Overblik og indikationer
Posterior Lumbar Fusion (PLF) er det generelle udtryk, der bruges til at beskrive den teknik, hvor to (eller flere) knogler i lænderygsøjlen kirurgisk sættes sammen langs siderne af knoglen. Knogletransplantatet placeres langs siden af rygsøjlens knogler (ikke mellem diskusrummene, hvilket kaldes en interbody-fusion) og smelter i sidste ende sammen. PLF kan udføres i forbindelse med eller uden en bageste dekompression (laminektomi) og/eller instrumentering (brug af metalskruer/stænger). Typisk anbringes metalskruer og -stænger for at give øjeblikkelig stabilitet, mens knoglen heles, og for at øge fusionsraten (procentdel af patienter, hvor det lykkes at få knoglen til at heles sammen).
PLF udføres almindeligvis for en række rygsygdomme, såsom spondylolistese, rygmarvsbrud, tumorer, infektioner og skoliose, blandt andet.
Kirurgisk teknik
Operationen udføres under anvendelse af generel anæstesi. Der anbringes et åndedrætstubus (endotrachealtubus), og patienten trækker vejret ved hjælp af en respirator under operationen. Der gives intravenøs intravenøs antibiotika før operationen. Patienterne placeres i liggende stilling (liggende på maven), normalt ved hjælp af et særligt operationsbord/seng med særlig polstring og støtte. Operationsområdet (lænderygområdet) rengøres med en særlig rengøringsopløsning. Der lægges sterile afdækninger, og det kirurgiske team bærer sterilt operationstøj som f.eks. kittel og handsker for at opretholde et bakteriefrit miljø.
Der foretages et langsgående snit på 4-8 centimeter (afhængigt af antallet af niveauer) i lænderyggen i midterlinjen, direkte over de rygmarvsniveauer, der skal fusioneres. Fascia og muskler deles forsigtigt i midterlinjen, og der anvendes retraktorer for at give kirurgen mulighed for at visualisere de bageste (bageste del) hvirvelbuer. Når retraktoren er på plads, bruges et røntgenbillede til at bekræfte, at det eller de relevante rygmarvsniveau(er) er identificeret.
Lamina, facetled og tværprocesser er blotlagt på begge sider af torntappene. På de niveauer, der skal fusioneres, dekortetiseres facetleddene og tværprocesserne, og der anbringes knogletransplantat langs siden af ryghvirvlerne. Der anbringes to små pedikelskruer eller kroge på hvert rygsøjleniveau for fusionen og forbindes med titaniumstænger.
Der kan om nødvendigt også foretages en fuldstændig eller delvis laminektomi (fjernelse af lamina-delen af knoglen) og foraminotomi (fjernelse af knoglesporer nær det sted, hvor nerven kommer gennem hullet i rygsøjlens knogle), således at nerverne kan vende tilbage til deres normale størrelse og form, når de komprimerende læsioner er fjernet. Nerverødderne og de neurologiske strukturer beskyttes og trækkes omhyggeligt tilbage, så knoglesporerne kan visualiseres og fjernes. Der anvendes små instrumenter af tandlægetypen og bidende/græssende instrumenter (f.eks. en hypofyse-rongeur og kerrison-rongeur) til at fjerne de arthrotiske, hypertrofiske (forvoksede) knoglesporer og ligamentum flavum. Alle omkringliggende områder kontrolleres også for at sikre, at der ikke er nogen komprimerende sporer eller diskusfragmenter tilbage.
Sårområdet skylles normalt ud med sterilt vand, der indeholder antibiotika. Det dybe fascielle lag og de subkutane lag lukkes med et par kraftige suturer. Huden lukkes med sting eller kirurgiske hæfteklammer. Der anlægges en steril bandage, som skiftes dagligt, mens patienten er på hospitalet.
Den samlede operationstid er ca. 2 til 5 timer, afhængigt af antallet af involverede rygmarvsniveauer.
Postoperativ pleje
De fleste patienter er normalt i stand til at tage hjem 2-5 dage efter operationen. Inden patienterne går hjem, arbejder fysioterapeuter og ergoterapeuter med patienterne og instruerer dem i de rette teknikker til at komme op og ud af sengen og til at gå selvstændigt. Patienterne instrueres i at undgå at bøje sig i taljen, løfte (mere end fem pund) og vride sig i den tidlige postoperative periode (de første 2-4 uger) for at undgå overbelastningsskader. Patienterne kan gradvist begynde at bøje, vride og løfte efter 4-6 uger, efterhånden som smerterne aftager, og rygmusklerne bliver stærkere.
Bøjning
Patienterne er generelt ikke forpligtet til at bære en rygbøjning efter operationen. Lejlighedsvis kan patienterne få udleveret et blødt eller stift lumbalt korset, der om nødvendigt kan give yderligere støtte til lænden i den tidlige postoperative periode. Patienter, der gennemgår multilevel-fusionsoperation for skoliose, kyfose, rygsøjleinfektioner eller tumorer, får typisk udleveret en specialfremstillet thoracolumbalskinne.
Sårpleje
Sårområdet skal forblive dækket med en gazeforbinding, der fastgøres med tape. Området skal holdes rent og tørt. Bandagen skal generelt skiftes hver 1-2 dag, især efter brusebad.
Bad/bad
Patienterne kan tage brusebad umiddelbart efter operationen, men skal holde snitområdet dækket med en bandage og tape og forsøge at undgå, at vandet fra vand rammer direkte over operationsområdet. Efter brusebadet skal patienterne skifte bandage og tørre det kirurgiske område af. Forbindingen bør ellers skiftes hver 2-3. dag, når man er hjemme. Patienterne bør ikke tage bad, før såret er fuldstændig helet, hvilket normalt er omkring 2 uger efter operationen.
Kørsel
Patienterne kan begynde at køre bil, når smerterne er aftaget til et mildt niveau, hvilket normalt er mellem 7-14 dage efter operationen. Patienterne bør ikke køre bil, mens de tager smertestillende medicin (narkotiske midler). Når patienterne kører bil for første gang efter operationen, bør de kun køre en kort tur og have nogen med sig, hvis smerterne blusser op, og de har brug for hjælp til at køre hjem igen. Når patienterne føler sig trygge ved en kort køretur, kan de begynde at køre længere strækninger alene.
Ved tilbagevenden til arbejde og sport
Patienterne kan vende tilbage til lette arbejdsopgaver allerede 2-3 uger efter operationen, afhængigt af hvornår de kirurgiske smerter er aftaget. Patienterne kan vende tilbage til arbejde på moderat niveau og let fritidssport allerede 3 måneder efter operationen, hvis de kirurgiske smerter er aftaget, og rygstyrken er vendt tilbage på passende vis med fysioterapi. Patienter, der kun har fået foretaget fusion på ét niveau, kan vende tilbage til tunge løft og sportsaktiviteter, hvis de kirurgiske smerter er aftaget, og rygstyrken er vendt tilbage på passende vis med fysioterapi. Patienter, der har gennemgået fusion på to eller flere niveauer, anbefales generelt at undgå tunge løft, tungt arbejde og sportsaktiviteter, der påvirker kroppen.
Lægebesøg og opfølgning
Patienterne vender tilbage til et opfølgende besøg hos lægen ca. 12-14 dage efter operationen. Snittet vil blive inspiceret. Snittet vil blive inspiceret, og stingene eller hæfteklammerne vil blive fjernet. Patienterne vil normalt vende tilbage til Dr. Spoonamore hver 4-6 uge derefter, og der vil blive taget et røntgenbillede for at bekræfte, at fusionsområdet er stabilt og heler korrekt. 8-12 uger efter operationen får patienterne en recept på at begynde fysioterapi med blide rygøvelser.
Resultater og resultatundersøgelser
Resultaterne af posteriore lumbale fusionsoperationer (PLF) til behandling af symptomatisk spondylolisthesis, spinalfrakturer, tumorer, infektioner og skoliose er generelt fremragende. Talrige forskningsundersøgelser i medicinske tidsskrifter viser mere end 85-96 % gode eller fremragende resultater af PLF-kirurgi. De fleste patienter har en betydelig forbedring af deres rygsmerter og vender tilbage til mange, hvis ikke alle deres normale daglige og rekreative aktiviteter.
Udvalgt litteraturliste
Bjarke Christensen F, Stender Hansen E, Laursen M, Thomsen K, Bunger CE. Langtidsfunktionelt resultat af pedikelskrueinstrumentering som støtte for posterolateral spinal fusion: randomiseret klinisk undersøgelse med 5-årig opfølgning. Spine. 2002;27;27:1269-77.
Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion for isthmisk spondylolisthesis hos voksne: analyse af fusionsfrekvens og kliniske resultater. J Spinal Disord. 1998;11;11:459-64.
Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, et al.. 2001 Volvo-prisvinder i kliniske undersøgelser: Lumbal fusion versus ikke-kirurgisk behandling af kroniske lænderygsmerter: et multicenter randomiseret, kontrolleret forsøg fra den svenske studiegruppe for lænderygsmerter (Swedish Lumbar Spine Study Group). Spine. 2001;26;26:2521-32.
Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi J, et al.. Langtidsopfølgning af lumbale fusionspatienter. Spine. 1987;12;12:97-104.
Lorenz M, Zindrick M, Schwaegler P, et al.. En sammenligning af fusioner på ét niveau med og uden hardware. Spine. 1991;16;16:S455-58.
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al.. Alvorlig spondylolisthesis hos børn og unge. En langtidsgennemgang af fusion in situ. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:259-65.
Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. Effekten af pedikelskrueinstrumentering på funktionelt resultat og fusionsrater ved posterolateral lumbal fusion. Spine. 1997;24;24:2813-22.
Zdeblick TA. En prospektiv, randomiseret undersøgelse af lumbal fusion: foreløbige resultater. Spine. 1993;18:983-91.