Latinamerikas tilslutning til en uprøvet COVID-behandling hindrer forsøg med lægemidler

Mens store dele af verden venter på en effektiv vaccine til at dæmme op for COVID-19-pandemien, tyer nogle i Latinamerika til en uprøvet behandling. Der er imidlertid ikke tilstrækkelig dokumentation for, at stoffet, ivermectin, er sikkert eller effektivt som behandling mod coronavirus. Derfor advarer forskerne mod at bruge det uden for kliniske forsøg. Alligevel har folk i regionen skyndt sig at tage det, hvilket gør det svært for forskerne at teste det ordentligt.

Ivermectin, et billigt, håndkøbsmedicin, er blevet brugt i årtier til at behandle husdyr og mennesker, der er angrebet af parasitære orme – og i de sidste par måneder er dets popularitet som et forebyggende middel mod COVID-19 steget kraftigt i Peru, Bolivia, Guatemala og andre latinamerikanske lande.

Medicinen har været så efterspurgt, at sundhedspersonale i maj uddelte omkring 350.000 doser til indbyggere i det nordlige Bolivia. Samme måned beslaglagde det peruvianske politi ca. 20.000 flasker ivermectin af dyrekvalitet, der blev solgt på det sorte marked som et middel til behandling af coronavirusinfektioner hos mennesker. Og i juli meddelte et universitet i Peru, at det ville producere 30.000 doser for at øge landets forsyning.

Men beviserne for, at ivermectin beskytter mennesker mod COVID-19, er sparsomme. Nogle tidlige undersøgelser i celler og mennesker antydede, at stoffet har antivirale egenskaber, men siden da har kliniske forsøg i Latinamerika haft svært ved at rekruttere deltagere, fordi så mange allerede tager det.

“Ud af omkring 10 personer, der kommer, vil jeg sige, at 8 har taget ivermectin og ikke kan deltage i undersøgelsen”, siger Patricia García, der er forsker i global sundhed ved Cayetano Heredia-universitetet i Lima og tidligere sundhedsminister i Peru, og som leder et af de 40 kliniske forsøg på verdensplan, der i øjeblikket afprøver lægemidlet. “Det har været en odyssé.”

Prisen for popularitet

Ivermectin tiltrak sig opmærksomhed i april, da forskerne kastede alle allerede godkendte lægemidler mod coronaviruset. Forskere i Australien havde bemærket, at høje doser ivermectin kunne stoppe viruset i at replikere i cellerne1. Kort efter blev der online offentliggjort et præprint, som antydede, at stoffet kunne reducere coronavirusrelaterede dødsfald hos mennesker.

Denne rapport blev senere fjernet fra webstedet af nogle af forfatterne, fordi de fortalte Nature, at undersøgelsen ikke var klar til peer review. Preprintet havde indeholdt en analyse af elektroniske sundhedsjournaler fra virksomheden Surgisphere, som leverede upålidelige COVID-19-datasæt, der rejste røde flag for forskerne i slutningen af maj. I juni blev to andre højt profilerede COVID-19-undersøgelser, der indeholdt data fra firmaet, trukket tilbage.

Men for mange læger og patienter i Latinamerika var ivermectins omdømme allerede cementeret. Lægerne begyndte at retfærdiggøre brugen af lægemidlet mod COVID-19 og argumenterede, at selv om det ikke virkede, havde det i det mindste en dokumenteret sikkerhedsprofil til behandling af parasitter, siger César Ugarte Gil, en epidemiolog ved Cayetano Heredia, der leder det kliniske forsøg sammen med García.

Engagten for at bruge behandlingen voksede kun i takt med, at virussen spredte sig aggressivt i hele Latinamerika. Omkring 153.000 mennesker i Brasilien er døde af COVID-19 – det næststørste dødstal globalt set. Og Argentina, Colombia og Peru har alle haft nogle af de største antal tilfælde på verdensplan. “Jeg dømmer ikke en læge, der har en døende patient foran sig og desperat prøver hvad som helst”, siger Carlos Chaccour, en venezuelansk forsker ved Barcelona Institute of Global Health i Spanien. “Problemet er, når der udarbejdes offentlige politikker, der ikke er baseret på evidens.”

Den 8. maj startede gennemførelsen af sådanne politikker, da det peruvianske sundhedsministerium anbefalede at bruge ivermectin til behandling af milde og alvorlige tilfælde af COVID-19. Få dage senere tilføjede Bolivias regering lægemidlet til sine retningslinjer for behandling af coronavirusinfektioner. Kommunen Natal i Rio Grande Do Norte, Brasilien, anbefalede det også som et forebyggende middel – der skal tages af sundhedspersonale og personer med øget risiko for alvorlig sygdom som følge af viruset – på grund af “dets sikre farmakologiske profil, kliniske erfaring med at bruge det mod andre sygdomme, prisen og den praktiske dosering”.

Peru og Bolivia har været gennemsigtige med hensyn til, hvor spinkle beviser der er for at bruge ivermectin mod COVID-19. “Det er et produkt, som ikke har videnskabelig validering til behandling af coronavirus”, erkendte den bolivianske sundhedsminister Marcelo Navajas på en pressekonference den 12. maj.

Situationen bekymrer de forskere, der forsøger at gennemføre kliniske forsøg. Ikke alene gør lægemidlets popularitet det vanskeligt at rekruttere folk, der ikke allerede har taget det – hvilket er nødvendigt for at vise lægemidlets effektivitet – men lægerne dokumenterer heller ikke mulige bivirkninger, når de ordinerer lægemidlet, hvilket betyder, at værdifulde data om dets sikkerhed går tabt, siger Ugarte Gil.

Selvmedicinering er stigende, fordi folk let kan købe ivermectin på apoteker, siger farmakolog Carlos Calderón Ospina fra universitetet El Rosario i Bogotá. I juni offentliggjorde nogle af hans kolleger en rapport, der antyder, at på grund af den måde, det binder sig til proteiner i blodplasmaet, skal stoffet gives i høje koncentrationer for at opnå en antiviral virkning hos mennesker.2 “Disse meget høje doser ville medføre en risiko for bivirkninger, som ville være uacceptable”, siger han.

Selv om de fleste mennesker tåler ivermectin godt, er det blevet forbundet med rystelser, kramper, sløvhed og desorientering. En analyse fra 2018 fandt tilfælde af hjerneskader og koma hos personer med en genetisk mutation, der gør det muligt for ivermectin at passere fra blodbanen til hjernen3.

“Det, vi har, er en populistisk behandling i stedet for en evidensbaseret behandling”, siger García.

Trials crack on

Men det betyder ikke, at forskerne har opgivet at indsamle den nødvendige dokumentation. I slutningen af september offentliggjorde Alejandro Krolewiecki, der er læge i infektionssygdomme ved det nationale universitet i Salta i Orán i Argentina, og hans kolleger resultaterne af et lille klinisk forsøg, der evaluerede ivermectins effektivitet mod COVID-19. Forskerne rekrutterede 45 personer med mild og moderat COVID-19 og gav ivermectin til 30 af dem i 5 på hinanden følgende dage i en daglig dosis, der var ca. 3 gange så høj som den dosis, der anvendes til behandling af parasitinfektioner; resten af deltagerne fik kun standardbehandling for COVID-19. Deres resultater tyder på, at hos de personer, der absorberede en højere koncentration af ivermectin, “skete der en tydeligere, hurtigere og mere intens fjernelse af virus”, siger Krolewiecki.

Nyhederne er opmuntrende, siger Chaccour, der har været kritisk over for brugen af ivermectin i Latinamerika. Men det er ikke nok til at give ivermectin status som vidundermiddel, tilføjer han, især fordi Krolewieckis resultater endnu ikke er blevet offentliggjort, peer-reviewed eller replikeret.

Krolewiecki er enig. “Det er lidt dumdristigt af nogen at sige, ud fra de undersøgelser, vi har gennemført, at vi bør ordinere dette lægemiddel”, siger han.

Mere data er på vej. I de næste par uger planlægger Chaccour at indsende resultaterne fra en pilotundersøgelse til offentliggørelse. Hans hold rekrutterede 24 personer med COVID-19 og gav ivermectin til nogle af dem og placebo til de andre. Chaccour afviste at fortælle Nature, om resultaterne ser lovende ud, men han er opmuntret over, at forsøgene giver data, selv om det går langsomt.

“Det var det, vi bad om fra starten,” siger han. “Der bør være nogle retningslinjer, før der træffes beslutninger om offentlig politik.”

Det er dog muligt, at forskerne aldrig får tilstrækkelige data til at retfærdiggøre brugen af ivermectin, hvis den udbredte anvendelse af ivermectin fortsætter i Latinamerika. Lægemidlets popularitet “annullerer praktisk talt” muligheden for at gennemføre kliniske fase III-forsøg, som kræver tusindvis af deltagere – hvoraf nogle ville være en del af en kontrolgruppe og derfor ikke kunne få lægemidlet – for at fastslå sikkerhed og effektivitet, siger Krolewiecki.

Jo mere ukontrolleret brugen af ivermectin vokser, siger han, “jo vanskeligere bliver det at indsamle de beviser, som de regulerende myndigheder har brug for, som vi gerne vil have, og som vil bringe os tættere på at identificere den virkelige rolle af dette lægemiddel”.