Spædbørn med tilbagestående kæber/retrognathier har unikke ernæringsudfordringer og bliver nogle gange fejldiagnosticeret med ankyloglossi eller tungebinding. Dette er særlig problematisk, fordi en frenectomi eller frenotomi i nogle tilfælde er kontraindiceret. Selv om den anteriore maxillære og mandibulære tilpasning er påvirket, er det primære problem, at tungen sidder bagud mod svælget. I alvorlige tilfælde kan der opstå obstruktion af luftvejene, men i mildere tilfælde skal man også tage hensyn til luftvejsgennemgangen. Disse spædbørn præsenterer sig ofte med stridor, der afspejler en øget åndedrætsindsats. Sammen med en bekræftet diagnose af larynx- eller tracheal malaci er den tilstrækkelige respiratoriske støtte, der er nødvendig for at opretholde energi og koordinering til fodring, ofte i fare.
Diskrepansen mellem maxillær og mandibulær tilpasning medfører ofte, at brystvorten og areolaen komprimeres ved anterior rotation. Den posteriore tungepositionering kan forhindre den forreste tunge i at gribe fat om brystvorten, ligesom den forreste tunge ikke kan bevæge sig sammen med kæben, mens den posteriore tunge bevæger sig bølgelignende med henblik på effektiv sutning og synkning. Disse orale vanskeligheder kan forårsage irritation af moderens brystvorte eller vævstraumer. Spædbørn med dette problem har ofte svært ved at gå væk fra brystvortebeskyttere. Og dette kan undertiden fejlagtigt opfattes som karakteristisk for ankyloglossia (tungebinding). Mange spædbørn har en bedre hægte i en tilbagelænet ammestilling, da tyngdekraften hjælper med at flytte tungen og kæben fremad.
Detektion af en tilbagelænet kæbe kan være en smule udfordrende. Spædbørn har naturligt en let tilbagetrukket hage/kæbe som en del af den normale udvikling. Men de, der præsenterer sig med et hul på 3 mm eller mere mellem den forreste øvre og nedre tandkødslinje, har ofte svært ved at få brystet. Disse spædbørn har undertiden en horisontal fold mellem den mentale region og underlæben (hvilket muligvis er tegn på kompenserende overbelastning af mentalis-musklerne). Underlæben ligger ofte gemt bag overlæben eller den øverste alveolærkam. Ved observation ved bryst og flaske vil man også kunne konstatere en øget ansigtsspænding, især langs den laterale orbicularis oris, hvilket ofte resulterer i en smal sutning, da barnet forsøger at kompensere for den forreste rotation af brystvorten mellem den øvre og nedre tandkødslinje. I mere indviklede tilfælde kæmper spædbarnet med den udstrækningsrefleks af tungen, der er nødvendig for at sikre stabilitet i sædefæstet, da tyngdekraften trækker tungens bagside bagud.
Den gode nyhed er, at justeringer af positioneringen har vist sig at være meget nyttige, især ved brystet (dvs. at bruge tyngdekraften til at flytte tungen fremad i munden for at skabe yderligere plads i svælget). For spædbørn uden sternforebyggelse eller dårlig respiratorisk udholdenhed foreslår jeg et forsøg med moderen tilbagelænet og barnet i liggende stilling (også kendt som mave mod mave, tilbagelænet eller biologisk stilling). Jeg har størst succes med at placere et sammenrullet badehåndklæde eller den smalle ende af Dr. Brown’s Gia- eller ammepude ved barnets bryst, så barnet kan komme ned på brystvorten uden at overstrække nakken. Ammepuden kan også give støtte gennem barnets hofter, når barnet hviler i en indelukket stilling i midten af puden med den nederste inderkant, der støtter barnets bagdel. Det er ikke ualmindeligt, at man som følge heraf hører mindre stridor i denne stilling.
Til flaskefodring kan forhøjet sideleje (med let anterior rotation ved hofterne) eller høj vugge (med hofterne lidt fremad, ikke direkte under skuldrene) fungere fint. Disse stillinger giver også god støtte til vejrtrækning. Personligt foretrækker jeg at lægge barnet i klassisk fodboldhold og rotere hofter og skuldre, så de er stablet på hinanden. Dette placerer også barnet i en god vinkel med plads til flasken og understøtter masser af vidunderlig øjenkontakt og engagement.
Når der er behov for tilskud med flaske, giver Playtex Drop-In Nurser med Natural Latch-vorten god støtte langs kæben, når flasken holdes i en lille vinkel, så den nederste kant af brystvorten kan hvile langs underlæben. Selv om bryst- og flaskefodring er forskellige processer mekanisk set, foretrækker jeg typisk denne flaske/nippel til ammende spædbørn for at matche den åbning/lukning, der komplimenterer den orale positionering ved brystet.
Spædbørn med små anterior-posterior åbninger mellem overkæben og underkæben (dvs. mindre end 3 mm) viser typisk ingen problemer med vejrtrækningen. Spædbørn med store mellemrum kræver imidlertid omhyggelig overvågning, fordi kæben og tungen trækkes tilbage mod luftvejene. Hvis et spædbarn udviser stressreaktioner i rygliggende stilling (dvs. på ryggen), f.eks. obstruktive luftvejslyde under søvnen, eller hvis spædbarnet spontant bevæger sig fra ryg- til sideleje, bør der foretages en søvnundersøgelse og/eller en vurdering af luftvejsgennemgangen af en otolaryngolog (ENT). Spædbarnets børnelæge skal være opmærksom på disse bekymringer, når han eller hun overvejer barnets sovestilling. Nogle børnelæger kan overveje at overveje en høj eller sideleliggende sovestilling, der er specielt designet til disse formål. Disse bør kun anvendes under lægens vejledning.
De fleste spædbørn med lidt tilbagetrukne underkæber tager hensyn til disse ernæringsproblemer, især når de vokser. I en alder af ca. 3-4 måneder forlænges spædbarnets hals, og svælget bliver dybere, efterhånden som kæben bevæger sig fremad i takt med ansigtsvæksten. Dette bringer den bageste tunge lidt fremad. Den øgede plads giver mulighed for funktionel tungeelevation og -indtrækning. På dette tidspunkt kan de fleste spædbørn overgå til mere traditionelle ammestillinger.
Om Allyson Goodwyn-Craine ([email protected])
Allyson Goodwyn-Craine (Ally) begyndte sin karriere i 1989. Hun er en neuro-udviklingsbehandler (NDT) uddannet pædiatrisk tale- og sprogpædagog/ernæringsspecialist, som har arbejdet i privat praksis, på Shriner’s Children’s Hospital, Randall Children’s Hospital og nu på Kaiser Sunnyside Medical Center. Ally nyder at hjælpe medicinsk komplekse spædbørn og småbørn, der kæmper med ernæringsudfordringer fra bryst-, flaske- og sondeernæring til overgang til fast føde. Ally hjælper spædbørn, småbørn og deres forældre på NICU, NICU Follow-Up Clinic, ambulant behandling og som medlem af ganespalte-teamet.
Allyson har været klinisk programdirektør og derefter administrerende direktør for Artz Center for Developmental Health and Audiology, tidligere Hearing and Speech Institute. I hendes tid som administrerende direktør blev instituttet anerkendt blandt de 100 bedste nonprofitorganisationer at arbejde for af Oregon Business Magazine og blev rangeret blandt de 20 bedste nonprofitorganisationer inden for sundhedssektoren i Oregon af Portland Business Journal. Allyson var medlem af bestyrelsen for finansiel planlægning i American Speech-Language-Hearing Association. Hun er tidligere formand for Oregon Speech-Language-Hearing Association. Hun har siddet i det rådgivende udvalg og været adjungeret professor ved Portland State University i 19 år og er gæsteforelæser ved Pacific University og University of Oregon’s graduate programmer. Hun har også rejst i hele landet og undervist som medlem af Education Resources’ kliniske fakultet. Allyson blev for nylig tildelt Honors of the Association af Oregon Speech-Language-Hearing Association.