Ebola-virus er et omsluttet negativ-strenget RNA-virus af Filoviridae-familien, en gruppe af vira, der kan fremkalde et alvorligt hæmoragisk feber-syndrom hos mennesker og ikke-menneskelige primater. Virussen blev første gang opdaget i 1976 under et udbrud i Ebola-flodens dal i Zaire (nu Den Demokratiske Republik Congo) i Afrika. Et andet udbrud forårsaget af en særskilt, men beslægtet virus fandt sted i Sudan senere samme år1,2. Siden opdagelsen i Centralafrika har der været flere udbrud i de sidste 30 år, herunder et aktuelt bekræftet udbrud (11. september 2007) i Den Demokratiske Republik Congo (http://www.who.int/csr/don/2007_09_11/en/index.html). Selv om der ikke er fuldt kendskab til virusreservoiret i naturen og rækken af mellemværter, har nyere undersøgelser vist, at frugtflagermus kan understøtte replikation af ebolavirus, hvilket tyder på, at disse dyr kan være involveret i virusets livscyklus3. Den naturlige vært for ebolavirus i fravær af aktive udbrud og det vigtige spørgsmål om, hvordan det overføres mellem forskellige arter, er imidlertid et fortsat emne for undersøgelser.
Infektioner hos mennesker opstår normalt efter direkte kontakt med virus hos døde eller inficerede mennesker eller vilde dyr, med efterfølgende overførsel fra person til person. Filovirus kommer ind i kroppen gennem slimhindeoverflader eller hudafskrabninger eller ved brug af kontaminerede kanyler4 (fig. 1a). Ebola-virusinduceret sygdom indtræder pludseligt med en inkubationstid på 4 til 10 dage. Patienterne viser i begyndelsen uspecifikke influenzalignende symptomer som f.eks. feber, kulderystelser, utilpashed, muskelsmerter og hovedpine. Der kan følge mavesmerter, kvalme og opkastninger, og der kan også forekomme hoste, ondt i halsen eller diarré. Der opstår ofte et udslæt omkring dag fem, som er et karakteristisk træk ved filovirusinfektion. Systemiske, gastrointestinale, respiratoriske, vaskulære og neurologiske manifestationer skyldes omfattende viral replikation, og der ses nekrose i mange organer, herunder lever, milt, nyrer og gonader5. Sygdommens slutfase er karakteriseret ved koagulationsforstyrrelser som dissemineret intravaskulær koagulation, væskefordelingsproblemer, hypotension og blødning på grund af leverbetændelse og -kompromittering, vævsforstyrrelser og et sammenbrud i endotelbarrierefunktionen, der fører til øget vaskulær permeabilitet. I dødelige tilfælde indtræder døden typisk mellem 7 og 16 dage efter infektionen som følge af mangfoldigt organsvigt og et syndrom, der ligner et alvorligt septisk chok6. Der findes i øjeblikket ingen antivirale lægemidler til behandling af infektionen, og dødeligheden for de mere virulente Zaire- og Sudan-arter af viruset varierer fra 40-90 %7.
(a) Ebola-virus (gul) inficerer personer ved kontakt med kropsvæske eller sekreter fra en inficeret patient og spredes gennem kredsløbet. Indtrængen kan ske gennem hudafskrabninger i huden under patientpleje, begravelsesritualer og eventuelt kontakt med inficeret bushmeat eller gennem slimhindeoverflader. Utilsigtede nålestik er den primære eksponeringsvej i forbindelse med erhvervsmæssig eksponering. (b) Tidlige mål for replikation er reticuloendotheliale celler, med høj replikation i flere celletyper i lunger, lever og milt. (c) Dendritiske celler, makrofager og endothel synes at være modtagelige for cytopatiske virkninger af ebolavirus-genprodukter in vitro og muligvis in vivo gennem forstyrrelse af cellulære signalveje, der påvirkes af virusbinding, fagocytisk optag eller begge dele. Indirekte skade kan også påføres af cirkulerende faktorer såsom tumornekrosefaktor og nitrogenoxid.
Værtsimmunrespons på dødelig ebola-infektion
Ebola-virussets ukontrollerede virale replikation er central for dets patogenese, både på grund af dets cytopatiske virkninger og fordi det inducerer en fremtrædende dysregulering af værtsimmunresponset. Viralt induceret svækkelse af immunsystemet sker gennem en række forskellige mekanismer. Undersøgelser hos ikke-menneskelige primater og marsvin giver mulighed for, at monocytter, makrofager og dendritiske celler er tidlige og foretrukne steder for viral replikation8,9 , selv om det fortsat er muligt, at virus er til stede på disse celler gennem binding til lektinreceptorer snarere end aktiv replikation in vivo. Det er blevet foreslået, at disse celler fungerer som transportmidler for transport af virus gennem lymfekarrene10. Herefter følger yderligere viral replikation efterfulgt af systemisk spredning til andre organer og væv (fig. 1b). Selv om virus observeres i det reticuloendotheliale system, ses der kun lidt inflammation i lymfekarrene eller i inficerede væv i løbet af infektionen.
Infektion af monocytter og makrofager fører til frigivelse af proinflammatoriske cytokiner og kemokiner, herunder tumornekrosefaktor, interleukin-1β, makrofaginflammatorisk protein-1α og reaktive ilt- og kvælstofarter11,12. Udtrykket af disse mediatorer vil sandsynligvis tiltrække flere monocytter og makrofager til infektionsstederne og kan også tiltrække neutrofile. Selv om nyere data tyder på, at de ikke inficeres produktivt, viser humane neutrofile, der behandles med filovirus in vitro, hurtig aktivering af triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (TREM-1)13; dette resulterer i frigivelse af yderligere inflammatoriske cytokiner og kemokiner, der bidrager til vasodilatation og øget vaskulær permeabilitet. Desuden udtrykker inficerede monocytter og makrofager vævsfaktor på celleoverfladen, som kan være involveret i udviklingen af koagulopatier14. Efter produktiv infektion gennemgår makrofager cellelysis og apoptose i stort antal15; aktiverede monocytter og makrofager synes således ikke at kunne forhindre viral spredning. De kan snarere bidrage til spredningen ved at støtte viral replikation eller ved at transportere virus bundet til lektinbindende proteiner på celleoverfladen i det lymfatiske system. Og ligesom neutrofile kan monocytter og makrofager også udskille opløselige faktorer, der forværrer sygdommens patogene manifestationer13.
Lige monocytter og makrofager er umodne dendritiske celler (DC’er) “mål” for ebolavirus, enten ved tilknytning af virale partikler gennem interaktioner med DC-udtrykt C-type lektin DC-SIGN eller ved infektion gennem interaktion med andre DC-udtrykte celleoverfladereceptorer (fig. 1c). Dendritiske celler er blandt de mest effektive antigenpræsenterende celler i immunsystemet, og de udskiller kritiske interleukiner og cytokiner, der udgør et afgørende led mellem medfødte og adaptive immunresponser over for mange patogener; DC’er, der er inficeret med ebolavirus, er alvorligt kompromitteret i disse kritiske funktioner. Menneskelige myeloide DC’er, der er inficeret med levende virus in vitro, kan f.eks. ikke udskille den normale profil af proinflammatoriske cytokiner og kostimulerende molekyler. Disse celler bliver ikke modne eller aktiverede og er ikke i stand til at opregulere MHC-molekyler (major histocompatibility complex) og dermed stimulere T-celler16,17. Derimod aktiverer behandling med ikke-infektiøse ebolaviruslignende partikler (VLP’er) DC’er og stimulerer et robust inflammatorisk respons18 , en virkning, der er afhængig af det mucinlignende domæne i det omslagslignende glykoprotein19. Hæmning af DC-funktionen med levende eller inaktiveret virus, men ikke med VLP’er, indikerer, at undertrykkelsen af DC-funktion og -modning sandsynligvis skyldes tilstedeværelsen af virale proteiner eller genomisk materiale, der ikke er til stede i VLP’erne. Der er behov for yderligere undersøgelser for at klarlægge de skadelige virkninger af ebola-virusinfektion på andre subpopulationer af DC’er, navnlig på plasmacytoide DC’er, som er vigtige i antivirale interferonresponser. Konsekvenserne af ikke-funktionelle DC’er omfatter en nedsat evne til at stimulere humorale eller cellemedierede immunresponser, hvilket kan bidrage til den manglende kontrol med den virale replikation.
En vigtig faktor for den hæmmende virkning på det medfødte immunforsvar er ebolavirus’ modstandsdygtighed over for de antivirale virkninger af interferon, hvilket sandsynligvis skyldes, at viruset selv afbryder kritiske interferonresponsveje20,21,22; interferonproduktionen blokeres i makrofager, perifere mononukleære blodceller og DC’er ved ebolavirusinfektion in vitro og in vivo16,23. Desuden er ekspressionen af interferonstimulerede gener, der er vigtige for type I-interferonresponset, nedsat i ebolavirus-inficerede celler20,22,24. Interferonresponset har også vist sig at være meget vigtigt for sygdomsudfaldet hos mus. Immunkompetente mus er resistente over for infektion med ebolavirus, men mus, der mangler interferon-α/β-receptoren eller proteinet signaltransducer og aktivator-1 (STAT1), eller som behandles med antistof mod interferon, bliver modtagelige for sygdom25 , hvilket understreger interferons kritiske rolle i beskyttelsen af uinficerede celler. Der er blevet identificeret flere mekanismer til Ebola-virus-medieret resistens over for interferonresponset. Ligesom nogle andre vira koder ebola for specifikke virale proteiner, der modvirker interferonresponset. To viralt kodede proteiner, VP24 og VP35, har vist sig at interferere med induktionen af interferonresponset26,27,28. Den nukleare ophobning af STAT1 afbrydes af VP24, hvilket fører til en blokering af type I-interferonsignalering og gør inficerede celler ufølsomme over for dette antivirale respons27. Ebola VP35 blokerer aktiviteten af den interferonregulerende faktor 3 (IRF-3) og mindsker dermed interferonresponset26,28. For nylig blev det vist, at VP35 modvirker aktiviteten af den dobbeltstrengede RNA-afhængige proteinkinase (PKR)29. Tilsammen tyder disse undersøgelser på, at virusinduceret hæmning af interferonvejen ikke blot mindsker interferonstimuleret gentranskription for at forhindre en antiviral responstilstand, men også bidrager til et lavere antal modne og aktiverede myeloide DC’er, hvilket igen hindrer aktivering af det adaptive immunrespons.
Overraskende nok viser patienter, der bukker under for ebola-virusinfektion, kun få tegn på et aktiveret adaptivt immunrespons. Den adaptive immunitet er alvorligt kompromitteret, ikke kun på grund af mangel på funktionelle DC’er og andre vigtige antigenpræsenterende celler, men også fordi lymfocytter undergår massiv apoptose hos inficerede mennesker og ikke-menneskelige primater15,30,31. Selv om lymfocytter ikke er mål for virussen, undergår et betydeligt antal – med undtagelse af B-celler – apoptose i løbet af sygdommen32; som følge heraf reduceres antallet af CD4+ og CD8+ T-celler betydeligt i dødelige infektioner hos mennesker og ikke-menneskelige primater før døden30,31,33. Lymfocytapoptose er også en almindelig manifestation af andre virale hæmoragiske feber og observeres hyppigt under septisk chok34.
Undersøgelser med lymfocytter in vitro viser, at flere molekyler, der er involveret i udløsning af apoptose, er til stede på disse cellepopulationer, herunder TRAIL og Fas-FasL15. De mekanismer, der er ansvarlige for denne “bystander”-apoptose, er dog stadig under udforskning. Det kan være, at inflammatoriske mediatorer og andre faktorer som f.eks. den proapoptotiske opløselige faktor nitrogenoxid (NO), der udskilles af inficerede makrofager, er i stand til at fremkalde den observerede lymfocyt-apoptose. Alternativt kan nedsat DC-funktion og en generel immunosuppressiv tilstand bidrage til fænomenet31. En anden mulighed er, at celledøden aktivt udløses af direkte interaktioner mellem lymfocytter og ebolavirus eller opløselige genprodukter. Betydningen af tidlige reaktioner, der involverer celler fra det medfødte immunsystem og/eller et hurtigt adaptivt antistofrespons, understreges af en nylig undersøgelse, der viser beskyttelse af ikke-menneskelige primater ved administration af vaccine efter eksponering35.
Selv om filovirus er blandt de mest virulente og dødelige patogener, der kendes, kommer nogle patienter, der er inficeret med ebolavirus, sig fra infektionen. Identificering af forskellene i immunresponset mellem fatale og ikke-dødelige tilfælde er vigtig for den fremtidige udvikling af effektive behandlinger og vacciner. Der er konstateret specifikke forskelle i den kliniske præsentation og immunresponsen hos dem, der bukker under, i modsætning til dem, der kommer sig efter en infektion med ebolavirus (tabel 1). Denne sammenligning gør det klart, at udviklingen af et antigenspecifikt cellemedieret immunrespons korrelerer med clearance af viruset. Undersøgelser, der påviser antigenspecifikke cellulære immunresponser hos vaccinerede ikke-menneskelige primater, der overlevede infektiøs Ebola-virusudfordring36,37,38 , understøtter dette resultat. Desuden blev det konstateret, at induktion af et humoral respons og CD8+ T-celle respons var nødvendig for beskyttelse hos mus, der blev udfordret med dødelig ebolavirusinfektion39. Imidlertid er immunoglobuliners beskyttende rolle fortsat usikker, da en nyere rapport viser, at passiv overførsel af det neutraliserende humane monoklonale antistof KZ52 ikke er i stand til at kontrollere infektion i en makakkemodel40. På baggrund af disse betragtninger bliver det stadig tydeligere, at et tidligt og robust, men forbigående, medfødt immunrespons og den efterfølgende aktivering af det adaptive immunrespons er nødvendige for at beskytte mod en dødelig infektion. Hvis et sådant værtsimmunrespons ikke genereres, undgår viruset immunkontrol, og infektionen udvikler sig til sygdom i slutstadiet.
Infektionens patogenese
De patologiske ændringer, der ses hos patienter, der dør af ebola-virusinfektion, omfatter koagulationsanomalier, vaskulær permeabilitet, blødning og organnekrose og -svigt. Den nuværende hypotese er, at den grundlæggende mekanisme i ebola-viruspatogenesen er vaskulær skade og skader sekundært til koagulationsanomalier og øget vaskulær permeabilitet som følge af frigivelse af inflammatoriske cytokiner og kemokiner fra inficerede og aktiverede monocytter og makrofager og direkte endotelcelleskader som følge af viral replikation sent i infektionen41,42. Det er klart, at ud over “cytokinstormen” kan virussen selv også inducere immunosuppression og skade værtscellerne direkte4,43,44. Infektionens skadelige manifestationer stammer således dels fra de faktorer, der udskilles fra dysfunktionelle immunceller, dels fra viralt induceret beskadigelse af værtsvæv og -organer.
Ebola-virus viser in vitro tropisme for celler i det medfødte immunsystem samt endotelceller, dendritiske celler og flere typer epitelceller. Replikation sker med en usædvanlig høj hastighed i inficerede celler. Virus’ evne til at replikere i forskellige celletyper er mindre velkarakteriseret in vivo. Desuden er viræmi hos inficerede patienter generelt vanskelig at kvantificere6; der blev imidlertid konstateret en virusbelastning på over 106 plakdannende enheder pr. milliliter serum (PFU/ml) i mindst ét udbrud af Zaire-arten af ebola45. Viremi hos inficerede ikke-menneskelige primater kan nå op på op til 107 PFU/ml46. Mennesker med dødelige infektioner har op til 1010 kopier af viralt RNA pr. milliliter, mens der findes langt færre (107 kopier/ml) i serumet hos dem, der overlever ebolavirusinfektion (se tabel 1)47. Den høje hastighed af viral replikation fører til lysis og nekrose i celler i mange organer, herunder lever, milt, nyrer og gonader. En stor del af den observerede nekrose er viralt induceret, da der kun er ringe infiltration i inficerede væv, og der er ekstraordinært mange virale partikler til stede i de nekrotiske rester. Desuden viser mikroskopisk undersøgelse af inficeret humant væv en sammenhæng mellem vævsskader og tilstedeværelsen af virale antigener, nukleinsyre og virale replikationssteder4,43,44. Denne observation tyder på, at direkte viral skade på væv og organer kan føre til organsvigt og chok.
Infektion af visse celletyper spiller en vigtig rolle i ebola-viruspatogenesen. Infektion af medfødte immunceller menes at være afgørende for den systemiske spredning af viruset under infektion hos mennesker8,10. Inficerede monocytter og makrofager rejser fra infektionsstedet til lymfeknuder, hvor flere monocytter og makrofager rekrutteres og derefter bliver mål for infektionen. Infektion af disse celler fører til yderligere forstærkning og spredning af virus gennem lymfesystemet12. Desuden medfører infektion og nekrose af hepatocytter en forringelse af leverfunktionen. Leverenzymerne er forhøjede i de fleste filovirusinfektioner48,49,50 , og nedsat leverfunktion kan forklare den nedsatte syntese af koagulationsfaktorer og udvikling af koagulationsforstyrrelser, der er fremtrædende under dødelig infektion. Endelig er udviklingen af chok i de senere stadier af sygdommen multifaktoriel og kan sammen med blødning til dels skyldes infektionen og den deraf følgende nekrose af celler i binyrebarken50 , da disse celler er vigtige i reguleringen af blodtrykket.
Vaskulær svækkelse og ebola-glykoproteiner
Endothel svækkelse er et fremtrædende træk ved ebola hæmoragisk feber. Et tab af vaskulær integritet observeres ofte hos mennesker og ikke-menneskelige primater i de sene stadier af sygdommen og er forbundet med blødning og ubalance af væske mellem vævsrummene. De fuldstændige mekanismer, der fører til endothelets permeabilitet, er ikke blevet opklaret. Flere undersøgelser har vist, at den viralt inducerede frigivelse af inflammatoriske mediatorer øger den vaskulære permeabilitet in vitro11,51 . Endothelceller er imidlertid mål for infektion i de senere stadier af sygdommen, og direkte virusinduceret cytotoksicitet af endothelceller kan ikke udelukkes som en medvirkende mekanisme til øgede hæmorrhagiske manifestationer. Faktisk er det virale envelope-glykoprotein GP blevet impliceret som en af de vigtigste determinanter for vaskulær celleskade.
GP er et af de mest studerede ebolavirusproteiner på grund af dets betydning for viral indgang og potentiale som et mål for udvikling af vaccine. Som nævnt er det også genstand for intensiv forskning på grund af dets mulige rolle i patogenese. Glykoproteinet er ansvarlig for at målrette virus til celler, der er relevante for patogenese. GP spiller sandsynligvis en rolle i immunsuppressionen gennem dets virkninger på nedregulering af celleoverfladeproteiner, der er afgørende for lymfocytadhæsion og antigenpræsentation52,53. Selv om nogle har foreslået, at opløseligt GP kan konkurrere med neutraliserende antistoffer, som ellers kunne være rettet mod virus eller inficerede celler54,55 , er der ikke påvist en beskyttende rolle for sådanne antistoffer, og den opløselige GP’s biokemi og antistofreaktivitet adskiller sig fra den membranbundne trimer spike56,57 . Opløseligt GP hæmmer neutrrofilaktivering57 , hvilket udgør endnu en mekanisme, hvormed viral immunitet kan påvirke det medfødte inflammatoriske respons. Ebola-virusets indtrængen afhænger også af endosomale kathepsiner, enzymer, der er kritiske for antigenpræsentation58,59 , og frigivelse af kathepsiner kan bidrage til virusinduceret celleskade60.
Flere grupper har vist, at GP har en direkte cytotoksisk virkning. Yang og kolleger fandt, at af de syv virale genprodukter var GP ansvarlig for celleafrunding og løsrivelse i endotelceller både in vitro og ex vivo, og at dette kan føre til en betydelig stigning i vaskulær permeabilitet61. Ekspression af GP fra alle fire arter af ebolavirus inducerer forskellige grader af cytotoksicitet i cellelinjer og primære celler in vitro, som er karakteriseret ved celleafrunding og løsrivelse, efterfulgt af celledød61. Disse virkninger formidles af et stærkt glykosyleret mucinlignende domæne af glykoproteinet. Selv om der er en vis debat om GP-cytotoksicitetens rolle under levende virusinfektion62 , er forskelle i GP-induceret cytotoksicitet korreleret med dødeligheden af de forskellige virale arter52,61 , hvilket tyder på, at dette genprodukt er vigtigt for sygdommens patogenese. Ekspressionen af det membranbundne GP synes at blive kontrolleret præcist under viral replikation ved en mekanisme, der involverer transkriptionel redigering af viral polymerase63. Dette tyder på, at glykoproteinet kan være en vigtig viral determinant for patogenicitet under infektionen.
Sådan kombineres virusinducerede og værtsfaktorer for at resultere i en destruktiv vej, hvor et dødeligt respons på ebola-virusinfektion uvægerligt korrelerer med undertrykkelse af både B- og T-cellemedieret immunitet. Patienter, der ikke kommer sig, har stort set ingen virale antigenspecifikke antistoffer. Kun 30 % af de patienter, der er dødeligt inficerede, har en lav mængde specifikt immunoglobulin Ms, og der påvises ingen specifik immunoglobulin Gs30,64,65. Der synes at være begrænset initiering af cytotoksiske T-celle- eller CD4+ hjælper T-celle-responser, sandsynligvis på grund af deres udtynding i de fatale tilfælde. Lymfocytdepletion vil sandsynligvis forværre den ukontrollerede virale replikation i makrofager og andre inflammatoriske celler. Derfor er dødelig ebola-virusinfektion karakteriseret ved en bred immunosuppression, der er kendetegnet ved udvikling af et aberrerende uspecifikt og skadeligt medfødt immunrespons og ringe eller ingen stimulering af et antigenspecifikt adaptivt respons. Denne mangel på respons fører til en overvældende virusbyrde og deraf følgende immun- og virusmedieret patologi.
Relevans for andre meget dødelige patogener og fremtidig forskning
Værdifuld indsigt i kritiske træk ved værtens immunsystem kan opnås ved en undersøgelse af immunresponset over for meget virulente patogener som f.eks. ebola-virus. En tendens, der synes at tegne sig, er, at dødelige, akutte patogener har en tendens til at dræbe hurtigt, inden der udvikles et adaptivt immunrespons, mens kroniske patogener kan overleve og replikere på trods af et adaptivt immunrespons. I denne henseende er der interessante paralleller mellem infektion med ebola-virus og det højpatogene influenzavirus fra 1918 (se den ledsagende gennemgang af Ahmed og kolleger66). Kobasa og medarbejdere fandt f.eks., at en rekonstitueret influenzastamme fra 1918 viser høje niveauer af viral replikation, hvilket korrelerer med makroskopiske læsioner i lungevævet hos inficerede cynomolgus-makaker67. Infektion i denne dyremodel kulminerede i akut åndedrætsbesvær og et overvældende dødeligt udfald. Det er interessant, at de inficerede dyr var i stand til at opbygge et immunforsvar, der på mange måder lignede de reaktioner, der blev observeret under ebola-infektion hos ikke-menneskelige primater. Immunresponset på influenzaen fra 1918 var karakteriseret ved et abnormt interferonrespons og ekspression af unormalt høje niveauer af cytokiner og kemokiner. Forfatterne konkluderede, at den høje dødelighed af influenzastammen fra 1918 delvis kan tilskrives genereringen af et atypisk og skadeligt medfødt immunrespons, der er utilstrækkeligt til beskyttelse.
En sammenligning af immunresponserne på ebolavirus og influenzavirus fra 1918 viser, at den høje dødelighed af disse virus kan skyldes en kombination af de skadelige virkninger af høje virustitre og direkte virusskader og et uspecifikt og unormalt vedvarende medfødt immunrespons. Et lignende billede med overvældende viræmi, manglende kontrol af det medfødte immunforsvar og manglende udvikling af adaptiv immunitet er også blevet observeret med andre meget dødelige vira, herunder SARS-coronavirus (alvorligt akut respiratorisk syndrom), Marburg-virus, Lassa-feber-virus og andre. I hvert enkelt tilfælde ser det ud til, at viruset forårsager dødelig infektion gennem sin overvældende replikation, selv om de specifikke receptorer, celle- og organtropismer, mekanismer til at unddrage sig inflammation og immunitet og det naturlige reservoir kan være forskellige.
Mange spørgsmål er fortsat uløste med hensyn til mekanismerne og det fulde omfang af virusinduceret immundysregulering. For eksempel er mekanismen for lymfocytapoptose ukendt. Ebola-virus er ikke direkte rettet mod disse celler, men deres antal udtømmes hurtigt, når viraltiterne er målelige i værten. Går disse celler ind i en anergisk terminal differentiering på grund af lokale cytokinforstyrrelser, eller er der tale om en afvigende måldestruktion fra andre immunceller? Det er også uvist, om ebola-virus viser tropisme for en bestemt DC, som kan øge undvigelsen af det antivirale respons. Den mekanisme, hvormed DC’s antigenpræsentation er forringet, er ukendt. Kathepsinernes rolle i immunopatogenese er heller ikke helt klarlagt; da kathepsiner også bidrager til antigenbehandling, er det muligt, at de også påvirker det adaptive immunrespons. Der er stadig lignende spørgsmål om detaljerne i den virale replikation in vivo. Selv om ebolavirus kan findes ved immunfarvning af en række celletyper, herunder makrofager, DC’er og endothelceller, binder viruset til allestedsnærværende lektinreceptorer på mange af disse celler; det er således uklart, om tilstedeværelsen af virus i en given celle repræsenterer aktiv replikation eller blot binding til celleoverfladen. Endelig er rollen af cytokinstorm versus direkte viral cytotoksicitet over for endotelceller fortsat genstand for mange spekulationer, men desværre meget få data.
I sidste ende kan mange af disse spørgsmål, herunder de roller, som specifikke dele af immunsystemet spiller i beskyttelsen, måske løses med undersøgelser, der anvender antistofdepletion in vivo mod cytokiner, cytokinreceptorer og lymfocytundergrupper i ikke-humane primatmodeller af infektion. Indtil disse vigtige spørgsmål er løst, forklarer de nuværende hypoteser den ebola-virusinducerede patofysiologi i brede vendinger: en kombination af faktorer, herunder ukontrollerede og uspecifikke inflammatoriske reaktioner, viralt induceret immunosuppression og direkte viral destruktion af flere celletyper, bidrager kollektivt til kollapset af det vaskulære system, multiorgansvigt og det choklignende syndrom ved dødelig ebola-virusinfektion.