forsvare sig moralsk for at være “pivtosset” eller “svag”, men der findes sammenhænge, hvor det kan være rigtigt at være “usamarbejdsvillig” eller endog “hård”. Denne indvending kan uden tvivl imødekommes af de dydeetiske teoretikere, og den er ikke en grund til at afvise personbaserede tilgange. Den antyder imidlertid, at de, ligesom de principbaserede, kun er en del af den etiske historie.
Perspektiver
En perspektivbaseret tilgang accepterer dette uden videre. Tilgange, der er baseret på principper eller personer, er blandt de relevante perspektiver, hvorfra etiske spørgsmål kan behandles. De er imidlertid ikke hele den etiske historie eller nødvendigvis det sted, hvor man skal starte. En perspektivbaseret tilgang begynder med at fokusere opmærksomheden ikke på handlingen eller agenten, men på sagen. Men ikke på dette stadium, heller ikke i medicinsk etik, den kliniske sag. Det første spørgsmål drejer sig om “sagen” i sin mere primitive form, der er afledt af det latinske cadere, “at falde”. Hvad er en sag? Hvad er der sket? Eller (på Laurel og Hardys sprog): “Hvad er det for et fint rod, vi er havnet i denne gang?”
Svaret er ikke indlysende. En perspektivbaseret tilgang anerkender, at et moralsk problem ikke er noget, der er “derude” eller givet, ligesom et naturobjekt. Et moralsk problem er en fortolkning af begivenheder set ud fra et perspektiv, der er formet af historie og tradition. I den henseende er det som et klinisk tilfælde. Tag det kliniske tilfælde med EB, en engelsk patient på et fransk hospital engang i 1920’erne. Under observation af hans læger og sygeplejersker er EB’s sag omhyggeligt konstrueret ud fra svarene på en række spørgsmål, der omhyggeligt er udvalgt af den medicinske tradition på grund af deres diagnostiske og terapeutiske relevans. Det kliniske tilfælde af EB er således, så vidt man kan konstatere, den medicinske sandhed om EB. Det er imidlertid kun en del af det, der er “sagen” eller hele sandheden om EB. I al den tid har hans læger og sygeplejersker også været under observation – af EB, alias Eric Blair, alias George Orwell, som efterfølgende udarbejder sin egen case report, hvori vi stadig kan læse, at: “Det er en god ting at dø i sin egen seng, men det er endnu bedre at dø i sine støvler. Uanset hvor stor venlighed og effektivitet der er, vil der i ethvert hospitalsdødsfald være en lille, tarvelig detalje, noget, der måske er for lille til at blive fortalt, men som efterlader frygtelig smertefulde minder, der udspringer af hastværket, overbelægningen og upersonligheden på et sted, hvor folk hver dag dør blandt fremmede. “9
Lige et klinisk tilfælde er et moralsk problem altså en konstruktion af begivenheder, set fra et perspektiv, der er formet af historie og tradition. Konstruktionen er ikke nødvendigvis, eller endog ofte, en bevidst konstruktion: den ligger latent i sproget. Når vi f.eks. hører Orwell tale om en “lille, tarvelig detalje”, er vi allerede på halvvejen til at foretage en moralsk vurdering – eller en moralsk retfærdiggørelse. At moralske problemer ikke bare er “derude” eller givet, illustreres også af det, man kalder “moralsk blindhed”. Nogle mennesker erkender simpelthen ikke, at der er et moralsk problem – f.eks. ved at lyve, hvis de kan slippe af sted med det. Desuden var nogle af de etiske spørgsmål, der optager os i dag – f.eks. spørgsmålene om informeret samtykke – ikke et problem for folk for to hundrede år siden. Kulturerne er forskellige med hensyn til, hvad de opfatter som moralske problemer, og med hensyn til den rigtige måde at løse dem, som de opfatter som sådanne. Vi har alle sammen, betinget af vores historie, traditioner, uddannelse og livserfaring, vores egne moralske perspektiver, som på mere eller mindre væsentlige måder adskiller sig fra andres perspektiver. Vi er alle, hvis man skal sige det på sin stærkeste måde, fordomsfulde på den ene eller anden måde.
Hermeneutik
Men er fordomme en dårlig ting? Det spørgsmål stiller den perspektivbaserede tilgang, der er kendt som hermeneutik. Oprindeligt var det kunsten at fortolke gamle tekster, men hermeneutikken interesserer sig nu også for fortolkning af adfærd, tale og institutioner. En af dens førende repræsentanter, H-G Gadamer, argumenterer for et positivt syn på fordomme, fordomme eller forudforståelse.10 Uden dem, siger han, ville vi aldrig forstå noget som helst overhovedet. Når vi begynder at lytte til en anden person, er vores fordomme eller forudforståelser allerede i gang og foregriber betydningen af det, vi får at vide. Uden denne indledende projektion af betydning kan vi ikke komme i gang, vi kan ikke engagere os i en tekst eller en person. Men når vi først er engageret, er det afgørende, om vi virkelig lytter. Hvis vi gør det, vil vi snart opdage, at den betydning, vi forudser, enten bekræftes eller korrigeres af det, vi hører den anden person sige. Efterhånden som yderligere forventninger om betydningen igen korrigeres eller bekræftes, vokser forståelsen af det, der bliver sagt til os. “Kunsten” i denne proces, som vi alle praktiserer, er ikke at lade vores fordomme gå for vidt og overvælde det, som den anden person faktisk siger – for hvis det sker, kan vi i stedet for at høre dem begynde at psykologisere dem eller tro, at vi forstår dem bedre, end de forstår sig selv. Dette er ikke ukendt i husspektakler. Vi er mere tilbøjelige til at ty til det, siger Gadamer, hvis vi tror, at vi ikke har fordomme, mens vi forbliver “under de skjulte fordommes tyranni” (Gadamer,10 s 239).
Det er naturligvis ikke altid hensigtsmæssigt at være klar over, at vi har fordomme. Ved at tage en patients historie er en læge professionelt forudindtaget til fordel for en diagnose: men at lægen så betragter det som en fordom er ikke særlig nyttigt. Den forventning om mening, som denne diagnostiske fordom giver anledning til, skal dog stadig kontrolleres eller bekræftes af det, som patienten fortæller. Når det drejer sig om at diskutere, hvad man skal gøre ved diagnosen, kan den hermeneutiske model af en samtale mellem venner, der forsøger at nå til enighed om noget, desuden meget vel være hensigtsmæssig – for som Aristoteles siger et sted, kan kun venner virkelig rådgive hinanden.
En samtale mellem to venner, der forsøger at nå til enighed om noget, er også, hvis vi følger Gadamer, en passende model for medicinsk etik. Den kan naturligvis ikke opnå den form for moralsk sikkerhed, som nogle principbaserede tilgange stræber efter, selv om de sjældent opnår den. På den anden side indebærer en hermeneutisk tilgang ikke moralsk relativisme, eller at ethvert perspektiv er lige så godt som det næste. Når to venner med forskellige perspektiver på et emne har en samtale om det, kan de ende med et nyt fælles perspektiv på emnet, som er mere tilfredsstillende for hver af dem end de perspektiver, de startede med. Dette resultat, som Gadamer kalder en “horisontsammensmeltning” (Gadamer,10 273ff), kan også opstå i “samtaler” mellem større grupper af mennesker, som kan nå frem til en ny konsensus om et emne af fælles interesse. I begge tilfælde skal de involverede parter imidlertid for at opnå dette være bevidste om deres egne fordomme og være parate til virkelig at lytte til, hvad de andre siger.