Afsnit 8: Koncepter for sygdomsforekomst
En afgørende forudsætning for epidemiologi er, at sygdom og andre sundhedsbegivenheder ikke forekommer tilfældigt i en population, men at der er større sandsynlighed for, at de forekommer hos nogle medlemmer af populationen end hos andre på grund af risikofaktorer, der måske ikke er tilfældigt fordelt i populationen. Som tidligere nævnt er en vigtig anvendelse af epidemiologien at identificere de faktorer, der gør, at nogle medlemmer er mere udsat for risiko end andre.
Kausalitet
Der er blevet foreslået en række modeller for sygdomsårsager. Blandt de enkleste af disse er den epidemiologiske triade eller trekant, som er den traditionelle model for infektionssygdomme. Triaden består af et eksternt agens, en modtagelig vært og et miljø, der bringer vært og agens sammen. I denne model er sygdommen et resultat af interaktionen mellem agenset og den modtagelige vært i et miljø, der understøtter overførsel af agenset fra en kilde til værten. To måder at afbilde denne model på er vist i figur 1.16.
Agent, vært og miljøfaktorer hænger sammen på en række komplekse måder for at frembringe sygdom. Forskellige sygdomme kræver forskellige balancer og interaktioner mellem disse tre komponenter. Udvikling af hensigtsmæssige, praktiske og effektive folkesundhedsforanstaltninger til bekæmpelse eller forebyggelse af sygdomme kræver normalt en vurdering af alle tre komponenter og deres samspil.
Figur 1.16 Epidemiologisk triade
Billedbeskrivelse
Agent henviste oprindeligt til en smitsom mikroorganisme eller patogen: en virus, bakterie, parasit eller anden mikrobe. Generelt skal agenset være til stede, for at der kan opstå sygdom; tilstedeværelsen af dette agens alene er dog ikke altid tilstrækkelig til at forårsage sygdom. En række faktorer har indflydelse på, om eksponering for en organisme vil resultere i sygdom, herunder organismens patogenicitet (evne til at forårsage sygdom) og dosis.
Med tiden er agentbegrebet blevet udvidet til at omfatte kemiske og fysiske årsager til sygdom eller skade. Disse omfatter kemiske forurenende stoffer (f.eks. L-tryptofanforurening, der er ansvarlig for eosinofili-myalgisyndromet) samt fysiske kræfter (f.eks. gentagne mekaniske kræfter i forbindelse med karpaltunnelsyndromet). Mens den epidemiologiske triade tjener som en nyttig model for mange sygdomme, har den vist sig at være utilstrækkelig for hjerte-kar-sygdomme, kræft og andre sygdomme, der synes at have flere medvirkende årsager uden en enkelt nødvendig årsag.
Host refererer til det menneske, der kan få sygdommen. En række faktorer, der er indbygget i værten, undertiden kaldet risikofaktorer, kan påvirke et individs eksponering for, modtagelighed for eller reaktion på et sygdomsfremkaldende agens. Mulighederne for eksponering påvirkes ofte af adfærd som f.eks. seksuel praksis, hygiejne og andre personlige valg samt af alder og køn. Modtagelighed og reaktion på et agens påvirkes af faktorer som f.eks. genetisk sammensætning, ernærings- og immunologisk status, anatomisk struktur, tilstedeværelse af sygdom eller medicinering og psykologisk sammensætning.
Miljøet henviser til ydre faktorer, der påvirker agenset og muligheden for eksponering. Miljøfaktorer omfatter fysiske faktorer såsom geologi og klima, biologiske faktorer såsom insekter, der overfører agenset, og socioøkonomiske faktorer såsom trængsel, sanitære forhold og adgang til sundhedsydelser.
Komponentårsager og kausale tærter
Da agens-vært-miljø-modellen ikke fungerede godt for mange ikke-infektiøse sygdomme, er der blevet foreslået flere andre modeller, der forsøger at tage højde for den multifaktorielle karakter af årsagssammenhængen. En sådan model blev foreslået af Rothman i 1976 og er blevet kendt som Causal Pies. 42) Denne model er illustreret i figur 1.17. En individuel faktor, der bidrager til at forårsage sygdom, er vist som et stykke af en tærte. Når alle stykker af en tærte er faldet på plads, er tærten komplet – og sygdom opstår. De enkelte faktorer kaldes komponentårsager. Den komplette tærte, som kan betragtes som et årsagsspor, kaldes en tilstrækkelig årsag. En sygdom kan have mere end én tilstrækkelig årsag, idet hver tilstrækkelig årsag er sammensat af flere komponentårsager, som måske eller måske ikke overlapper hinanden. En komponent, der optræder i hver tærte eller hvert forløb, kaldes en nødvendig årsag, fordi sygdommen ikke opstår uden den. Bemærk i figur 1.17, at komponentårsag A er en nødvendig årsag, fordi den optræder i alle tærter.
Figur 1.17 Rothmans kausale tærter
Billedbeskrivelse
Kilde: Rothman KJ. Årsager. Am J Epidemiol 1976;104:587-592.
Komponentårsagerne kan omfatte intrinsiske værtsfaktorer samt agens og miljøfaktorer i triaden agens-vært-miljø-miljø. En enkelt komponentårsag er sjældent en tilstrækkelig årsag i sig selv. F.eks. resulterer selv eksponering for et meget smitsomt agens som f.eks. mæslingevirus ikke uvægerligt i mæslingesygdom. Værtens modtagelighed og andre værtsfaktorer kan også spille en rolle.
I den anden yderlighed kan et agens, der normalt er harmløst hos raske personer, forårsage en ødelæggende sygdom under andre forhold. Pneumocystis carinii er en organisme, der ufarligt koloniserer luftvejene hos nogle raske personer, men som kan forårsage potentielt dødelig lungebetændelse hos personer, hvis immunsystem er blevet svækket af humant immundefektvirus (HIV). Tilstedeværelsen af Pneumocystis carinii-organismer er derfor en nødvendig, men ikke tilstrækkelig årsag til pneumocystis-pneumoni. I figur 1.17 ville det blive repræsenteret ved komponentårsag A.
Som modellen angiver, kan en bestemt sygdom skyldes en række forskellige tilstrækkelige årsager eller veje. For eksempel kan lungekræft skyldes en tilstrækkelig årsag, der omfatter rygning som en komponentårsag. Rygning er imidlertid ikke en tilstrækkelig årsag i sig selv, fordi ikke alle rygere udvikler lungekræft. Rygning er heller ikke en nødvendig årsag, fordi en lille del af ofrene for lungekræft aldrig har røget. Antag, at komponent årsag B er rygning og komponent C er asbest. Den tilstrækkelige årsag I omfatter både rygning (B) og asbest (C). Tilstrækkelig årsag II omfatter rygning uden asbest, og Tilstrækkelig årsag III omfatter asbest uden rygning. Men da lungekræft kan udvikle sig hos personer, der aldrig har været udsat for hverken rygning eller asbest, skal en korrekt model for lungekræft vise mindst endnu en Sufficient Cause Pie, der ikke omfatter hverken komponent B eller komponent C.
Bemærk, at folkesundhedsforanstaltninger ikke afhænger af, at hver enkelt komponent årsag kan identificeres. Sygdomsforebyggelse kan opnås ved at blokere en hvilken som helst enkelt komponent af en tilstrækkelig årsag, i det mindste gennem denne vej. F.eks. vil afskaffelse af rygning (komponent B) forhindre lungekræft fra tilstrækkelige årsager I og II, selv om der stadig vil forekomme en del lungekræft gennem tilstrækkelig årsag III.
Øvelse 1.8
Læs faktabladet om miltbrand på de følgende 2 sider, og besvar derefter spørgsmålene nedenfor.
- Beskriv årsagssammenhængen med hensyn til agens, vært og miljø.
- Agent:
- Vært:
- Miljø:
- For hver af de følgende risikofaktorer og helbredsresultater skal du angive, om de er nødvendige årsager, tilstrækkelige årsager eller komponentårsager.
Risikofaktor/sundhedsresultat
- _____ Hypertension / Slagtilfælde
- _____ Treponema pallidum / Syfilis
- _____ Type A-personlighed / Hjertesygdom
- _____ Hudkontakt med en stærk syre /Brandskade
Kontroller dit svar.
Faktaark om miltbrand
Hvad er miltbrand?
Miltbrand er en akut smitsom sygdom, der normalt forekommer hos dyr som f.eks. husdyr, men som også kan ramme mennesker. Anthrax hos mennesker findes i tre former, afhængigt af smittevejen: kutan (hud) anthrax, anthrax ved indånding og intestinalt anthrax. Symptomerne opstår normalt inden for 7 dage efter eksponering.
Kutant: De fleste (ca. 95 %) miltbrandinfektioner opstår, når bakterien trænger ind i et sår eller en hudafskrabning efter håndtering af inficerede husdyr eller kontaminerede animalske produkter. Hudinfektionen begynder som en hævet kløende bule, der ligner et insektbid, men inden for 1-2 dage udvikler den sig til en vesikel og derefter til et smertefrit sår, normalt 1-3 cm i diameter, med et karakteristisk sort nekrotisk (døende) område i midten. Lymfekirtlerne i det tilstødende område kan svulme op. Ca. 20 % af de ubehandlede tilfælde af kutan miltbrand fører til døden. Dødsfald er sjældne med passende antimikrobiel behandling.
Inhalation: De første symptomer ligner symptomer på forkølelse eller influenza og kan omfatte ondt i halsen, let feber og muskelsmerter. Efter flere dage kan symptomerne udvikle sig til hoste, ubehag i brystet, alvorlige vejrtrækningsproblemer og chok. Indånding af miltbrand er ofte dødelig. Elleve af de postrelaterede tilfælde var indånding; 5 (45 %) af de 11 patienter døde.
Intestinalt: Indledende tegn på kvalme, appetitløshed, opkastning og feber efterfølges af mavesmerter, opkastning af blod og alvorlig diarré. Intestinal miltbrand resulterer i dødsfald i 25-60 % af tilfældene.
Mens de fleste tilfælde af miltbrand hos mennesker skyldes kontakt med inficerede dyr eller forurenede animalske produkter, kan miltbrand også anvendes som biologisk våben. I 1979 menes snesevis af indbyggere i Sverdlovsk i det tidligere Sovjetunionen at være døde af indånding af miltbrand efter en utilsigtet udslip af en aerosol fra et anlæg til biologiske våben. I 2001 opstod der 22 tilfælde af miltbrand i USA fra breve med miltbrandsporer, der blev sendt til medlemmer af Kongressen, tv-netværk og avisfirmaer.
Hvad forårsager miltbrand?
Anthrax forårsages af bakterien Bacillus anthracis. Anthrax-bakterien danner en beskyttende skal kaldet en spore. B. anthracis-sporer findes naturligt i jorden og kan overleve i mange år.
Hvordan diagnosticeres miltbrand?
Anthrax diagnosticeres ved at isolere B. anthracis fra blod, hudlæsioner eller luftvejssekret eller ved at måle specifikke antistoffer i blodet hos personer med mistænkte tilfælde.
Er der en behandling for miltbrand?
Antibiotika bruges til at behandle alle tre typer miltbrand. Behandlingen bør iværksættes tidligt, da sygdommen har større sandsynlighed for at være dødelig, hvis behandlingen forsinkes eller slet ikke gives.
Hvor almindelig er miltbrand, og hvor findes den?
Anthrax er mest almindelig i landbrugsregioner i Syd- og Mellemamerika, Syd- og Østeuropa, Asien, Afrika, Caribien og Mellemøsten, hvor den forekommer hos dyr. Når miltbrand rammer mennesker, er det normalt resultatet af en erhvervsmæssig eksponering for inficerede dyr eller produkter heraf. Naturligt forekommende miltbrand er sjældent i USA (28 rapporterede tilfælde mellem 1971 og 2000), men der blev konstateret 22 postrelaterede tilfælde i 2001.
Infektioner forekommer oftest hos vilde og tamme lavere hvirveldyr (kvæg, får, geder, kameler, antiloper og andre planteædere), men det kan også forekomme hos mennesker, når de udsættes for inficerede dyr eller væv fra inficerede dyr.
Hvordan overføres miltbrand?
Miltbrand kan smitte en person på tre måder: ved at miltbrandsporer trænger ind gennem et brud i huden, ved at indånde miltbrandsporer eller ved at spise kontamineret, ikke gennemstegt kød. Anthrax spredes ikke fra person til person. Hudformen (“kutan”) af miltbrand er normalt et resultat af kontakt med inficerede husdyr, vilde dyr eller kontaminerede animalske produkter som f.eks. kadavere, huder, hår, uld, kød eller benmel. Inhalationsformen skyldes indånding af sporer fra de samme kilder. Miltbrand kan også spredes som et bioterroristisk middel.
Hvem har en øget risiko for at blive udsat for miltbrand?
Sårbarhed for miltbrand er universel. Det meste naturligt forekommende miltbrand rammer personer, hvis arbejde bringer dem i kontakt med husdyr eller produkter fra husdyr. Disse erhverv omfatter bl.a. dyrlæger, personer, der håndterer dyr, slagteriarbejdere og laboranter. Inhalationsmiltbrand blev engang kaldt Woolsorter’s Disease, fordi arbejdere, der indåndede sporer fra forurenet uld, før den blev renset, udviklede sygdommen. Soldater og andre potentielle mål for bioterroristiske miltbrandangreb kan også betragtes som værende i øget risiko.
Er der en måde at forebygge smitte på?
I lande, hvor miltbrand er almindeligt forekommende, og hvor vaccinationsniveauet i dyrebesætninger er lavt, bør mennesker undgå kontakt med husdyr og animalske produkter og undgå at spise kød, der ikke er blevet korrekt slagtet og tilberedt. Der er også blevet godkendt en vaccine mod miltbrand til brug hos mennesker. Den skulle være 93 % effektiv til at beskytte mod miltbrand. Den anvendes af dyrlæger, laboranter, soldater og andre, der kan være udsat for øget risiko for eksponering, men er ikke tilgængelig for offentligheden på nuværende tidspunkt.
For en person, der har været udsat for miltbrand, men som endnu ikke er syg, anvendes antibiotika kombineret med miltbrandvaccine for at forebygge sygdom.
Kilder: Centers for Disease Control and Prevention . Atlanta: Anthrax. Tilgængelig fra: http://emergency.cdc.gov/agent/anthrax/ og Anthrax Public Health Fact Sheet, Mass. Dept. of Public Health, august 2002.
Referencer (dette afsnit)
- Rothman KJ. Causes. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.
Figur 1.16
Beskrivelse: En model viser agent, vært og miljø som havende lige stor indflydelse. Den anden model viser agent og vært som variabler, der er afhængige af hinanden og af miljøet. Tilbage til teksten.
Figur 1.17
Beskrivelse: Årsagstærter er cirkeldiagrammer med hver komponent årsag som en skive. Skive A er i hver tærte. Skive B er kun i tærte 1 og 2. Skive C er kun i tærte 1 og 3. Tilbage til teksten.