Typen og sværhedsgraden af bivirkningerne ved højdosis kemoterapi og allogen stamcelletransplantation er påvirket af graden af HLA-matching mellem donor og modtager, patientens tilstand og alder, den specifikke højdosis kemoterapibehandling og graden af undertrykkelse af immunsystemet. Sikkerheden ved allogen transplantation er blevet meget bedre på grund af fremskridt inden for understøttende behandling til håndtering af de mange potentielle bivirkninger. Selv om høje doser kemoterapi og strålebehandling potentielt kan påvirke alle kroppens normale celler eller organer, er de mere almindelige bivirkninger velbeskrevne og omfatter følgende:
Højdosis kemoterapi ødelægger direkte knoglemarvens evne til at producere hvide blodlegemer, røde blodlegemer og blodplader. Patienterne oplever bivirkninger som følge af lavt antal hvide blodlegemer (neutropeni), røde blodlegemer (anæmi) og blodplader (trombocytopeni). Patienterne har normalt brug for blod- og blodpladetransfusioner for at behandle anæmi og trombocytopeni, indtil det nye transplantat begynder at producere blodceller. Varigheden af knoglemarvsundertrykkelsen kan forkortes ved at infundere et optimalt antal stamceller og vækstfaktorer, der fremskynder genoprettelsen af blodcelleproduktionen.
I de 2-3 uger, det tager den nye knoglemarv at vokse og producere hvide blodlegemer, er patienterne modtagelige for infektioner og kræver indgivelse af antibiotika for at forebygge bakterie- og svampeinfektioner. Bakterieinfektioner er de mest almindelige i denne indledende periode med neutropeni. Stamceller fra perifert blod har en tendens til at indgradere hurtigere end knoglemarv og kan reducere risikoen for infektion ved at forkorte perioden med neutropeni. Vækstfaktoren Neupogen® øger også hastigheden for genopretning af hvide blodlegemer og er blevet godkendt af Food and Drug Administration til brug under allogen stamcelletransplantation.
Det tager endnu længere tid for immunsystemet at genoprette sig end produktionen af hvide blodlegemer, hvilket medfører en følsomhed over for visse bakterie-, svampe- og virusinfektioner i uger til måneder. Patienterne er ofte nødt til at tage antibiotika for at forhindre, at der opstår infektioner i uger til måneder efter den første genopretning efter allogen stamcelletransplantation. Profylaktisk antibiotikaindgift kan forhindre Pneumocystis carinii pneumoni og visse bakterie- og svampeinfektioner. Profylaktisk antibiotika kan også mindske forekomsten af herpes zoster-infektion, som ofte forekommer efter højdosis kemoterapi og allogen stamcelletransplantation.
Mucositis er en betændelse i slimhinden i munden eller i mave-tarmkanalen (GI). Denne tilstand omtales også almindeligvis som sår i munden. Mucositis er en af de mest almindelige bivirkninger af den intensive behandling, der går forud for stamcelletransplantation. Størstedelen af de patienter, der behandles med en stamcelletransplantation, vil udvikle mucositis. Faktisk har patienter, der gennemgår stamcelletransplantation, klaget over, at mucositis er den mest invaliderende enkeltstående bivirkning ved behandlingen.
Kemoterapi og strålebehandling er effektive til at dræbe celler, der deler sig hurtigt, hvilket er et kendetegn for nogle kræftformer. Desværre deler mange normale celler i kroppen sig også hurtigt, og de kan også blive skadet af kemoterapi. Hele mave-tarmkanalen, herunder mund og svælg, består af celler, der deler sig hurtigt. Derfor er mave-tarmkanalen særlig modtagelig over for skader ved kemoterapi og strålebehandling, hvilket resulterer i mucositis.
Indtil for nylig omfattede de eneste tilgange til håndtering af oral mucositis god mundpleje; mundskyllevand; kryoterapi (sutte på ischips) for at minimere skaderne fra kemoterapimidler; Salagen®, et lægemiddel, der stimulerer spytgennemstrømningen; og andre forsøgsbehandlinger.
En lovende ny tilgang til forebyggelse og behandling af mundbetændelse er brugen af vækstfaktorer. Vækstfaktorer er naturlige stoffer, der produceres af kroppen for at stimulere cellevækst. Kroppen producerer mange forskellige typer af vækstfaktorer. Kepivance™ (palifermin) er en type vækstfaktor, der fremstilles ved hjælp af laboratorieprocesser for at efterligne det naturlige stof, der fremstilles i kroppen. Kepivance™ har egenskaber, der stimulerer de celler, der beklæder munden og GI-kanalen (kaldet epitelceller), til at vokse og udvikle sig, hvilket kan bidrage til at reducere mucositis.
Kepivance™ er det første FDA-godkendte lægemiddel til forebyggelse og behandling af oral mucositis. I kliniske forsøg har Kepivance™ vist evnen til at beskytte epitelcellerne mod de skadelige virkninger af stråling og kemoterapi hos patienter, der gennemgår autologe stamcelletransplantationer ,,, og er ved at blive yderligere evalueret for at afgøre, om det kan gavne patienter, der gennemgår allogen stamcelletransplantation.
Højdosis kemoterapi kan resultere i skader på leveren, som kan være alvorlige og endda dødelige. Denne komplikation er øget hos patienter, der har fået meget tidligere kemoterapi og/eller strålebehandling, en historie med leverskader eller hepatitis. Veno-okklusionssygdom i leveren opstår typisk i de første 2 uger efter højdosis kemoterapibehandling. Patienterne oplever typisk symptomer på fylde eller hævelse i maven, ømhed i leveren og vægtøgning på grund af væskeophobning. Udvikling af strategier til forebyggelse eller behandling af veno-okklusiv sygdom er et aktivt område for klinisk forskning.
Højdosis kemoterapi kan forårsage skade direkte på lungernes celler. Dette kan være hyppigere hos patienter, der behandles med visse typer kemoterapi og/eller strålebehandling, der er givet før transplantationen. Denne transplantationskomplikation kan forekomme når som helst fra et par dage efter højdosis kemoterapi til flere måneder efter behandlingen. Dette opstår ofte, efter at patienten er vendt hjem fra et transplantationscenter og bliver tilset af en lokal onkolog.
Patienterne oplever typisk en tør ikke-produktiv hoste eller åndenød. Både patienter og deres læger misfortolker ofte disse tidlige symptomer. Patienter, der oplever åndenød eller en ny hoste efter allogen transplantation, bør straks gøre deres læge opmærksom på dette, da det kan være en alvorlig og endog dødelig komplikation.
Graft-versus-host sygdom er en almindelig komplikation ved allogen stamcelletransplantation. Lymfocytter indeholdt i doneret marv eller blodstamceller forårsager en reaktion kaldet graft-versus-host disease. Ved denne reaktion angriber lymfocytter fra donoren celler i recipientens krop, især i huden, mave-tarmkanalen og leveren. De almindelige symptomer på akut graft-versus-host-sygdom er hududslæt, gulsot, leversygdom og diarré. Graft-versus-host-sygdom øger også patientens modtagelighed for infektioner. Graft-versus-host-sygdom kan udvikle sig inden for få dage eller helt op til 3 år efter transplantationen. Generelt kaldes graft-versus-host-sygdom, der udvikler sig inden for 3 måneder efter transplantationen, for akut graft-versus-host-sygdom, mens graft-versus-host-sygdom, der udvikler sig senere, kaldes for kronisk graft-versus-host-sygdom.
Fjernelse af T-lymfocytter fra stamcellesamlingen og immunosuppressive lægemidler som methotrexat, cyclosporin, prednison og andre nye midler, der indgives efter infusion af knoglemarv eller blodstamceller, anvendes til at forebygge eller lindre graft-versus-host-sygdom. Graft-versus-host-sygdom kan også have en kræftbekæmpende effekt, fordi donorlymfocytter kan dræbe både kræftceller og normale celler. Når donorlymfocytter dræber kræftceller, kalder lægerne dette for en graft-versus-cancer-effekt. Der er igangværende undersøgelser, hvor man forsøger at kontrollere denne “graft-versus-cancer”-reaktion til terapeutiske formål.
Graftfejl opstår, når knoglemarvsfunktionen ikke vender tilbage. Transplantatet kan ikke vokse eller blive afstødt i patienten, hvilket resulterer i knoglemarvssvigt med fravær af produktion af røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader. Dette resulterer i infektion, anæmi og blødning. Utilstrækkelig undertrykkelse af immunsystemet er den vigtigste årsag til afstødning af transplantatet. Transplantationssvigt kan også forekomme hos patienter med omfattende marvfibrose før transplantationen, en virussygdom eller som følge af brugen af visse lægemidler (f.eks. methotrexat). Hos leukæmipatienter er transplantationssvigt ofte forbundet med et tilbagefald af kræft; de leukæmiske celler kan hæmme væksten af de transplanterede celler. I nogle tilfælde kendes årsagerne til transplantationssvigt ikke.
Der er flere langsigtede eller sene bivirkninger, som skyldes den kemoterapi og strålebehandling, der anvendes ved allogen stamcelletransplantation. Hyppigheden og sværhedsgraden af disse problemer afhænger af den stråle- eller kemoterapi, der blev anvendt til behandling af patienten. Det er vigtigt at få de læger, der yder din behandling, til at forklare de specifikke langtidsbivirkninger, der kan opstå i forbindelse med den aktuelle behandling, de foreslår. Nogle eksempler på komplikationer, som du bør være opmærksom på, omfatter følgende:
Katarakt: Katarakt forekommer hos det overvældende flertal af patienter, der modtager total kropsbestråling i deres behandlingsregime. Hos patienter, der modtager kemoterapi uden total kropsbestråling, er grå stær langt mindre hyppigt forekommende. Grå stær begynder typisk at opstå 18-24 måneder efter behandlingen. Patienter, der har modtaget store doser steroider, vil have en øget hyppighed og tidligere debut af grå stær. Patienterne rådes til at få foretaget en årlig vurdering af øjnene med spaltelampe og tidlig korrektion med kunstige linser.
Infertilitet: Det overvældende flertal af kvinder, der modtager total kropsbestråling, vil være sterile. Nogle præpubertære og teenagerkvinder genvinder dog ægløsning og menstruation. Hos patienter, der kun modtager kemoterapi som forberedende behandling, er forekomsten af sterilitet mere varierende og mere aldersrelateret, dvs. jo ældre kvinden er på behandlingstidspunktet, jo mere sandsynligt er det, at kemoterapi vil medføre anovulation. Dette er vigtige overvejelser på grund af behovet for hormonsubstitution. Alle kvinder bør have hyppig gynækologisk opfølgning.
Den overvældende majoritet af mænd, der modtager total body irradiation, vil blive sterile. Sterilitet er meget mere varierende efter kemoterapi alene regimer. Mænd bør få foretaget en tælling af sædceller for at fastslå, om der er sædceller til stede eller ej, og bør undersøges over tid, da der kan ske en genopretning.
Nye kræftformer: Behandling med kemoterapi og strålebehandling er kendt for at øge risikoen for at udvikle en ny kræftsygdom. Disse kaldes “sekundære kræftformer” og kan opstå som en sen komplikation af højdosis kemoterapi. Patienter, der behandles med højdosis kemoterapi og allogen stamcelletransplantation, synes at have en øget risiko for at udvikle en sekundær kræftsygdom. I en rapport, der evaluerede næsten 20 000 patienter, der blev behandlet med allogen stamcelletransplantation, udviklede 80 patienter en ny kræftsygdom. Dette svarer til en ca. 2,5 % større risiko sammenlignet med normale personer
Jo længere patienterne overlevede efter højdosis kemoterapi og allogen stamcelletransplantation, jo større var risikoen for at udvikle en sekundær kræftsygdom. Patienter, der behandles med total kropsbestråling, synes at have større risiko for at udvikle ny kræft end patienter, der behandles med lavere strålingsdoser eller højdosis kemoterapi. Højdosis kemoterapi og allogen stamcelletransplantation anvendes i stigende grad til behandling af visse kræftformer, fordi det forbedrer helbredelsesprocenten. Patienterne bør være opmærksomme på risikoen for sekundær kræft efter behandling med højdosis kemoterapi og drøfte fordelene og risiciene ved højdosis kemoterapi med deres primære kræftlæge.
1. Bellm LA, Epstein JB, Rose-Ped A, et al. Patientrapporter om komplikationer i forbindelse med knoglemarvstransplantation. Support Care Cancer. 2000;8:33-39.
2. Spielberger R, Emmanouilides C, Stiff P. Anvendelse af rekombinant human keratinocytvækstfaktor (rHuKGF) kan reducere alvorlig oral mucositis hos patienter (pts) med hæmatologiske maligniteter, der gennemgår autolog perifer blodprogenitorcelletransplantation (auto-PBPCT) efter strålebaseret konditionering – resultater af et fase 3-forsøg. Proceedings of the 39th meeting of the American Society of Oncology 2003;22: Abstract #3642.
3. Emmanouilides C, Spielberger R, Stiff P, Rong A, et al. Palifermin Treatment of Mucositis in Transplant Patients Reduces Health Resource Use (Palifermin behandling af mucositis hos transplantationspatienter reducerer brugen af sundhedsressourcer): fase 3-resultater. Proc Am Soc Hem. Blood. 2003;102(11):251a, Abstract #883.
4. Syrjala KL, Hays RD, Kallich JD, Farivar SS, et al. Impact of Oral Mucositis and Its Sequelae on Quality of Life (Indvirkning af oral mucositis og dens følger på livskvaliteten). Proc Am Soc Hem. Blood. 2003;102(11):751a, Abstract #2771.
5. Stiff P, Bensinger W, Emmanouilides C, Gentil T, et al. Behandling af mucositis med Palifermin forbedrer patientens funktion og resulterer i en klinisk betydningsfuld reduktion af ømhed i mund og svælg (MTS): Phase 3 Results. Proc Am Soc Hem. Blood 2003;102(11):194a, Abstract #676.