Ubalance mellem væske og elektrolyt
Væskevolumenunderskud R/T aktivt tab (pg 1203, Med/Surg-pg 1007, laboratorieprøvebog)
Definition:
Bedømmelse: Alder, køn, historie med væsketab, f.eks. opkastning, nasogastrisk sondeaftapning, diarré, blødning, vitale tegn, væske- og elektrolytstatus, herunder vægt, indtagelse og afgivelse, specifik vægt i urinen, hudturgor, slimhinder.
Laboratorieundersøgelser, herunder serumelektrolytniveauer, blodurinstof, hæmoglobin, hæmatokrit, afføringskulturer
Definerende karakteristika:
Kliniske tegn på tab af kropsvæske eller blod
Tørre slimhinder
Tørre eller kolde, klam hud
Feber
Lavt blodtryk
Oliguri
Output større end indtag
Manglende hudturgor
Rapide overfladiske respirationer
Rapid tynd puls
Tørst
Svaghed
Vægttab
Grundene årsager: Tab fra GI-systemet, f.eks. ved diarré, opkastning eller drænage fra fistler eller slanger.
Tab af plasma eller fuldblod, f.eks. ved forbrændinger eller blødning.
Øget svedproduktion
Feber
Mindsket oral indtagelse af væske
Brug af diuretika
Tegn og symptomer: Fysisk undersøgelse: postural hypotension, takykardi, tørre slimhinder, dårlig hudturgor, tørst, forvirring, hurtigt vægttab, langsom fyldning af venerne, sløvhed, oliguri og svag puls.
Behandling: Rehydrering er vigtig for at opretholde vævsperfusionen brug oral rehydreringsbehandling (væsker og frugt med højt vandindhold)
Svær dehydrering kræver intravenøs udskiftning (0.9%NS)
Frekvensmåling af vitale tegn
Lungevurdering – væske i lungerne
Overvågning af tilførsel og afgivelse af væske
Abdomenvurdering-distention og smerte
Overvågning af laboratorieværdier (UA-urinanalyse, SG-specifik tyngde, CBC- hatokrit og BUN-urea nitrogen)
Overvågning af vitale tegn (BP, Puls, respirationer og temperatur)
Monitor for bevidsthedsniveau-alert & orienteret mod tid, sted,
dato(A&Ox3)
Monitor for niveau af elektrolytter (CHEM 7)-kalium, natrium og calcium
Monitor for O2-niveau (ABGs)
Hvilken associeret sygeplejediagnose kan stilles ved væske- og elektrolytubalancer?
Væskevolumenmangel (hyper/hypotonisk) R/T
Væskevolumenmangel (isotonisk) R/T
Væskevolumen (overskud) R/T
Risiko for væskevolumenunderskud R/T
Risiko for ubalance af væskevolumen R/T
Risiko for ændret kropstemperatur R/T
Ineffektivt vejrtrækningsmønster R/T
Mindsket hjertemængde R/T
Kendskabsunderskud vedrørende sygdomshåndtering R/T
Individuel ineffektiv håndtering af behandlingsregime R/T
Hæmmet gasudveksling R/T
Hæmmet mobilitet R/T
Forandret mundslimhinde R/T
Hæmmet hud integritet R/T
Risiko for forringet hudintegritet R/T
Forringet hudintegritet R/T
Forringet vævsperfusion R/T
Forandret perifer forandret vævsperfusion R/T (pg 1215)