- Grundlæggende principper
- Drænage
- Cerebrum
- Superficielle vener
- Inferior anastomotisk vene Labbé
- Superior anastomotisk vene Trolard
- Superficiel midterste cerebral vene
- Dybe vener
- Interne cerebrale vener
- Basale vener
- Striate vener
- Grand cerebral vein
- Durale venøse sinusser
- Klinisk relevans: Cavernous sinus thrombose
- Klinisk relevans: Cerebral venøs trombose
- Cerebellum
- Hjernestammen
- Klinisk relevans – måling af det indre jugulære venøse tryk
- Figurer og tabeller
Grundlæggende principper
Venerne i centralnervesystemet dræner det deoxygenerede blod fra cerebrum, cerebellum, hjernestammen og rygmarven. Efter at have tømt sig i de durale venøse sinusser løber det meste af det cerebrale venøse blod ud i de indre halsvener, før det returneres til hjertet. Denne artikel omhandler hjernens venøse drænage og relevante kliniske tilstande som f.eks. sinus cavernosus trombose.
Drænage
Cerebrum
Vener, der dræner hjerneparenkymet, kan inddeles i overfladiske og dybe vener. De overfladiske vener dræner primært hjernebarken, mens de dybe vener dræner de dybe strukturer i hjernehalvdelene. Disse vener følger typisk ikke den arterielle forsyning, og der er betydelig variation i anatomien mellem forskellige personer. Et andet bemærkelsesværdigt træk ved cerebrale vener er, at de mangler muskulære vægge og ventiler.
De cerebrale vener tømmes ud i de durale venøse sinusser, der ligger i subaraknoidalrummet. Det overfladiske system løber ud i sinus sagittalis superior, mens det dybe system løber ud i sinus transversus, sinus lige og sinus sigmoideus.
Superficielle vener
Det overfladiske venesystem omfatter:
- Sagittalsinusser
- Kortikale vener
Det kortikale venesystem er yderligere opdelt i superior, midterste og inferiore grupper.
Der findes flere vigtige overfladiske cerebrale vener:
- Superiør anastamotisk vene Trolard
- Superficiel midterste cerebral vene (Sylvian vene)
- Inferior anastomotisk vene Trolard
- Labbé
Inferior anastomotisk vene Labbé
Labbé-venen forbinder den overfladiske midterste cerebrale vene med sinus transversus. Placeringen af denne vene er yderst variabel, hvilket gør den sårbar over for skader under kraniotomiindgreb.
Superior anastomotisk vene Trolard
Den superior anastomotiske vene Trolard forbinder den superior sagittale sinus med den overfladiske midterste cerebrale vene. Det er normalt den mindste af de tre overfladiske vener, der er nævnt i denne artikel.
Superficiel midterste cerebral vene
Den overfladiske midterste cerebral vene er også kendt som Sylvian vene, og den løber normalt langs Sylvian fissur (lateral sulcus) og opsamler vener fra det omgivende operculum (hjerneområde omkring lateral sulcus), mens den løber postero-anterior. Den overfladiske midterste hjerneåre løber derefter ud i sinus cavernus, efter at den har snoet sig rundt om den forreste tindingelap.
Dybe vener
Det dybe cerebrale venøse drænagesystem omfatter:
- Sinusser:
- Transversal
- Strak
- Sigmoid
- Dybde cerebrale vener:
- Subependymale
- Medullære
Dette system dræner thalamus, hypothalamus, den indre kapsel, septum pellucidum, choroid plexus, corpus striatum og den hvide substans.
Interne cerebrale vener
Dette par vener udspringer ved Munros foramen (interventrikulært foramen) og løber bagud inden for taget af tredje ventrikel. De to indre cerebrale vener anastomoser til sidst for at danne den store Galen-vene.
Basale vener
De to basale vener er nært beslægtet med mellemhjernestrukturerne og løber ud i den store Galen-vene (Great cerebral vein). Disse veneres udspring ligger tæt på den forreste perforerede substans.
Striate vener
Et antal striate vener dræner kuglekernen caudatus, thalamus, corpus striatum og den indre kapsel og returnerer blod til de indre cerebrale vener og basale vener. De overlegne striate vener tømmes ud i de indre cerebrale vener, mens de nedre striate vener tømmes ud i de basale vener.
Grand cerebral vein
De to indre cerebrale vener forenes til den store cerebrale vene, før den passerer under corpus callosum og anastomoser med den lige sinus. Ud over de indre cerebrale vener og basale vener modtager den blod fra selve corpus callosum samt fra occipitallapperne.
Durale venøse sinusser
De durale venøse sinuslag ligger mellem de ydre (periostale) og indre (meningeale) lag af dura mater (se figur 4). Cerebrale vener, som er omtalt ovenfor, dræner blodet ind i sinuserne og følger et forløb gennem det durale venøse sinussystem og møder til sidst de indre jugularvener (se figur 5). Der er ingen ventiler i sinuserne. Falx cerebri indeholder de superior og inferior sagittale sinus samt den lige sinus. Sinuserne anastomoser ved sammenløbet af sinuserne ved det anatomiske vartegn, den indre occipitalprotuberance.
Den inferior sagittale sinus møder den store cerebrale vene, før den fortsætter som den lige sinus. De tværgående sinusser udgår fra sammenløbet og fortsætter til at danne sinus sigmoideus, som løber ud i de indre jugularvener, når de forlader kraniet via de jugulære foramina. Sinus cavernus ligger anterior og modtager blod fra de oftalmiske vener, inden det tømmes ud i sinus petrosalis superior og inferior og efterfølgende i venerne jugularis interna.
Klinisk relevans: Cavernous sinus thrombose
Anatomisk er den cavernøse sinus nært beslægtet med det meget anastomotiske system af nasale sinusser, hvilket kan resultere i retrograd spredning af infektion. Den sygdomsfremkaldende organisme er normalt Staphylococcus, Streptococcus eller Haemophilus-arter. ¹
Falmindelige årsager omfatter: ²
- Nasal furunkel (byld)
- Sinusinfektion (sphenoid, ethmoid)
- Tandlægeinfektioner
- Traumer
Cavernøs sinustrombose er også en sjælden, men potentielt dødelig komplikation til orbital cellulitis. ³
Klinisk relevans: Cerebral venøs trombose
Dette beskriver en situation, hvor der er dannet en blodprop i de durale venøse sinusser.
Tegn og symptomer kan efterligne præsentationen af slagtilfælde og omfatter:
- Hovedpine (kan ligne den, der er beskrevet ved subaraknoidalblødning dvs. pludseligt slag mod hovedet)
- Krampeanfald, status epilepticus (almindeligt i de første dage efter debut) 4
- Bevisthedssvækkelse
- Fokale neurologiske tegn
- Papillødem
- Kraniale nervelammelser (hvis jugularvenetrombose, påvirker IX, X, XI, XII)
Falmindelige årsager er bl.a. infektion, der spreder sig fra de frontale sinusser, subduralt empyem (Staphylococcus aureus er den mest almindelige organisme), traume, kirurgi, graviditet og den kombinerede p-pille.
Rekommanderet behandling er antikoagulation med heparin, efterfulgt af warfarin, for at nå INR-mål 2 – 3. 5 Sjældent kan et kirurgisk indgreb være nødvendigt for at evakuere blodproppen.
Cerebellum
De overlegne og inferiore cerebellære vener dræner denne region. Førstnævnte løber ud i de transversale, lige og overlegne petrosale sinusser, og sidstnævnte løber ud i de sigmoide, inferior petrosale, occipitale og lige sinusser.
Hjernestammen
Desoxygeneret blod drænes fra mellemhjerneområdet, når det løber ud i de store cerebrale og basale vener. Inferior dræner venerne blod fra pons og medulla til de overlegne og inferior petrosale sinusser samt de transversale og occipitale sinusser.
Klinisk relevans – måling af det indre jugulære venøse tryk
I denne artikel har vi omtalt de vigtigste kar, der dræner venøst blod fra hjernen – IJV’erne.
Der er et andet system, der hjælper til med den cerebrale venøse drænage. Det er kendt som det vertebrale veneplexus (VVP) og kan opdeles i et plexus, der ligger inde i (indre) rygsøjlen, og et plexus, der ligger uden for (ydre) rygsøjlen.
Fysiologisk set er IJV’erne i stand til at dræne 100 % af hjernens venøse udstrømning, mens VVP’erne kan dræne op til 30 %.
Den inferior petrosale sinus er et kar, der forsynes af størstedelen af venerne i den bageste kraniefossa, såsom de overfladiske og dybe hjernestamme- og cerebellære vener. Sinus petrosalis inferior er en kanal mellem IJV’erne og VVP’erne, hvilket betyder, at blodet fra den bageste fossa posterior kan drænes af begge systemer.
Som vi har diskuteret, ved vi, at cerebrale vener ikke indeholder ventiler og er ret muskuløse strukturer. IJV er imidlertid en ekstremt tyk, muskuløs vene – atypisk i forhold til andre vener (den trækker sig endda tilbage i kraniet, når den dissekeres tæt på jugularforamen). Denne muskuløse væg antyder to ting:
- Den er under kontrol af det sympatiske og parasympatiske nervesystem ved hjælp af adrenerge og cholinerge glatte muskeltonus; og
- Den spiller en vigtig rolle i kontrollen af det cerebrale perfusionstryk.
Det er almindeligt accepteret, at når man ligger på ryggen, forbliver IJV’erne patenterede, men deres gennemtrængelighed reduceres ved oprejst siddende eller stående, hvor den lukker sig helt. Dette tab af gennemtrængelighed skyldes det tryk, der udøves på venerne af det væv, der omgiver dem.
Det betyder, at når vi sidder eller står, lukkes vores IJV’er, og blodet “fyldes tilbage” i sinus petrosalis inferior og i venerne i fossa posterior, mens VVP forsøger at kompensere for den pludselige stigning i den venøse belastning. Til sidst overstiger det intrakranielle venetryk det perijugulære vævstryk, og IJV’erne åbner sig for at tillade venøs tilbagevenden mod hjertet (indtil vævstrykket igen overstiger det venøse tryk, hvorefter IJV’erne lukker sig igen). Denne cyklus fortsætter i hele perioden, hvor man sidder og står oprejst. Men hvad betyder det rent klinisk?
Når vi vurderer det jugularvenøse tryk, bruger vi den indre jugularvene som et surrogat for hjertefunktionen ved 45o af to grunde:
- Den har ingen ventiler: Den er en relativt god repræsentation af, hvad der sker i det højre hjerte, og
- den er normalt tom: Blod, der “regurgiteres” tilbage i IJV, får IJV til at åbne sig i et normalt lukket kar, hvilket i høj grad overdriver JVP-bølgeformen.
Hvis det ikke var for den dobbelte cerebrale venøse udstrømning og for at have IJV’er, der normalt forbliver lukkede i siddende og stående stilling, er det sandsynligt, at vi ikke ville være i stand til at bruge JVP som en surrogatmarkør for hjertefunktion.
Du kan købe en licens til Complete Anatomy software, som vi bruger i vores videoer her (vi får også en procentdel af dit købsgebyr, hvis du bruger dette link).
- Varshney S, Malhotra M, Gupta P, Gairola P, Kaur N. Cavernous sinus thrombose of nasal origin in children. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;67:100-5.
- https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/eye-disorders/orbital-diseases/cavernous-sinus-thrombosis
- DiNubile MJ Septisk trombose i de kavernøse bihuler. Arch Neurol.1988;45567- 572
- Coutinho JM, Middeldorn S, Stam J; Advances in the treatment of cerebral venous thrombosis. Curr Treat Options Neurol. 2014 Jul16(7):299. Doi: 10.1007/s11940-014-0299-0.
- Coutinho JM, de Bruijn SF, deVeber G, et al; Anticoagulation for cerebral venøs sinustrombose. Stroke. 2012 Apr43(4):e41-e42.
Figurer og tabeller
- Melissa Gough, 2018
- By Henry Gray (1918), Anatomy of the Human Body, public domain via Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray723.png)
- By John A Beal, PhD Dept. of Cellular Biology & Anatomy, Louisana State University Health Sciences Center Shreveport
- Melissa Gough, 2018
- Melissa Gough, 2018
- Af James Heilman, MD, Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Duralvenoussinusthrombosis.png)