Faktorer, der påvirker den proximale tarmrensning baseret på kinetik af tarmbevægelser: En prospektiv observationsundersøgelse

Abstract

Baggrund. Tidligere undersøgelser har antydet, at relativt dårlig tarmforberedelse i det proximale colon sammenlignet med den i det distale colon kan mindske nytteværdien af koloskopi. Formålet med denne undersøgelse var at fastslå, om “første afføringstidspunkt” efter indgivelse af polyethylenglycol (PEG) påvirker rensningskvaliteten i det proximale colon. Metoder. I alt 425 personer, der var planlagt til at gennemgå en screeningskoloskopi, blev prospektivt indskrevet på sundhedscentret på St. Vincent’s Hospital, Suwon, Korea, mellem april 2015 og marts 2016. Tarmrensning blev udført ved hjælp af 4 L PEG. Der blev foretaget undersøgelser for at få oplysninger om “første afføringstidspunkt”. Endoskopikere vurderede kvaliteten af tarmforberedelsen i hvert tarmsegment. Resultater. Vi undersøgte 425 konsekutive støtteberettigede tilfælde. Den gennemsnitlige “første afføringstid” efter PEG-administration var 54,35 min. Kvaliteten af tarmforberedelsen var dårligere i det proximale colon end i det distale colon. De tilstrækkelige (fremragende, gode) og utilstrækkelige (rimelige, dårlige) proximale kolonforberedelsesgrupper omfattede henholdsvis 360 (84,7 %) og 65 (15,3 %) patienter. En multivariat analyse viste, at kvindeligt køn (), lille taljeomkreds () og lang “første afføringstid” () var uafhængigt forbundet med utilstrækkelig tarmforberedelse i det proximale kolon. Konklusion. Vores data dokumenterer, at “første afføringstid”, kvindeligt køn og en lille taljeomkreds påvirker kvaliteten af forberedelsen i det proximale colon. Utilstrækkelig forberedelse i det proximale colon var mere almindelig hos kvinder. Patienter med disse faktorer, der gennemgår koloskopi, bør overvåges nøje.

1. Indledning

Koloskopi praktiseres over hele verden til tidlig påvisning af tyktarmskræft og har sænket dødsraten for tyktarmskræft . Effektiviteten af koloskopi afhænger af kvaliteten af tarmforberedelsen. Koloskopi er angiveligt mindre effektiv i det proximale colon sammenlignet med det distale colon , muligvis på grund af relativt dårlig tarmforberedelse i det proximale colon . En tilstrækkelig tarmforberedelse forbedrer påvisningsgraden af læsioner i tyktarmen og gør koloskopi teknisk ukompliceret .

Faktorer, der er forbundet med utilstrækkelig tarmforberedelse, omfatter alderdom, forstoppelse, diabetes, demens, slagtilfælde og brug af tricykliske antidepressiva . De rapporterede risikofaktorer varierer dog. Desuden har kun få undersøgelser evalueret proximal kolonrensning eller forholdet mellem højre kolonrensning og tarmforberedelse .

Så vidt vi ved, er effekten af tarmforberedelse, især det første afføringstidspunkt, på graden af tarmforberedelse ikke blevet undersøgt. Vi undersøgte således de faktorer, der påvirker tarmforberedelsen i det proximale colon og fastslog, om det første afføringstidspunkt efter indgivelse af polyethylenglycol (PEG) påvirker rensningskvaliteten i det proximale colon.

2. Metoder

2.1. Patienter og undersøgelsesdesign

Denne prospektive observationsundersøgelse blev gennemført på Comprehensive Medical Examination Center of St. Vincent’s Hospital, Suwon, Korea. Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Review Board ved The Catholic University of Korea (VC150ISI0011). Skriftligt informeret samtykke blev indhentet fra alle patienter.

Sammenhængende patienter, der var planlagt til screeningskoloskopi på Comprehensive Medical Examination Center of St. Vincent’s Hospital, blev indskrevet prospektivt. Eksklusionskriterierne var fremskreden tyktarmskræft, inflammatorisk tarmsygdom, tidligere kirurgisk resektion af tyktarmen og andre komorbiditeter, der kan påvirke tarmbevægelsen.

Forinden proceduren blev alle patienter uddannet af sygeplejersker med mundtlige og trykte oplysninger om tarmforberedelsesprotokollen. Patienterne blev instrueret om at undgå at spise en fiberrig kost i 3 dage før koloskopien og at indtage en klar flydende kost til frokost og aftensmad dagen før undersøgelsen, uden morgenmad på undersøgelsesdagen. Præparatet blev indtaget fra kl. 6.00 om morgenen. Deltagerne blev instrueret om at indtage 4 L PEG (Colyte; Taejoon Pharma, Seoul, Korea) fordelt på 500 mL mængder hvert 30. minut, indtil de var færdige. Alle forsøgspersoner indtog PEG på Comprehensive Medical Examination Center. Koordinatoren registrerede de tidspunkter, hvor PEG-indtagelsen startede og sluttede, samt det første afføringstidspunkt, dvs. intervallet mellem indtagelsen og den første udskillelse. Efter at patienterne havde bekræftet, at de havde udskilt rent, blev endoskopiprocedurerne udført af ekspert-endoskopikere, der havde udført mere end 1.000 koloskopier.

Renheden af hvert tarmsegment (proximalt, cecum og opstigende colon; tværgående, herunder lever- og miltbøjninger; og venstre, fra det nedadgående colon til endetarmen) blev vurderet af ekspert-endoskopikere. Hvert segment blev tildelt en score på en 4-punktsskala, der blev defineret som følger 3: “Fremragende”, hele tyktarmsegmentets slimhinde ses godt, uden resterende farvning, små afføringsfragmenter eller uigennemsigtig væske; 2: “God”, mindre mængde resterende farvning, små afføringsfragmenter og/eller uigennemsigtig væske, men tyktarmsegmentets slimhinde ses godt; 1: “God”, mindre mængde resterende farvning, små afføringsfragmenter og/eller uigennemsigtig væske, men tyktarmsegmentets slimhinde ses godt: “Rimelig”, en del af tyktarmsegmentets slimhinde, men andre områder af tyktarmsegmentet ses ikke godt på grund af farvning, rester af afføring og/eller uigennemsigtig væske, og 0: “Dårlig”, det uforberedte tyktarmsegment, hvor slimhinden ikke kan ses på grund af fast afføring, der ikke kan fjernes.

Demografiske træk og medicinske historier blev rapporteret af patienterne. Karakteristika for polypper og koloskopiske fund blev indhentet fra patologi- og koloskopirapporter. Vi definerede polyp- og adenomdetektionsrater som andelen af patienter, hos hvem der blev påvist mere end én polyp og et adenom.

2.2. Statistiske analyser

Kontinuerte data præsenteres som . -test og chi-square-test blev anvendt til at vurdere forskelle mellem variabler, mellem de to grupper i den univariate analyse. Variabler, der var signifikante eller viste en tendens til at være forskellige i den univariate analyse, blev medtaget i binær logistisk regression til den multivariate analyse. SPSS-software (SPSS Statistics 21 Standard for Medical Service; SPSS Inc., Chicago, IL) blev anvendt til alle analyser. En værdi på <0,05 blev anset for at være tegn på statistisk signifikans.

3. Resultater

3.1. Patientdemografi og tarmbevægelseskinetik

I alt 425 sammenhængende berettigede patienter blev indskrevet i undersøgelsen; deres gennemsnitsalder var år, og 293 (68,9 %) var mænd. Figur 1 viser den gennemsnitlige første afføringstid, tiden til færdiggørelse af PEG-indtagelse og intervallet mellem PEG-indtagelse og koloskopi. Den første afføringstid efter indtagelse af PEG varierede fra mindre end 10 min til mere end 120 min; den gennemsnitlige tid var 54,35 min (figur 2).

Figur 1

Sammenfatning af tidsintervaller efter PEG-administration, herunder den første afføringstid.

3.2. Tarmforberedelse og koloskopieresultater

Der blev foretaget cecalintubation ved alle procedurer; den gennemsnitlige cecalintubationstid var min. Polypper blev opdaget endoskopisk hos 194 patienter, og adenomatøse polypper blev patologisk diagnosticeret hos 31 patienter. Kvaliteten af tarmpræparationen i det proximale colon var ringere end i det distale colon (figur 3).

Figur 3

Graden af tarmpræparationen i hvert tarmsegment.

3.3. Faktorer forbundet med utilstrækkelig forberedelse i højre tyktarm

Den tilstrækkelige (fremragende, god) og utilstrækkelige (rimelig, dårlig) proximale tyktarmsforberedelsesgruppe omfattede henholdsvis 360 (84,7 %) og 65 (15,3 %) patienter. Den gennemsnitlige samlede PEG-indtagelsestid var ikke forskellig mellem de to grupper ( vs. min, ), men den gennemsnitlige første defækationstid var længere i den utilstrækkelige gruppe end i den tilstrækkelige gruppe ( vs. , ). Kvinder var signifikant mere tilbøjelige til at have utilstrækkelig tarmforberedelse (). Det gennemsnitlige body mass index (BMI) var ikke forskelligt mellem de to grupper ( vs. , ); men den gennemsnitlige taljeomkreds var signifikant mindre i den utilstrækkelige gruppe end i den tilstrækkelige gruppe ( vs. , ). Den gennemsnitlige cecalintubationstid var ikke-signifikant længere i den utilstrækkelige gruppe end i den tilstrækkelige gruppe ( vs. , ). Polyp- og adenomdetektionsraten var ikke forskellig mellem de to grupper (tabel 1).

4. Diskussion

Graden af tarmforberedelse er den vigtigste faktor, der har indflydelse på kvaliteten af koloskopien, og den kan påvirkes af tarmbevægelser og intervallet mellem tarmforberedelse og koloskopi. Vi havde til formål at identificere faktorer, der påvirker tarmforberedelsen i det proximale kolon, og at vurdere forholdet mellem kinetik af tarmbevægelser og tarmforberedelse. Så vidt vi ved, er der ingen data om den første afføringstid efter påbegyndt indtagelse af PEG, og ingen undersøgelse af tarmforberedelse har taget hensyn til den første afføringstid.

Koloskopi er mindre effektiv ved kolorektal cancer i det proximale sammenlignet med det distale colon , muligvis på grund af utilstrækkelig tarmforberedelse i det proximale colon. Imidlertid har kun få undersøgelser undersøgt de faktorer, der er forbundet med dårlig forberedelse i det proximale colon.

I denne undersøgelse var tarmforberedelsen i det højre colon ringere end i det distale colon, hvilket var forbundet med kvindeligt køn, lille talje og længere første afføringstid.

Halvdelen af patienterne havde en afføring inden for 1 time, og den gennemsnitlige første afføringstid var 54,35 min. Dette resultat svarer til en tidligere rapport om tarmforberedelsesinduceret afføringskinetik . I den undersøgelse blev der imidlertid anvendt PEG-elektrolytskyllevæske med ascorbinsyre (PEG-ELS+asc) (MoviPrep; Salix Pharmaceuticals, Raleigh, NC). Desuden var vi ikke afhængige af patienternes rapportering af det første afføringstidspunkt. Utilstrækkelig forberedelse i højre kolon var forbundet med en længere første afføringstid, muligvis på grund af langsom tarmkinetik, f.eks. forstoppelse. Forstoppelse er angiveligt forbundet med dårlig tarmforberedelse . Selv om ingen undersøgelse har evalueret den første defækationstid under tarmforberedelse hos forstoppede patienter, er den første defækation forsinket efter indtagelse af afføringsmidler hos patienter med forstoppelse . Derfor har patienter med langsom tarmkinetik sandsynligvis en længere forsinkelse af den første afføringstid og dårlig tarmforberedelse, især i højre colon . Vi udelukkede patienter med sygdomme (f.eks. diabetes) samt patienter, der tager medicin, som kan påvirke tarmbevægelserne. Vi påviste, at lang afføringstid tyder på utilstrækkelig tarmforberedelse i det proximale kolon. Derfor anbefaler vi hos disse patienter med en lang første afføringstid aktiviteter, der kan øge afføringen, eller en lang løbetid fra sidste indtagelse til udrensning til proceduren.

Mandligt køn er angiveligt en prædiktor for utilstrækkelig tarmforberedelse . Dette står i modsætning til vores fund, at kvinder var signifikant mere tilbøjelige til at have utilstrækkelig tarmforberedelse. Disse kønsforskelle forklares normalt med forskellige holdninger til sundhedspleje og forskelle i graden af overholdelse af tarmforberedelse mellem mænd og kvinder . Alle deltagere i denne undersøgelse var imidlertid uddannede og udførte tarmforberedelse på hospitalet. Desuden vurderede tidligere undersøgelser præparationsstatus for hele tarmen i stedet for hvert enkelt segment og inkluderede patienter med komorbiditeter samt patienter, der tog medicin, som kunne påvirke tarmkinetikken. En nyere stor kohorteundersøgelse rapporterede, at kvinder havde en høj rate af manglende kolorektal cancer efter negativ koloskopi, og at den manglende kolorektal cancer hyppigst var i den proximale tyktarm . Vores konstatering af, at utilstrækkelig forberedelse i højre tyktarm er mere almindelig hos kvinder, kan forklare dette resultat.

Interessant nok var utilstrækkelig tarmforberedelse i højre tyktarm relateret til en lille talje, men ikke til BMI. En mindre taljeomkreds er forbundet med en længere cecal indsættelsestid . Dette kan igen være relateret til en mindre mavehule, hvilket fører til en akut bøjet tyktarm, forstoppelse og forsinket PEG-udskillelse. Personer med en lille talje har derfor større sandsynlighed for at udvise utilstrækkelig tarmforberedelse i højre kolon. Dette resultat står i kontrast til resultaterne af Rotondano et al. som fandt, at mandligt køn, højere BMI, kronisk forstoppelse og løbetid var forbundet med utilstrækkelig tarmrensning af højre kolon. De patienter, der indgik i denne undersøgelse, var imidlertid meget heterogene, hvilket betyder forskellige indikationer, indlagte eller ambulante patienter og variable komorbiditeter. Disse heterogeniteter kan have påvirket resultatet af undersøgelsen, så der er behov for yderligere undersøgelser.

I betragtning af resultaterne af denne undersøgelse, at kvinder med en tynd talje havde en utilstrækkelig tarmforberedelse i det proximale colon, bør klinikere anbefale aktiviteter, der kan øge tarmbevægelsen eller lange løbetider fra sidste indtagelse til udrensning til proceduren.

Styrken ved denne undersøgelse var, at alle forsøgspersoner indtog PEG på Comprehensive Medical Examination Center, og alle indikatorer, herunder den første afføringstid, blev bestemt af forskerne. Desuden udelukkede vi patienter, der tog medicin, samt patienter med tilstande, der kunne påvirke tarmkinetikken. Denne undersøgelse havde også flere begrænsninger. For det første blev der tilmeldt relativt få kvindelige forsøgspersoner. For det andet var forsøgspersonerne yngre, og ADR var lavere end i tidligere rapporter. Sammenlignet med en nyere undersøgelse var de personer, der indgik i vores undersøgelse, 10 år yngre, og deres indikation for koloskopi var screening. Derfor ville adenom- og polypdetektionsraten være lav, og der ville ikke være nogen forskel mellem de to grupper. For det tredje undersøgte vi ikke forsøgspersonernes tarmvaner, hvilket kunne føre til selektionsbias.

Sammenfattende var kvindelig køn, lille talje og en lang første afføringstid forbundet med utilstrækkelig tarmforberedelse i højre kolon. Klinikere bør være opmærksomme på dette før koloskopi og bør kontrollere klarheden af det rektale udflåd hos kvinder med en lille talje og en længere første afføringstid. Der er dog behov for yderligere undersøgelser af virkningen af at kontrollere det første afføringstidspunkt på tarmrensning. Desuden bør der udvikles metoder til at forbedre tarmrensningen hos patienter med langsom afføring.

Datatilgængelighed

De data, der er anvendt til at understøtte resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter anmodning.

Oplysning

Undersøgelsen blev præsenteret som en posterpræsentation ved Digestive Disease Week i Chicago, USA, i maj 2017.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter vedrørende denne artikel.

Anerkendelser

Forfatterne anerkender den økonomiske støtte fra Catholic Medical Center Research Foundation for programåret 2013.