Forudsigere for behandling med Duloxetin eller Venlafaxine XR blandt voksne patienter, der behandles for depression i primærsektoren i Det Forenede Kongerige

Abstract

Baggrund. Der er begrænset viden om den reelle brug af duloxetin og venlafaxin XR til behandling af depression i Storbritannien. Formål. At identificere prædiktorer for iværksættelse af duloxetin eller venlafaxine XR. Metode. Voksne deprimerede patienter, der begyndte at tage duloxetin eller venlafaxin XR mellem 1. januar 2006 og 30. september 2007, blev identificeret i UK’s General Practice Research Database. Demografiske og kliniske prædiktorer for indledning af behandling med duloxetin og venlafaxin XR blev identificeret ved hjælp af logistisk regression. Resultater. Patienter, der indledte duloxetin (), var 4 år ældre end venlafaxine XR-modtagere (). Ældre alder, forudgående uforklarlige smerter, respiratorisk sygdom og brug af antikonvulsiva, opioider og antihyperlipidemiske midler før perioden var forbundet med øgede odds for iværksættelse af duloxetin sammenlignet med venlafaxin XR. Angstlidelse forud for perioden var forbundet med lavere odds for at modtage duloxetin. Konklusion. Initialt behandlingsvalg med duloxetin versus venlafaxin XR var primært drevet af patientspecifikke psykiske og medicinske helbredskarakteristika. Praktiserende læger i Storbritannien foretrækker duloxetin frem for venlafaxin XR, når smertetilstande eksisterer samtidig med depression.

1. Introduktion

Stor depressiv lidelse (MDD) er en stemningsforstyrrelse, der er karakteriseret ved vedvarende følelser af tristhed, et gennemgående lavt humør, nedsat evne til at opleve glæde og kognitive symptomer såsom koncentrationsbesvær og nedsat hukommelse. Ud over den vifte af følelsesmæssige og kognitive symptomer på depression har mennesker med depression ofte fysiske symptomer, som ikke reagerer godt på behandling, såsom hyppig hovedpine, fordøjelsesproblemer og kroniske smerter. Samlet set kan symptomerne på depression føre til betydelige forringelser af den kognitive, fysiske og sociale funktion. I Det Forenede Kongerige er prævalensen af depression 2,6 % blandt personer i alderen 16-74 år, med en lidt højere forekomst blandt kvinder . Det anslås, at i alt 1,24 mio. mennesker havde en depression i England i 2007 . Der findes en række farmakologiske behandlinger til at lindre symptomerne på depression, herunder tricykliske antidepressiva (TCA), monoaminoxidasehæmmere (MAOI), selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI) og dopamin-genoptagelseshæmmere . Serotonin-norepinephrin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er), en relativt ny klasse af antidepressive lægemidler, har en selektiv forstærkende virkning på både serotonin- og noradrenalin-neurotransmission. Venlafaxin XR, der blev introduceret i 1995 i Storbritannien, er en SNRI, der er indiceret til behandling af svær depressiv lidelse, generaliseret angstlidelse, social angstlidelse og paniklidelse. Duloxetin, der blev markedsført i 2005, er godkendt til behandling af svær depressiv lidelse, diabetiske perifere neuropatiske smerter og generaliseret angstlidelse.

I de seneste år har undersøgelser evalueret virkningen af SNRI’er sammenlignet med SSRI’er samt brugen af SNRI’er hos patienter med svær depression . Effektivitet og omkostningseffektivitet blandt duloxetin og venlafaxin XR er også blevet sammenlignet . Ved hjælp af Global Benefit-Risk (GBR)-vurderingen rapporterede Perahia et al. lignende overordnede risiko-nytteprofiler for duloxetin og venlafaxin XR fra to randomiserede kontrollerede undersøgelser af patienter, der enten fik duloxetin 60 mg/dag eller venlafaxin XR 150 mg/dag . Selv om der ikke blev observeret nogen signifikante forskelle i de vigtigste effektmål, gennemførte en højere procentdel af patienterne i venlafaxin-armen 12 ugers behandling. Duloxetin-behandlede patienter var mere tilbøjelige til at rapportere kvalme som en behandlingsfremkaldende bivirkning end venlafaxin-behandlede patienter, og venlafaxin-behandlede patienter var mere tilbøjelige til at lide af afbrydelsesfremkaldende bivirkninger i løbet af nedtrapningsperioden end duloxetin-behandlede patienter. Desuden var der større sandsynlighed for, at venlafaxinbehandlede patienter led af afbrydelsesfremmende bivirkninger i aftrapningsperioden end duloxetinbehandlede patienter. Venlafaxin-armen havde også en højere forekomst af vedvarende forhøjet systolisk blodtryk end duloxetin-armen i den faste doseringsperiode. I øjeblikket anbefales begge lægemidler som andenbehandlingsbehandling af depression af National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i Det Forenede Kongerige . Som reaktion på rapporter efter markedsføringen, der tyder på potentiel kardiovaskulær toksicitet af venlafaxin XR, udstedte Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) i Det Forenede Kongerige i 2006 en advarsel for patienter med hjertesygdomme, der behandles med venlafaxin XR. Venlafaxin er kontraindiceret hos patienter med høj risiko for hjerteventrikulær arytmi og ukontrolleret hypertension .

Anvendelsen af duloxetin monoterapi versus venlafaxin og andre antidepressiva blandt patienter med MDD i den virkelige verden er blevet undersøgt i flere retrospektive kravbaserede undersøgelser. Baseret på Veterans Health Administration i USA (USA) foreslog Shi et al., at tidligere opioidbrug, moderate til svære smerter og stofmisbrug var prædiktorer for duloxetininitiering sammenlignet med ikke-duloxetinantidepressiva. Ved hjælp af administrative data fra USA fra 2004 til 2006 evaluerede Ye et al. forudsigere for behandling med duloxetin og venlafaxine XR. Ældre alder, tidligere behandling med SSRI’er, TCA’er, andre antidepressiva, antikonvulsiva, atypiske antipsykotika, analgetika, hypnotika, muskelafslappende midler, stimulanser eller antihistaminer, tilstedeværelse af søvnforstyrrelser, behandling med 3 eller flere forskellige smertestillende midler i den forudgående periode, behandling hos psykiatere, blev fundet som signifikante prædiktorer for iværksættelse af duloxetin. Så vidt vi ved, findes der imidlertid ingen lignende undersøgelse, der undersøger patientkarakteristikas indvirkning på behandlingsvalg med duloxetin eller venlafaxine XR i klinisk praksis uden for USA. For at afhjælpe denne videnmangel analyserede denne undersøgelse de demografiske og kliniske karakteristika for patienter med depression i Storbritannien, som indledte farmakologisk behandling med duloxetin eller venlafaxin XR, og identificerede prædiktorer for behandlingsvalg ved hjælp af multivariat regression.

2. Materialer og metoder

2.1. Datakilder

Studiepatienter blev identificeret fra General Practice Research Database (GPRD), som indeholder detaljerede og afidentificerede medicinske oplysninger om tilmeldte i det britiske primære sundhedssystem. Undersøgelsesprøven blev udtaget i februar 2009 på et tidspunkt, hvor GPRD havde over 8,9 millioner patienter, der kunne bruges til forskning, herunder 3 millioner aktive tilmeldte fra næsten 350 primære sundhedspraksis i hele Det Forenede Kongerige. Disse repræsenterede en deludvælgelse på 5,5 %, som kunne generaliseres til hele populationen af patienter i det britiske sundhedssystem for primær sundhedspleje på det pågældende tidspunkt. Databasen indeholder omfattende, langsgående data fra kliniske praksis i den virkelige verden, herunder symptomer, diagnoser, medicinordrer, procedurer, test, vaccinationer og patientens demografiske karakteristika, og den anvendes i vid udstrækning i forbindelse med sundhedsresultater og epidemiologisk forskning. Da vores undersøgelse ikke omfattede indsamling, brug eller overførsel af individuelt identificerbare data, var det ikke nødvendigt med tilsyn fra Institutional Review Board (IRB).

2.2. Kriterier for udvælgelse af patienter

Patienter med mindst én receptordre på duloxetin eller venlafaxin XR mellem 1. januar 2006 og 30. september 2007 blev identificeret fra GPRD. Alle støtteberettigede patienter skulle være 18 år eller ældre på datoen for indeksordinationen. Patienterne skulle være registreret i en almen praksis (GP) i hele undersøgelsesperioden. De praktiserende læger skulle have nået de krævede minimumsstandarder for registrering af data i praksis på fem områder, herunder registrering, ordination, dødsfald, kvinders sundhed og henvisninger ved begyndelsen af undersøgelsesperioden. Desuden skulle der være mindst ét patientmøde, personligt eller ikke personligt, med en praktiserende læge inden for de 36 måneder før indeksordinationen. Patienterne skulle ikke have nogen recepter på duloxetin eller venlafaxin XR i de seks måneder forud for indeksdatoen og skulle have mindst én diagnose af depression i de 12 måneder forud for eller efter ordinationen af indeksreceptet. Patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, blev klassificeret i en af to behandlingskohorter på grundlag af deres indeks SNRI-behandlingsregime: (1) duloxetin eller (2) venlafaxin XR. Figur 1 viser virkningen af hvert inklusionskriterium på den endelige stikprøve.

Figur 1

Patientudvælgelse.

Datoen for den første receptordre på duloxetin eller venlafaxin XR mellem den 1. januar 2006 og den 30. september 2007 blev fastsat som indeksdato. De 36 måneder forud for indeksdatoen udgjorde før-perioden (og omfattede den rene periode på seks måneder for indeks-SNRI’en). Præeksisterende medicinske tilstande som potentielle prædiktorer for indeks SNRI-behandling blev evalueret i denne periode. Forudgående brug af medicin som potentielle prædiktorer for indeksbehandlingen blev evalueret i løbet af de 12 måneder umiddelbart forud for indeksdatoen. Der blev anvendt en længere evalueringsperiode for medicinske tilstande end for medicinering, fordi diagnoser, især diagnoser for kroniske tilstande, måske ikke registreres i de praktiserende lægers journaler hver gang en patient møder en behandler. Den længere evalueringsperiode øgede derfor chancerne for at indfange alle diagnoser af interesse.

2.3. Afhængig variabel

Målet med denne undersøgelse var at identificere prædiktorer for indledning af behandling med duloxetin eller venlafaxin XR blandt patienter med depression. Den afhængige variabel var en dikotom indikator for modtagelse af indeksbehandlingen duloxetin versus venlafaxin XR. Patienternes demografiske og kliniske baselinekarakteristika blev undersøgt for at bestemme de faktorer med signifikant indflydelse på oddsene for iværksættelse af duloxetin eller venlafaxine XR.

2,4. Kovariater

Patientens demografiske karakteristika omfattede alder på indeksdatoen og køn. Der blev oprettet en række binære flag for at angive tilstedeværelsen af følgende psykiatriske diagnoser, der optrådte i 36-måneders-forløbet: angstlidelser, opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse, skizofreni, bipolar lidelse og alkohol-/narkotikaafhængighed. Der blev oprettet yderligere binære flag til angivelse af følgende fysiske sundhedsdiagnoser i den 36-måneders periode forud for perioden: sygdomme i kredsløb, åndedrætsorganer eller fordøjelsessystemet; søvnforstyrrelser; diabetes; diabetisk perifer neuropati (DPN); fibromyalgi; slidgigt; kroniske lænderygsmerter; uforklarlige smerter, herunder ledsmerter, muskuloskeletale smerter, muskelsmerter, brystsmerter, mavesmerter og andre smerter, der ikke skyldes hjerteproblemer. Medicinske og psykiatriske tilstande blev identificeret ved hjælp af Read/OXMIS-koder, der blev registreret i GPRD’s kliniske og henvisningsfiler. Der blev opstillet en liste over søgetermer for hver af de pågældende tilstande. Der blev foretaget tekststrengsøgninger for at identificere relevante Read/OXMIS-koder, som blev gennemgået i fællesskab af forskere og kliniske kodningseksperter. Kodeintervaller i umiddelbar nærhed af de identificerede Read/OXMIS-koder blev også gennemgået for at sikre, at alle relevante koder blev indfanget.

Ordrer på recept, der optrådte i de 12 måneder før perioden, for medicin, der anvendes til behandling af en række forskellige psykiske lidelser, blev identificeret, herunder antidepressiva (SNRI’er, SSRI’er, TCA’er, MAOI’er og andre antidepressiva), anxiolytika/hypnotika/muskelafslappende midler, antipsykotika, stimulanser, antimanika og antikonvulsiva. Tilsvarende blev receptordrer for medicin, der blev brugt til behandling af forskellige fysiske helbredstilstande i samme periode, identificeret, herunder kardiovaskulære lægemidler, skjoldbruskkirtelhormoner, antidiabetiske lægemidler, gastrointestinale lægemidler, respiratoriske lægemidler og analgetika (opioider, nonopioider og migrænemedicin).

I tillæg til de forudgående medicinske tilstande og medicinforbrug før indekset blev der oprettet indikatorer for enhver indlæggelse og ulykkes- og nødsituationsbegivenhed (AE) i de 12 måneder forud for indeksdatoen. Indlagte hændelser blev bestemt ved tilstedeværelsen af Read/OXMIS-koder og/eller konsultationstyper, der angiver indlæggelse eller udskrivelse af indlagte patienter registreret i GPRD’s konsultationer, kliniske filer og henvisningsfiler. På samme måde blev AE-hændelser identificeret ved tilstedeværelsen af relevante Read/OXMIS-koder, konsultationstyper eller udbyderspecialer, der indikerer AE-tjenester.

2.5. Statistisk analyse

2.5.5.1. Univariate analyse

Frekvensfordelinger, gennemsnit og standardafvigelser blev anvendt til at beskrive de demografiske og kliniske karakteristika for undersøgelsespopulationen før perioden. Forskelle mellem behandlingskohorter i demografiske og kliniske karakteristika blev evalueret ved hjælp af chi-square-test for kategoriske variabler og t-test for kontinuerte variabler. Forskelle med P < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante.

2.5.2. Multivariat analyse

Multivariat logistisk regression blev anvendt til at bestemme signifikante prædiktorer for indeks SNRI-behandling. Patientens demografiske karakteristika, medicinske tilstande før perioden og farmakologisk behandling, der er almindelig blandt patienter med depression, før perioden med brug af sundhedsydelser, som anført under afsnittet “Kovariater”, blev inkluderet i modellen. Venlafaxin-kohorten tjente som referencegruppe. Odds ratio (OR) for patienter, der indledte behandling med duloxetin, blev beregnet som den eksponentielle af den logistiske regressionskoefficient. værdier for alle OR’er blev anset for statistisk signifikante, når . Stata MP 11-software blev anvendt i den multivariate analyse.

3. Resultater og diskussion

3.1. Demografiske karakteristika

I alt 2.195 patienter blev identificeret til analysen med en gennemsnitsalder på 47,2 år. Ca. 41 % fik ordineret duloxetin ved indekset, mens 59 % fik venlafaxin XR. Kvinder var overrepræsenteret i begge behandlingskohorter, men der blev ikke observeret nogen signifikant forskel i kønsfordelingen mellem grupperne (67,7 %/duloxetin, 64,5 %/venlafaxine XR, ). I gennemsnit var patienter, der blev behandlet med duloxetin, 4 år ældre end patienter, der blev behandlet med venlafaxin XR ( år mod år; ). Den højere gennemsnitsalder i duloxetin-kohorten var drevet af en højere procentdel af patienter i aldersgruppen 65+ og færre patienter i aldersintervallerne 18-34 og 35-44 år (tabel 1).

3.2. Kliniske karakteristika

Tabel 2 viser prævalensen af generelle fysiske helbredstilstande og psykiatriske tilstande samt brugen af sundhedsydelser i før-perioden blandt patienterne i de to behandlingskohorter. Patienter, der blev behandlet med duloxetin ved indekset, havde højere prævalens af en række fysiske helbredstilstande i før-perioden sammenlignet med patienter, der blev behandlet med venlafaxin XR, herunder sygdomme i åndedrætsorganerne (7,3 procentpoint højere; ), sygdomme i kredsløbssystemet (6,9 procentpoint højere, ), sygdomme i fordøjelsessystemet (5,5 procentpoint højere, ) og diabetes (3,8 procentpoint højere, ). Derudover havde patienter, der blev behandlet med duloxetin, højere prævalens af kroniske lænderygsmerter (1,2 procentpoint højere, ) og uforklarlige smerter (11,9 procentpoint højere, ) end patienter, der blev behandlet med venlafaxin XR. Med undtagelse af angstlidelser blev der ikke observeret nogen signifikante forskelle mellem de to grupper i prævalensen af de evaluerede mentale sundhedstilstande. Patienter, der blev behandlet med duloxetin, havde en lavere forekomst af angstlidelser før perioden sammenlignet med venlafaxin XR-modtagere (3,6 procentpoint lavere, ).

I løbet af den 12 måneders præperiode havde 20,7 % af patienterne behandlet med duloxetin og 17,4 % af patienterne behandlet med venlafaxin XR en indlæggelsesbegivenhed, men forskellen var ikke statistisk signifikant (). Sammenlignet med patienter, der indledte behandling med venlafaxin XR, havde patienter, der blev behandlet med duloxetin, en højere forekomst af AE-hændelser (22,8 % mod 19,1 %, ).

Tabel 3 viser hastigheden af medicinforbrug før perioden hos patienterne i duloxetin- og venlafaxin XR-grupperne. I løbet af 12-måneders perioden før indekset havde patienter i begge behandlingsgrupper en lignende eksponering for antidepressiv behandling, men der blev observeret nogle forskelle. Ca. tre fjerdedele af duloxetin- og venlafaxin XR-patienterne blev behandlet med et SSRI i 12-måneders perioden før indekset, og ca. en fjerdedel fik ordineret et TCA eller en anden type antidepressivt middel. Derudover havde 11 %-13 % ingen tegn på antidepressiv behandling. Sammenlignet med venlafaxin XR-modtagere modtog en større andel af patienter, der blev behandlet med duloxetin ved indekset, behandling med et TCA (25,1 % mod 21,2 %, ) eller et ikke-indekseret SNRI-antidepressivt middel (2,8 % mod 0,8 %, ) i perioden før indekset.

Patienter, der blev behandlet med duloxetin, havde en højere brug af antikonvulsiva end patienter, der blev behandlet med venlafaxin XR (4,3 procentpoint højere, ). Der blev ikke observeret statistisk signifikante forskelle i brugen af andre psykiatriske lægemidler, herunder anxiolytika/hypnotika/muskelafslappende midler, antipsykotika, stimulanser og antimanika. Med hensyn til analgetisk brug havde patienter, der blev behandlet med duloxetin ved indekset, en højere andel af patienter, der modtog opioider (12,5 procentpoint højere, ) og nonopioider (13,1 procentpoint højere, ) i før-perioden end patienter, der blev behandlet med venlafaxin XR. I overensstemmelse med det mønster, der blev observeret for prævalensen af udvalgte medicinske tilstande i præperioden, var brugen af kardiovaskulære lægemidler (12,2 procentpoint højere, ), skjoldbruskkirtelhormoner (2,3 procentpoint højere, ), antidiabetiske lægemidler (4,2 procentpoint højere, ) og GI-medicin (8,6 procentpoint højere, ) signifikant højere blandt patienter ordineret duloxetin sammenlignet med patienter ordineret venlafaxin XR ved indeks.

3.3. Multivariate resultater: Signifikante resultater af den multivariate logistiske regressionsmodel, der evaluerede prædiktorer for indeks SNRI-behandlingstype

Signifikante resultater af den multivariate logistiske regressionsmodel, der evaluerede prædiktorer for indeks SNRI-behandling, er præsenteret i figur 2. Uforklarede smerter i før-perioden var forbundet med 32 % højere odds for at modtage duloxetin (OR = 1,32, 95 % CI: 1,08-1,61, ). Sygdomme i åndedrætssystemet i præperioden (OR = 1,22, 95 % CI: 1,01-1,48, ), brug af antikonvulsiva i præperioden (OR = 1,43, 95 % CI: 1,00-2,04, ), opioidanalgetika (OR = 1,38, 95 % CI: 1,10-1,72, ) og antihyperlipidemiske midler (OR = 1,55, 95 % CI: 1,14-2,11, ) var også forbundet med signifikant højere odds for at indlede behandling med duloxetin. Endelig var tilstedeværelsen af angstlidelser i før-perioden forbundet med et 22 % lavere odds for at modtage behandling med duloxetin sammenlignet med venlafaxin XR ved indekset (OR = 0,78, 95 % CI: 0,62-0,97, ). Alder forudsagde også behandlingsvalget signifikant, da en stigning på 1 år i alder var forbundet med 0,8 % stigning i oddsene for at modtage duloxetin (OR = 1,01, 95 % CI: 1,00-1,01, ).

Figur 2

Logistisk regression, der forudsiger duloxetin eller venlafaxin XR ved indeks. (Venlafaxin XR fungerede som referencegruppe i modellen. Kun prædiktorer med statistisk signifikans er vist.)

3.4. Diskussion

I 2009 udsendte NICE opdaterede retningslinjer for behandling af depression ved at gennemgå den kliniske effekt, bivirkningsprofiler, tolerabilitet, ophørssymptomer, sikkerhed ved overdosering og omkostningseffektivitet for forskellige typer antidepressiva. SSRI’er anbefales som førstevalg til behandling af depression, og en række andre antidepressive klasser, herunder SNRI’er. Duloxetin og venlafaxin XR foreslås som andenbehandlingsbehandling til patienter, der ikke har noget eller kun et minimalt respons inden for 2-4 uger efter indledning af første behandlingslinje . Med udgangspunkt i erfaringer fra den virkelige verden i det britiske primære sundhedssystem blandt patienter, der modtog farmakologisk behandling for depression, undersøgte vores undersøgelse en bred vifte af karakteristika før behandlingen som prædiktorer for duloxetin- og venlafaxin XR-behandling. I overensstemmelse med NICE-retningslinjerne blev størstedelen af patienterne i vores undersøgelse behandlet med et SSRI i de 12 måneder, der gik forud for modtagelsen af duloxetin eller venlafaxin XR. Duloxetin-modtagere var i gennemsnit 4 år ældre og havde højere prævalens af udvalgte kliniske tilstande, herunder uforklarlige smerter, diabetes og sygdomme i åndedræts-, kredsløbs- og fordøjelsessystemet i perioden før behandlingen, end patienter, der fik venlafaxin XR. Patienter, der blev behandlet med duloxetin, havde også højere forekomst af medicinering såsom kardiovaskulære lægemidler, skjoldbruskkirtelhormoner, antidiabetiske lægemidler og gastrointestinale lægemidler samt en højere forekomst af AE i præ-perioden end patienter, der blev behandlet med venlafaxin XR. I modsætning hertil havde patienter, der blev behandlet med venlafaxin XR ved indekset, en højere forekomst af angstlidelser end patienter, der blev behandlet med duloxetin.

I vores undersøgelse havde deprimerede patienter med uforklarlige smerter og/eller analgetisk opioidforbrug højere odds for at modtage duloxetin end venlafaxin XR. Dette resultat var i overensstemmelse med den nyligt offentliggjorte undersøgelse af Shi et al. i USA, hvor opioidbrug og moderate til svære smerter blev identificeret som prædiktorer for duloxetinmonoterapi. Tilsvarende rapporterede Ye et al. at patienter var mere tilbøjelige til at modtage duloxetin, hvis de tidligere havde modtaget analgetika eller havde brugt ≥3 unikke smertestillende midler i perioden før. Smerter eksisterer ofte sammen med depression, og forbedring af smertesymptomer er en vigtig overvejelse, når der skal træffes beslutning mellem behandlinger for depression. Forekomsten af DPN i både duloxetin- og venlafaxin XR-undersøgelseskohorterne var meget lav, og for andre smertetilstande som f.eks. fibromyalgi, slidgigt og kroniske lænderygsmerter var forekomsten mindre end 7 %. Men uforklarlige smerter blev rapporteret af 45 % af duloxetin- og 34 % af venlafaxin XR-patienterne i forundersøgelsesperioden. Venlafaxin XR har ingen indikation for smertetilstande, men duloxetin er indiceret til DPN ud over MDD i Storbritannien og har dokumenteret effektivitet i håndtering af smerter i forbindelse med depression . Ved hjælp af data fra to sammenlagte kliniske forsøg med 251 duloxetinbrugere og 261 placebobrugere rapporterede Fava et al. at duloxetin signifikant reducerede smertesværhedsgraden blandt MDD-patienter sammenlignet med placebo, og at smertereduktion var forbundet med højere remissionsrater af MDD. I et andet placebokontrolleret klinisk forsøg rapporterede Brecht et al. om en højere remissionsrate for MDD og bedre responsrater for smerter blandt duloxetinbehandlede MDD-patienter med mindst moderate smerter. I en undersøgelse af MDD-patienter, der havde mindre end optimale reaktioner på SSRI og skiftede til duloxetin, blev smertefulde fysiske symptomer (PPS) signifikant forbedret efter skiftet . Klinisk effektivitet af duloxetin i kort- og langtidsbehandling af PPS var også tydelig blandt patienter med generaliserede angstlidelser . I overensstemmelse med disse undersøgelsesresultater tyder vores undersøgelse på, at praktiserende læger i Storbritannien var mere tilbøjelige til at vælge duloxetin frem for venlafaxin XR, når smerter var sameksisterende med depression.

Både duloxetin og venlafaxin XR skal anvendes med forsigtighed hos patienter med en fortid med mani, en diagnose af bipolar lidelse og/eller anfald. Vores resultater tyder på, at når deprimerede patienter var på antikonvulsiva, før de indledte behandling med venlafaxin XR eller duloxetin, var deres odds for at modtage venlafaxin XR 30 % lavere end duloxetin. Dette resultat var også i overensstemmelse med resultaterne fra Ye et al.s undersøgelse. Antikonvulsiva kan anvendes til behandling af en række tilstande, herunder krampeanfald, bipolar lidelse og smertetilstande som fibromyalgi og DPN. Selv om vi ikke indfangede de underliggende tilstande, for hvilke der blev ordineret antikonvulsiva, var de hyppigst anvendte antikonvulsiva gabapentin, pregabalin, lamotrigin, soliumvalproat og carbamazepin. Ud over behandling af epilepsi anvendes de fleste af disse lægemidler ofte til behandling af smerter som f.eks. neuropatiske smerter og fibromyalgi . Dette kan forklare de højere odds for iværksættelse af duloxetin blandt patienter med brug af antikonvulsiva før perioden.

Venlafaxine XR har yderligere godkendte indikationer i Storbritannien, herunder generaliseret angstlidelse, social angstlidelse og paniklidelse. Duloxetin er nu indiceret til generaliseret angstlidelse, men indikationen blev ikke godkendt før august 2008, hvilket var ved afslutningen af vores undersøgelsesperiode. Dette kan til dels forklare vores resultater, at patienter med angstlidelser havde større sandsynlighed for at påbegynde behandling med venlafaxin XR end duloxetin. I betragtning af at kliniske forsøg viser noninferioritet med hensyn til klinisk effekt og tolerabilitet mellem duloxetin og venlafaxin XR i behandlingen af patienter med generaliserede angstlidelser , kan vi se en stigende brug af duloxetin til behandling af patienter med MDD og generaliserede angstlidelser i fremtiden. Endelig viste vores undersøgelse, at patienter, der var på antihyperlipidemiske lægemidler, var mere tilbøjelige til at indlede duloxetin end venlafaxin XR . Tilsvarende rapporterede Shi et al.s undersøgelse før indeksdiagnose af dyslipidæmi som en signifikant prædiktor for igangsættelse af duloxetin sammenlignet med nonuloxetin-antidepressiva.

Intolkning af resultaterne fra denne undersøgelse er underlagt flere udfordringer, der er forbundet med udførelse af resultatundersøgelser med GPRD. Som i enhver administrativ datakilde antog vi, at de koder, som udbyderne indtastede i databasen, var nøjagtige. På trods af en streng gennemgangsproces foretaget af forskere og kodningseksperter for at identificere Read/OXMIS-koder for de kliniske tilstande og sundhedsanvendelsesbegivenheder af interesse, er det muligt, at nogle relevante koder blev overset, mens andre kan være blevet inkluderet fejlagtigt. Sådanne udeladelser eller fejl kan påvirke nøjagtigheden af de præsenterede resultater, men virkningen på tværs af kohorter bør være ensartet. Som nævnt i afsnit 2 er det muligt, at kroniske lidelser ikke bliver kodet så hyppigt, som de ses. For at afhjælpe dette har vi forlænget perioden forud for evalueringen af kroniske tilstande og dermed øget sandsynligheden for at opfange dem. Vi identificerede også relevant medicinforbrug, som undertiden er en bedre indikator for komorbiditet end diagnoser alene. For eksempel var diabetesraten i duloxetin-kohorten 6,6 % i den 36-måneders præperiode ved hjælp af Read/OXMIS-koder, men 7,9 % af patienterne havde en recept på en antidiabetisk medicin i de 12 måneder før indeksdatoen. Selv om disse begrænsninger kan have forhindret os i at rapportere nøjagtigt om satserne for komorbide tilstande, forventes virkningen på begge behandlingskohorter at være lige stor.

Farmaceutisk behandling i denne undersøgelse blev udelukkende evalueret på receptordrer registreret af praktiserende læger. Patienterne udfylder muligvis ikke recepterne eller tager medicinen som foreskrevet, hvilket er en faktor, der ikke kan vurderes i GPRD. Evalueringerne af brugen af receptpligtig medicin afspejler således, hvordan medicinen blev ordineret, men ikke nødvendigvis hvordan patienterne faktisk tog medicinen. Recepter, der er udleveret på et hospital eller i sekundære behandlingsmiljøer, herunder hos andre behandlere end praktiserende læger, samt håndkøbsmedicin blev ikke registreret. GPRD kan generaliseres til den britiske befolkning, der modtager primær pleje. Men den omfatter ikke hjemløse, indsatte, medlemmer af de væbnede styrker eller personer, der modtager pleje i privat praksis. Vores undersøgelsesresultater kan således ikke generaliseres til hele den britiske befolkning.

4. Konklusioner

Baseret på i alt 2.195 patienter, der nyligt indledte duloxetin eller venlafaxin XR, tyder vores undersøgelse på, at ældre alder, forudgående uforklarlige smerter, angstlidelser og respiratoriske sygdomme samt brug af opioidanalgetika, antihyperlipidemiske midler og antikonvulsiva før perioden var væsentlige prædiktorer for indledning af duloxetin versus venlafaxin XR. I det britiske primære sundhedssystem synes behandlingsvalget af duloxetin eller venlafaxin XR at være drevet af patientspecifikke mentale og medicinske sundhedskarakteristika, idet praktiserende læger foretrækker duloxetin frem for venlafaxin XR, når smertetilstande sameksisterer med depression.

Oplysning

N. Shi, E. Durden og Z. Cao er ansat hos Thomson Reuters og har ydet konsulentbistand til Eli Lilly. A. Torres var ansat hos Thomson Reuters og ydede konsulenttjenester til Eli Lilly.

Anerkendelse

Denne undersøgelse blev fuldt ud finansieret af Eli Lilly and Company. M. Happich modtager løn og besidder aktier fra Eli Lilly, der markedsfører duloxetin og har finansieret denne publikation.