Håndtering af sårekssudat

Exudat har flere roller, herunder:

– Opretholdelse af det optimale fugtige miljø, der er nødvendigt for celleaktivitet og bevægelse (Winter, 1962);

– Bærer hvide blodlegemer;

– udgør en del af det primære forsvar mod invaderende mikroorganismer;

– letter bevægelsen af andre vigtige celler såsom makrofager (som har en vigtig rolle i at fjerne affald fra det sårede område) til det sted, hvor der er mest brug for dem.

I den normale reparationsproces mindskes mængden af eksudat gradvist, efterhånden som et sår heler, og væskebevaring kan blive vigtig (Thomas, 1997). I kroniske sår, eller hvor helingsprocessen er forstyrret, f.eks. når et sår bliver inficeret, opretholdes eksudatniveauet imidlertid eller kan stige.

Selv om det generelt antages, at eksudat spiller en væsentlig rolle i helingsprocessen, er det mindre klart, hvornår dets skadelige virkninger begynder at opveje fordelene. Adskillige undersøgelser har undersøgt indholdet af eksudat, og det er tydeligt, at bestanddelene og mængderne af de enkelte komponenter varierer fra person til person og på forskellige tidspunkter under helingsprocessen (Baker og Leaper, 2000).

Akut sårvæske synes at spille en vigtig rolle i at tiltrække de vigtige celler til det sårede område. Den er rig på både leucocytter og proteaser til at fjerne affaldsstoffer og vækstfaktorer til at fremme vævsregeneration og lette cellernes migration. Man mener også, at det har antibakterielle egenskaber (Kreig og Eming, 1997). Ekssudatets sammensætning er imidlertid ikke ensartet, og der findes forskellige bestanddele selv mellem ensartede akutte sår (Baker og Leaper, 2000).

Der findes en anden balance mellem celletyperne i kronisk sårvæske, hvor der synes at være en ubalance mellem mængden af nedbrydende stoffer såsom matrixmetalloproteinaser (MMP’er) og deres inhibitorer, tissue inhibitors of matrix metalloproteinases (TIMP’er). De deraf følgende høje niveauer af MMP’er nedbryder ikke kun aktivt protein, men har også en hæmmende virkning på vækstfaktoraktiviteten (Trengrove et al, 1999; Yager og Nwomeh, 1999).

Vurdering af eksudat

Ud over usikkerheden om eksudatets bestanddele er der også manglende enighed om, hvad der er den normale mængde, og der forekommer betydelige forskelle mellem sårtyperne. Dette problem forværres af manglen på en standardiseret terminologi med hensyn til eksudat og det faktum, at mange behandlere bruger subjektive beskrivelser af mængden.

Falanga (2000) foreslog udtrykkene; ingen/mimimal, moderate mængder og meget eksudativ, mens Sibbald et al (2000) brugte sparsom, moderat og rigelig som deskriptorer. Selv om behandlere måske tror, at de forstår disse udtryk, viste Thomas et al (1996), at selv meget erfarne behandlere ikke var i stand til objektivt at vurdere mængden af eksudat eller blive enige om, hvorvidt mængden var lav, moderat eller høj.

Et mere objektivt mål blev foreslået af Mulder (1994), som foreslog, at mængden kan vurderes på grundlag af hyppigheden af forbindingsskift ved hjælp af en 10 cm x 10 cm gaze som målestok. Selv om der anvendes en lignende terminologi (fraværende, minimal, moderat og høj), er hver af disse deskriptorer kvantificeret (se boks). Disse definitioner er begrænsede, idet de mængder, der beskrives i dokumentet, er baseret på absorptionskapaciteten af en simpel gazeforbinding. Princippet kan imidlertid tilpasses til en bredere vifte af forbindingstyper, hvilket giver mulighed for objektiv sammenligning af eksudatniveauer i det samme sår.

Der bør ved gennemgang af mængden af eksudat tages hensyn til stigninger i væskeniveauet på grund af andre årsager såsom debridering af nekrotisk væv ved autolyse/rehydrering – eller reduktion i væskeniveauet, når ødemet i underbenene reduceres ved brug af kompressionsbandage. Disse to enkle, men almindelige eksempler viser, hvordan væskeniveauerne i og omkring såret kan ændre sig uden at påvirke de reelle exsudatniveauer. De viser også, hvorfor det kan være vanskeligt at bruge niveauerne af eksudat til at forudsige ændringer i helingsstatus, da det ikke er klinisk muligt at skelne mellem eksudat og væskeudsivning fra alvorlige ødematøse ben.

Farve og konsistens af eksudat

Farven og konsistensen af eksudat opfattes også som vigtig og kan sammen med mængden bruges som en indikator for fremskridt eller forværring i såret. Igen har flere forfattere foreslået deskriptorer. Mulder (1994) har f.eks. anvendt betegnelserne serøs, sanguinøs, serosanguinøs og purulent. Sibbald et al (2000) foreslog serøs-serum, sanguineous-blood, purulent-infection og en kombination.

Det er interessant at bemærke, at disse forfattere alle betragter konsistens som en god indikator for tilstedeværelsen af infektion. En stor undersøgelse, der gennemgik gyldigheden af de kliniske tegn og symptomer på infektion i kroniske sår (Gardner et al, 2001), viste imidlertid, at purulent exudat alene var mindre forudsigende for infektion end andre indikatorer såsom øget smerte, sprødt granulationsvæv, sårnedbrydning og ildelugtende lugt.

Exudathåndtering

Selv om fugt er nødvendig for heling, kan et alt for vådt miljø skade sårbunden såvel som den omkringliggende hud (Cutting og White, 2002). Denne skade kan være maceration (forårsaget af indfangning af væske på huden) eller excoriation relateret til de proteolytiske enzymer, der er indeholdt i eksudatet, men i praksis forekommer de dog ofte sammen. Skader kan også opstå på grund af øget hyppighed af forbindingsskift, når klæbende produkter fjernes for ofte og forårsager epidermal stripping. Patienterne giver ofte udtryk for en følelse af angst for mulig udsivning og føler sig stigmatiseret over lugten af såret. I mange tilfælde får disse faktorer patienterne til at trække sig tilbage eller isolere sig.

Den første faktor, der skal overvejes, er reduktion af alt, der kan bidrage til forhøjede væskeniveauer. F.eks. kan brugen af diuretika til behandling af hjertesvigt eller ophøjning af lemmer for at reducere afhængige ødemer bidrage til at reducere eksudat. Når disse faktorer er blevet behandlet, kan lokal håndtering af eksudat med forbindingsprodukter eller terapier overvejes.

Forbindingsprodukter

En række forbindingsprodukter kan anvendes til håndtering af eksudat, herunder absorberende produkter, produkter, der tillader overførsel af eksudat, produkter, der interagerer med eksudat, eller en kombination.

De fleste forbindinger, der anvendes til håndtering af eksudat, vil være absorberende af en eller anden art. De kan også have kapacitet til at fordampe noget væske gennem bagsiden af forbindingen, selv om der normalt er tale om en meget lille mængde væske. Når begge disse metoder til håndtering af væske er til stede, kan producenterne henvise til deres produkts samlede væskehåndteringskapacitet.

Absorberende produkter varierer i deres udformning og væskehåndteringskapacitet. Simple absorberende produkter som f.eks. gaze-baserede produkter suger væsken op og lader den passere over på bagsiden af forbindingen. Andre produkter som f.eks. alginater absorberer væsken og ændrer struktur fra et tørt produkt til en gel. Nogle produkter hævder, at de selektivt absorberer den flydende del af eksudatet og koncentrerer de gavnlige sårproteiner på sårets overflade (Achterberg og Meyer-Ingold, 1996). I lyset af de høje niveauer af potentielt skadelige MMP’er i kronisk sårvæske skal denne mulighed dog overvejes nøje.

Mere avancerede produkter tager ikke kun væsken ind i forbindingen, men holder også fast i den, selv når den udsættes for tryk, og kan derfor være mere velegnede, når der anvendes forbindinger på hæle og balder eller til brug under kompressionsbandager.

Mængden af eksudat, som en forbinding kan holde på, påvirkes også af den måde, hvorpå materialet håndterer væsken. Simple produkter som f.eks. gaze absorberer eksudat på det sted, hvor de kommer i kontakt med væsken. Andre forbindinger spreder væsken over hele forbindingen, hvilket giver en større væskehåndteringskapacitet.

Produkter, der tillader transmission af eksudat, giver et beskyttende sårkontaktlag og giver derefter mulighed for frit afløb af eksudat til et opsamlingssystem. Dette kan være en simpel og billig absorber, en drænpose eller de mere sofistikerede undertrykssystemer (Thomas, 1997). De to sidstnævnte gør det muligt at opretholde en mere nøjagtig måling af væsketabet. Når mængden af væsketab er stor, er det vigtigt at måle tabet, da det normalt vil berettige til væskeerstatningsterapi.

Patientens komfort

Det er vigtigt at tage hensyn til patientens komfort. Meget absorberende forbindinger og drænposer kan blive tunge, når de er fyldt med væske, og kan trække i den omkringliggende hud, og det kan være nødvendigt at skifte forbindingen eller tømme posen, før den er helt fyldt, for at opretholde patientens komfort. Uanset hvor hyppigt forbindingsskiftet er, skal der altid tages hensyn til risikoen for skader på den omkringliggende hud, og der skal anvendes nøglehulsforbindinger, hudbeskyttende midler eller barrierecremer for at forhindre, at sårområdet udvider sig.

Slutning

Behandling af patienter med ekssudierende sår er kompleks og kræver gode vurderings- og kritiske evner. Årsagen til eksudatet og eventuelle potentielle komplikationer bør også behandles. Med omhyggelig planlægning kan de fleste sår håndteres med succes med forbindingsprodukter, der er almindeligt tilgængelige, og patientens komfort og værdighed skal fortsat være altafgørende i planlægningen af plejen.