Problem: For to uger siden offentliggjorde ISMP Canada en sikkerhedsbulletin om orale doseringsfejl i forbindelse med LUGOL’S-opløsning (kaliumjodid og jod), også kaldet stærk jodopløsning.1 Organisationen havde for nylig modtaget tre rapporter om ukorrekt oral dosering af Lugol’s opløsning. En hurtig søgning i databaserne Quantros MedMarx og ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) viste, at der er blevet rapporteret et dusin orale doseringsfejl i de seneste 6 år. De fleste doseringsfejl vedrørte ordination, udlevering eller indgivelse af mL-doser af Lugol’s opløsning, når der kun var angivet et par dråber. En medvirkende faktor kan være, at oral flydende medicin til voksne og små børn typisk doseres i mL, mens dråber typisk er forbeholdt spædbørn. En voksendosis udtrykt i dråber er således ualmindelig. En anden faktor er, at produktet anvendes relativt sjældent og måske ordineres i nødstilfælde. Derfor er ukendskab til lægemidlet blevet forbundet med mange doseringsfejl.
Lugols opløsning indeholder 100 mg/mL kaliumjodid og 50 mg/mL jod. Givet oralt er produktet: 1) reducerer skjoldbruskkirtlens vaskularitet – derfor anvendes det til at reducere blodtab under skjoldbruskkirurgi; 2) hæmmer midlertidigt skjoldbruskkirtelhormonsyntese og -sekretion – derfor anvendes det til behandling af thyrotoksisk krise og til at reducere risikoen for skjoldbruskkirtlestorm efter skjoldbruskkirurgi; og 3) blokerer optagelsen af radioaktive isotoper i skjoldbruskkirtlen, hvorved risikoen for skjoldbruskkirtelkræft reduceres – derfor anvendes det i en strålingsnødsituation eller ved terapeutisk/diagnostisk eksponering af radioaktivt jod.
Lugol’s opløsning er også godkendt til brug som et aktuelt antiseptisk middel.
Af de tre fejl, der blev rapporteret til ISMP Canada, blev en af dem beskrevet detaljeret i bulletinet.1 Denne hændelse involverede en voksen patient med Grave’s sygdom, som blev indlagt på hospitalet med skjoldbruskkirtelsestorm. Lægen ordinerede 4 dråber Lugol’s opløsning, der skulle gives oralt hver 8. time. Den tilsigtede dosis på 4 dråber ville kræve ca. 0,2 ml Lugol’s opløsning. Men denne patient fik ved et uheld en hel 100 mL beholder med opløsningen i en enkelt dosis, hvilket svarede til i alt 5 g frit jod. Den akutte toksicitet af Lugols opløsning er relateret til dens indhold af jod,1 selv om den høje kaliumkoncentration kan forårsage ekstrem irritation af slimhinderne.2 Patienter med en overdosering af jod kan opleve metabolisk acidose, nyresvigt, hypotension, kredsløbskollaps og død. Denne patient fik mere end en potentielt dødelig voksendosis frit jod (2 til 4 g).1 Selv om hans tilstand forværredes og krævede indgreb for at håndtere overdosis, kom patienten heldigvis til hægterne igen.
I Quantros MedMarx-databasen involverede en fejl en korrekt recept på 5 dråber Lugol’s opløsning pr. dosis, men apoteket udleverede produktet med anvisninger om at administrere 5 mL af opløsningen for hver dosis. I to andre tilfælde ordinerede lægen Lugol’s opløsning i den korrekte dosis, apoteket udleverede lægemidlet i den mindste bulkflaske (15 mL) med den korrekte brugsanvisning, men plejepersonalet administrerede hele flasken i den tro, at den indeholdt en enkelt enhedsdosis af lægemidlet. I begge tilfælde havde apotekeren medbragt en dråbetæller til administration, men apparatet var blevet overset. Begge patienter kom sig.
En lignende fejl, der blev rapporteret til ISMP for mere end ti år siden, resulterede i et tragisk udfald – et lille spædbarns død.2 En læge havde bestilt 0,05 ml (ca. én dråbe) Lugol’s opløsning tre gange dagligt til dette spædbarn med hyperthyreose. Fordi dosis var så lille, besluttede apotekeren ikke at udlevere lægemidlet i en oral sprøjte. I stedet udleverede han en 15 mL flaske Lugol’s opløsning til enheden med anvisninger for indgivelse af hver dosis på etiketten. Han udleverede også en oral sprøjte til måling og fortynding af lægemidlet og viste sygeplejerskerne i aftenvagten, hvordan de skulle måle og administrere lægemidlet. Doserne blev administreret korrekt den første dag. Men den følgende aften antog en sygeplejerske, som havde haft fri aftenen før, at flasken med Lugol’s opløsning indeholdt en enkelt dosis og forsøgte at give hele flasken til spædbarnet. Efter at have fået 5 ml kastede spædbarnet op, aspirerede, fik respirationssvigt og døde. En obduktion afslørede esophageal erosion på grund af den høje kaliumkoncentration i Lugol’s opløsning (0,6 mEq/mL).2
I databaserne ISMP MERP og Quantros MedMarx bemærkede vi flere fejl, hvor Lugol’s opløsningsdråber blev ordineret til oral indgift, men opløsningerne blev 
fortolket at være øjendråber og blev instilleret i øjet, hvilket forårsagede svie og tårer. En af de fejl, der blev rapporteret for mere end ti år siden, involverede en ordre om at administrere 10 dråber Lugol’s opløsning blandet med “OJ” (appelsinjuice), men sygeplejerskerne fejlfortolkede “OJ” som OD (højre øje) (se figur 1). Patienten fik flere doser Lugol’s opløsning i sit højre øje. Fejlen blev identificeret, da patienten klagede til lægen over, hvor smertefulde øjendråberne var.
Anbefalinger vedrørende sikker praksis
Potentialet for skadelige fejl ved oral indgivelse af Lugol’s opløsning viser, at der er behov for at gennemgå den nuværende ordination, dispensering, indgivelse og opbevaring af dette produkt og andre jodopløsninger for at identificere sårbarheder i eksisterende processer og implementere sikkerhedsforanstaltninger.
Etablering af protokoller. Sikre, at protokollerne indeholder oplysninger om håndtering af akut hyperthyroidisme, beskyttelse af skjoldbruskkirtlen under eksponering for radioaktivt jod og præoperativ brug af jodopløsninger. Protokollerne skal være let tilgængelige og indeholde oplysninger om behandling og dosering.
Giv oplysninger om dosering. Ud over doseringsoplysninger i protokollerne skal de anbefalede muligheder for oral dosering af jodbehandling også indgå i apoteks- og receptordreindtastningssystemer og i andre tilgængelige lægemiddelinformationsressourcer. Medtag oplysninger om indikationer, sædvanlige og maksimale doser, instruktioner for tilberedning og administration samt potentielle bivirkninger. Sørg for, at medicindoseringsoplysningerne vises korrekt på ordreindtastningsskærme, på etiketter, der er udskrevet på apoteket, og på medicinadministrationsjournaler. Du kan også medtage supplerende lægemiddelinformation sammen med produktet, når du dispenserer det til enheder.
Dispensér i enhedsdoser. Udlever Lugol’s opløsning i en mængde, der passer til den tilsigtede og sikre brug af medicinen – aldrig i mængder, der kan være dødelige, hvis de indtages som en enkelt dosis. Ved oral behandling af en individuel patient bør apoteket så vidt muligt udlevere tilberedte, fortyndede enhedsdoser (fortynding af opløsningen letter målingen af enhedsdoser, der udleveres i orale sprøjter). Hvis der skal udleveres en bulkflaske med opløsningen, skal der være et passende måleinstrument, klare doseringsanvisninger og synlige advarsler på beholderen som anført nedenfor. Husk på, at sygeplejersker, der er vant til at modtage enhedsdoser af medicin fra apoteket, er mere tilbøjelige til ved et uheld at administrere hele beholderen, når der udleveres en stor mængde flydende medicin, selv i store mængder og med synlige advarsler på etiketten. Hvis der gives den mindst mulige mængde i bulkforsyninger, kan det gøre sygeplejerskerne endnu mere tilbøjelige til at administrere den fulde mængde til en enkelt dosis. Derfor anbefales det stærkt at dispensere enhedsdoser af Lugol’s opløsning.
Affix advarsler. Identificer klart bulkmængder af medicin, især hvis sygeplejerskerne er vant til at modtage medicin fra apoteket i enhedsdoser. Anbring en advarsel på beholdere med Lugol’s opløsning med angivelse af, at den samlede mængde i beholderen vil være giftig, hvis den indtages som en enkelt dosis. Anbring også en advarsel om, at dette produkt ikke må anvendes i øjnene.
Foretag uddannelse. Gennemgå lægemiddelbehandling for hyperthyroidisme og andre anvendelser af jod med særlig fokus på forholdsregler i forbindelse med ordination, dispensering og administration af disse lægemidler.
Sikkerere emballage. ISMP Canada og ISMP opfordrer kraftigt producenterne til at gøre Lugol’s opløsning tilgængelig til køb i mindre mængder, som vil indeholde mindre end en dødelig dosis jod. Producenterne bør også levere en oral måleanordning, f.eks. en kalibreret dråbetæller, for at lette målingen af meget små doser Lugol’s opløsning til oral indgivelse. Der bør anbringes advarsler på flasker, der indeholder en samlet mængde frit jod, som kan være dødelig, hvis den gives som en enkelt dosis.ISMP takker ISMP Canada for at have stillet grundlaget for denne artikel til rådighed og for brugen af deres sikkerhedsbulletin om dette emne.1