Siden lægerne begyndte at bestille CT-skanninger (computertomografi) for fire årtier siden, har forskere været bekymrede for, at denne billeddannelsesprocedure kunne øge patienternes risiko for at udvikle kræft. CT-scannere bombarderer menneskekroppen med røntgenstråler, som kan beskadige DNA og skabe mutationer, der ansporer celler til at vokse til tumorer.
Læger har dog altid antaget, at fordelene opvejer risikoen. Røntgenstrålerne, som roterer rundt om hovedet, brystet eller en anden kropsdel, er med til at skabe et tredimensionelt billede, der er langt mere detaljeret end billeder fra en almindelig røntgenmaskine. Men en enkelt CT-scanning udsætter menneskekroppen for mellem 150 og 1 100 gange så meget stråling som en konventionel røntgenundersøgelse, eller omkring et års eksponering for stråling fra både naturlige og kunstige kilder i miljøet.
En håndfuld undersøgelser, der er offentliggjort i det seneste årti, har vakt bekymring igen. Forskere fra National Cancer Institute anslår, at 29.000 fremtidige kræfttilfælde kan tilskrives de 72 millioner CT-skanninger, der blev udført i landet i 2007. Denne stigning svarer til ca. 2 procent af de i alt 1,7 millioner kræfttilfælde, der hvert år diagnosticeres i hele landet. En undersøgelse fra 2009 af medicinske centre i San Francisco Bay Area beregnede også en forhøjet risiko: et ekstra tilfælde af kræft for hver 400 til 2.000 rutinemæssige CT-undersøgelser af brystet.
Den pålidelighed af sådanne forudsigelser afhænger naturligvis af, hvordan forskerne i første omgang måler den underliggende forbindelse mellem stråling og kræft. Faktisk er de fleste skøn over den overskydende kræftrisiko som følge af CT-skanninger i de seneste årtier i vid udstrækning baseret på et potentielt misvisende datasæt: kræftrater blandt de langtidsoverlevende efter atombombeeksplosionerne under Anden Verdenskrig.
“Der er store bekymringer ved at tage data fra overlevende fra atombomben og forsøge at forstå, hvad risikoen kan være for folk, der udsættes for CT-scanninger,” siger David Richardson, der er lektor i epidemiologi ved University of North Carolina Gillings School of Global Public Health, og som har forsket i overlevende fra atombomben.
Omkring 25.000 overlevende fra atombomben blev udsat for relativt lave strålingsdoser, der svarer til mellem en og tre CT-scanninger. Antallet af kræfttilfælde, der udviklede sig i løbet af resten af deres liv, er imidlertid ikke stort nok til at give den nødvendige statistiske styrke til pålideligt at forudsige den kræftrisiko, der er forbundet med CT-skanninger i den almindelige befolkning i dag. På baggrund af disse vanskeligheder samt fornyet bekymring over strålingsniveauer og manglen på obligatoriske standarder for sikker CT-eksponering (i modsætning til procedurer som f.eks. mammografi) har et dusin grupper af forskere rundt om i verden besluttet at revurdere risikoen ved CT-stråling på grundlag af mere fuldstændige beviser.
Et stigende antal klinikere og lægeforeninger venter ikke på endelige resultater om sundhedsrisici og er allerede begyndt at finde ud af, hvordan man kan reducere strålingsniveauerne. To radiologer på Massachusetts General Hospital mener f.eks., at de kan reducere røntgenstrålingsdosis af mindst én almindelig type CT-scanning med 75 procent uden at reducere billedkvaliteten væsentligt. Ligeledes forsøger nogle få lægeforeninger at begrænse overflødig billeddannelse og forhindre klinikere i at bruge for meget stråling, når CT-skanning er nødvendig.
Outdated Data
Af indlysende etiske grunde kan forskere ikke bestråle mennesker udelukkende for at vurdere kræftrisikoen ved CT. Derfor vendte forskerne sig mod data om overlevende fra atombomberne, der blev kastet over Hiroshima og Nagasaki i august 1945. Mellem 150.000 og 200.000 mennesker døde under detonationerne og i månederne efter dem. De fleste personer inden for en kilometer fra bomberne omkom som følge af akut stråleforgiftning, nedfaldende vragrester eller brande, der brød ud i umiddelbar forlængelse af angrebet. Nogle mennesker inden for 2,5 km fra Ground Zero levede i årevis efter at have været udsat for forskellige niveauer af gammastråler, fra den høje ende på mere end tre sievert (Sv) – som kan brænde huden og forårsage hårtab – til den lave ende på fem millisievert (mSv), som ligger midt i det typiske interval for CT-scanninger i dag (2 til 10 mSv). En sievert er en international enhed til måling af virkningerne af forskellige former for stråling på levende væv: 1 Sv af gammastråler forårsager den samme mængde vævsskade som 1 Sv af røntgenstråler.
Flere år efter eksplosionerne begyndte forskerne at følge sygdoms- og dødsrater blandt mere end 120.000 overlevende. Resultaterne viste for første gang, at kræftrisikoen som følge af stråling afhænger af dosis, og at selv meget små doser kan øge chancerne. På grundlag af sådanne data anslås det i en rapport fra National Research Council fra 2006, at eksponering for 10 mSv – den omtrentlige dosis fra en CT-scanning af maven – øger risikoen for at udvikle kræft med 0,1 % i hele livet. Ved hjælp af de samme grundlæggende oplysninger konkluderede den amerikanske Food and Drug Administration, at 10 mSv øger risikoen for en kræftsygdom med dødelig udgang med 0,05 procent. Da disse risici er meget små i forhold til den naturlige forekomst af kræft i den almindelige befolkning, virker de ikke alarmerende. Enhver person i USA har en chance på 20 % for at dø af kræft. Derfor øger en enkelt CT-scanning den gennemsnitlige patients risiko for at udvikle en dødelig tumor fra 20 til 20,05 procent.
Alle disse skøn har en alvorlig fejl til fælles. Blandt overlevende, der udsættes for 100 mSv stråling eller mindre – herunder de doser, der er typiske for CT-scanninger – er antallet af kræfttilfælde og dødsfald så lille, at det bliver praktisk talt umuligt at være sikker på, at det er væsentligt højere end kræftraten i den almindelige befolkning. For at kompensere herfor baserede National Research Council og andre deres skøn primært på data fra overlevende, der var udsat for strålingsniveauer i intervallet 100 mSv til 2 Sv. Den grundlæggende antagelse er, at kræftrisiko og strålingsdosis har et lignende forhold i høje og lave intervaller – men det er ikke nødvendigvis sandt.
En anden komplicerende faktor er, at atombomberne udsatte hele menneskers krop for ét stort brag af gammastråler, mens mange patienter modtager flere CT-scanninger, der koncentrerer flere røntgenstråler på et område af deres krop, hvilket gør nøjagtige sammenligninger vanskelige. For at gøre dette problem endnu værre, havde de overlevende fra atombomberne typisk meget dårligere ernæring og mindre adgang til lægehjælp sammenlignet med den almindelige amerikanske befolkning i dag. Det samme strålingsniveau kan således svare til større sygdom hos en overlevende fra atombomben end hos en ellers rask person fra i dag.
Den lavere dosis
For endeligt at fastslå risikoen ved lave strålingsdoser og fastsætte nye sikkerhedsstandarder for CT-stråling er forskerne begyndt at opgive dataene fra overlevende fra atombomben og direkte undersøge antallet af kræfttilfælde blandt personer, der har modtaget CT-skanninger. Omkring et dusin af sådanne undersøgelser fra forskellige lande, der undersøger antallet af forskellige kræftformer efter CT-scanninger, vil blive offentliggjort i de kommende år.
I mellemtiden er nogle forskere begyndt at teste, om der kan produceres gode billeder med strålingsdoser, der er lavere end dem, der genereres ved typiske CT-scanninger. Sarabjeet Singh, radiolog på Mass General, og hans radiologkollega Mannudeep Kalra har en usædvanlig måde at gennemføre sådanne undersøgelser på. I stedet for at rekruttere levende, åndende frivillige mennesker til deres undersøgelser, arbejder de med kadavere. På den måde kan de scanne kroppe mange gange uden at bekymre sig om at gøre folk syge og kan foretage en obduktion for at kontrollere, om scanningen har identificeret et medicinsk problem korrekt.
Så vidt forskerne har opdaget, at de kan diagnosticere visse unormale vækster i lungerne og foretage rutinemæssige brystundersøgelser med omkring 75 procent mindre stråling end normalt – en strategi, som Mass General siden har indført. Singh og Kalra deler nu deres metoder med radiologer og teknikere fra hospitaler og scanningscentre i hele USA og rundt om i verden.
Lægeforeninger træder også til for at hjælpe. Da FDA ikke regulerer, hvordan CT-scannere anvendes, eller fastsætter dosisgrænser, ender de forskellige centre med at bruge en række forskellige strålingsdoser – hvoraf nogle virker unødigt høje. I det forløbne år har American Association of Physicists in Medicine indført standardiserede procedurer for CT-undersøgelser af voksne, som skulle kunne begrænse nogle af disse udbrydercentre, siger Singh. Desuden modtager et stigende antal CT-anlæg i USA akkreditering fra American College of Radiology, som fastsætter grænser for strålingsdoser og vurderer billedkvaliteten. I 2012 blev akkreditering obligatorisk for ambulante klinikker, der accepterer Medicare Part B, hvis faciliteterne ønsker at få godtgørelse for scanninger.
Og uanset hvor meget klinikere sænker strålingsniveauet ved de enkelte CT-undersøgelser, er der dog stadig et problem. Mange mennesker modtager stadig unødvendige CT-skanninger og dermed også unødvendige stråledoser. Bruce Hillman fra University of Virginia og andre forskere er bekymrede for, at især læger på skadestuerne bestiller for mange CT-skanninger, idet de træffer hurtige beslutninger i højtrykssituationer. I en meningsmåling fra 2004 mente 91 % af akutlægerne ikke, at en CT-scanning udgjorde nogen kræftrisiko. Lægerne og deres patienter er måske endelig ved at forstå budskabet. En analyse af Medicare-data fra 2012 tyder på, at den tidligere voldsomme vækst i CT-procedurer er ved at flade ud og muligvis aftage.
“Juryen er stadig ikke klar over, om der er en lille kræftrisiko,” siger Donald Frush, chef for pædiatrisk radiologi ved Duke University Medical Center. “Men det sikreste er at antage, at ingen mængde stråling er sikker. Og hvis vi om 20 år finder ud af, at en lille smule ikke var skadelig, hvad har vi så tabt ved at forsøge at minimere dosis?”