DNA-testning for humant papillomavirus (HPV), især hvis prøven kan udtages samtidig med Papanicolaou (Pap)-udstrygningen, kan vejlede behandlingen af kvinder, hvis testresultat viser atypiske pladeceller af ubestemt betydning (ASCUS). De, der testes positivt for højrisikotyper af HPV, bør henvises til kolposkopi (anbefalingsstyrke: B), og de, der har et negativt testresultat, kan genoptage regelmæssig Pap-testning efter 12 måneder (SOR: B). Hvis HPV-testning ikke er tilgængelig, er en alternativ strategi at gentage Pap-udstrygningen med 4-6 måneders mellemrum. Når der er opnået 2 negative Pap-udstrygninger, kan den sædvanlige screening genoptages. Men hvis en af de gentagne Pap-udstrygninger resulterer i ASCUS eller værre, bør kvinden henvises til kolposkopi (SOR: B).
Evidensresumé
Selv om kun 5 % til 10 % af kvinder med resultatet ASCUS på en Pap-udstrygning har en højgrads squamøs intraepithelial læsion (HSIL), tyder skøn på, at mere end en tredjedel af disse læsioner identificeres under opfølgning på ASCUS Pap-udstrygninger.1
Den nylige ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), et multicenter randomiseret forsøg, tog direkte fat på den passende evaluering af ASCUS.2 Forsøget sammenlignede 3 håndteringsstrategier for ASCUS Pap smears: reflex HPV-DNA-test (den oprindelige Pap-prøve testes kun for HPV, hvis resultaterne er ASCUS), øjeblikkelig henvisning til kolposkopi og gentagne Pap smears. Refleks HPV-testning havde en sensitivitet på 96 % for påvisning af HSIL og en negativ prædiktiv værdi på 98 %. De 44 % af kvinderne med ASCUS, der blev testet negative for højrisiko-HPV, kunne undgå kolposkopi. En enkelt gentagelse af Pap-smear inden for 4 til 6 måneder med henvisning til kolposkopi, hvis den var unormal, havde en følsomhed på 85 % (følsomheden kunne forventes at blive bedre med en anden gentagelse af testen) og en lignende henvisningsprocent til kolposkopi.2
En omkostningseffektivitetsanalyse, der modellerede data fra forsøget, viste, at refleksiv HPV-testning var mest omkostningseffektiv.3 For kvinder på 29 år eller derover resulterede HPV-test i en meget lavere kolposkopihenvisningsprocent, 31 % mod 65 % for yngre kvinder, uden at det gik ud over følsomheden.4
Anbefalinger fra andre
Evidensbaserede retningslinjer blev udarbejdet på en konsensuskonference sponsoreret af American Society for Colposcopy and Cervical Pathology i september 2001.5 Der blev også givet anbefalinger for kvinder med ASCUS under særlige omstændigheder. Gravide kvinder bør behandles på samme måde som ikke-gravide kvinder; immunsupprimerede kvinder bør henvises til kolposkopi; og postmenopausale kvinder, som har en lavere risiko for HSIL, kan prøve en 3- til 6-ugers kur med intravaginal østrogen efterfulgt af gentagne Pap-smøreprøver 1 uge efter østrogenbehandlingen og igen 4 til 6 måneder senere.
Hvis en af de to gentagne prøver rapporteres som ASCUS eller højere, bør kvinden henvises til kolposkopi. Enhver kvinde med et Pap-smear rapporteret som ASCH (atypiske pladeceller, kan ikke udelukke HSIL) bør henvises til kolposkopi.5
Den amerikanske Preventive Services Task Force konkluderede for nylig, at evidensen er utilstrækkelig til at anbefale for eller imod rutinemæssig brug af HPV-test som en primær screeningstest for livmoderhalskræft, men de tog ikke stilling til håndteringen af unormale Pap-smears.6
Thin-prep Pap-udstrygninger kan gøre oparbejdning af ASCUS lettere for læge og patient
John Hill, MD
University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Håndteringen af ASCUS Pap-udstrygninger har ofte forvirret læger i primærsektoren. Dette forværres af det faktum, at det ofte er en udfordring at sikre, at patienterne følger vores anbefalinger. Hvordan kan vi bebrejde dem det – hvem ønsker trods alt at gennemgå 4 Pap-smøreprøver i stedet for 1? Fremkomsten af tyndpræparerede Pap-aftryk med refleks HPV-test på den samme prøve har forenklet vores liv. Ved at foretage rutinemæssige tyndpræparerede Pap-udstrygninger og derefter reflex HPV-testning for kun højrisiko-HPV-typer er der behov for færre Pap-udstrygninger og kolposkopiske undersøgelser, uden at det reducerer påvisningen af HSIL. Det bedste af alt er, at færre kvinder overbehandles eller går tabt til opfølgning.