Et erytematøst pustuløst udslæt på torso og lemmer

Sagspræsentation

En 29-årig kvinde henvender sig til skadestuen efter en præ-synkoperende episode, der opstod, mens hun var i bad. Hun har været utilpas i ca. to uger med en influenzalignende sygdom, der har udviklet sig til en hoste. Hun udviklede et udslæt ca. en uge før sin præsentation. Udslættet er blevet erythematøst og konfluent over hendes torso og lemmer (figur 1a). Erytemet er besat med små pustler.

Patienten er febril og utilpas, men har et normalt bevidsthedsniveau. Hun har et markant forhøjet neutrofiltal på 18,0×109 celler/L (normalt interval, 2,0×109 til 7,0×109 celler/L). Andre blodparametre er normale.

Kvinden havde to uger tidligere fået foretaget en thyreoidektomi for thyroideacancer og er i god bedring. Hendes regelmæssige medicinering er thyroxin og calciumtilskud. Mens hun var utilpas med den influenzalignende sygdom, siger hun, at hun havde taget en antibiotikakur, og hun var begyndt på en hostesaft mod sin produktive hoste i sidste uge.

Hun er indlagt på hospitalet til udredning og behandling. Udslættet begynder at desquamere under hendes indlæggelse (Figur 1b).

Differentialdiagnoser

Lidelser, der skal overvejes blandt differentialdiagnoserne, omfatter følgende.

• Allergisk kontaktdermatitis. Allergisk kontaktdermatitis er typisk karakteriseret ved velafgrænsede, erythematøse eruptioner, der er intenst pruritiske. Reaktionen kan være pletvis eller diffus for allergener, der påføres et stort område. Vesikler og blærer forekommer ofte ved kontaktdermatitis (figur 2), men pustler er typisk ikke et kendetegn. Patienterne er kløende, men ikke utilpas, og der er ingen ændring i blodtallet. Det er ikke sandsynligt, at det er diagnosen for patienten i dette tilfælde, som ikke havde nogen historie med kontakt med et nyt aktuelt middel.
• Folliculitis. Dette er den klassiske udbrud, der giver udbredte pustler (figur 3). Folliculitis er oftest en Staphylococcus aureus-infektion. Den kan være forårsaget af andre agenser, herunder Pityrosporum- og Pseudomonas-organismer, men normalt ikke som en akut hændelse. Pustlerne er normalt individuelle læsioner, der ikke forekommer på en bred baggrund af erytem, og patienten har det godt, er feberfri og har ikke neutrofili. Svaberprøver giver typisk Staphylococcus aureus. En steril follikulitis præget af eosinofile kan også forekomme hos patienter med HIV-sygdom.
• Lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS). Dette er også kendt som lægemiddeloverfølsomhedssyndrom og er en sjælden og alvorlig reaktion på et lægemiddel. I modsætning til andre lægemiddelreaktioner udvikler DRESS sig to til otte uger efter påbegyndelsen af den forårsagende medicin. De hyppigst associerede lægemidler er antiepileptika, allopurinol, olanzapin og sulfonamider. Patienter, der har DRESS, har feber, morbilliformt udslæt, lymfadenopati og betændelse i et eller flere større organer. Desuden er der ofte tale om hæmatologiske abnormiteter, herunder eosinofili, atypiske lymfocytter, trombocytopeni og anæmi. Udslættet hos patienter med DRESS har varierende morfologi og kan omfatte målskader og pustler. For casets patient var denne diagnose ikke sandsynlig, fordi hendes eosinofile ikke var forandrede, der var ingen tegn på større organinvolvering, og hun udviklede udslættet mindre end en uge efter at være begyndt med antibiotika og hostesaft.
• Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN). SJS og TEN er dermatologiske nødsituationer. Begge begynder med feber og en akut erythematøs udslæt, der udvikler sig til blærer. Hos patienter med TEN sker der også en afskalning af store hudområder. SJS udløses oftest af herpes simplex og Mycoplasma pneumoniae. TEN er oftest sekundær til lægemidler, og de mest almindelige årsager er antiepileptika, sulfonamider, allopurinol og NSAID’er. Udslættet er karakteriseret ved, at slimhinderne i mund, vagina, rektum og øjne er involveret. Huden er akut erythematøs og smertefuld.
• Pustuløs psoriasis. Dette er en sjælden akut exanthematisk form af psoriasis, der er karakteriseret ved en erythematøs eruption besat med sterile pustler (figur 4a og b). Huden er moderat smertefuld. Patienterne er ikke akut utilpas, men kan have feber og stivhed som følge af tab af temperaturkontrol. Der kan forekomme en moderat neutrofili. Ca. 10 % af de patienter, der udvikler pustuløs psoriasis, har en baggrund af kronisk psoriasis. Pustuløs psoriasis udløses af pludselig nedtrapning af kortikosteroider, lægemidler (lithium, aspirin, indomethacin) eller infektion.
• Akut generaliseret erythematøs pustulose (AGEP). Dette er den korrekte diagnose. AGEP er en ualmindelig hududslæt, der er karakteriseret ved hurtig udvikling af et erythematøst udslæt med overfladiske sterile pustler. Udslættet starter typisk omkring ansigtet, men bliver mere udbredt, og det er værre i hudfolderne. AGEP er sekundær til lægemidler i 90 % af tilfældene, og de mest almindelige årsager er beta-lactamer, tetracykliner, sulfonamider og svampemidler. Der er dog også blevet peget på pholcodin, som findes i visse hostesirupper.1,2 Dette var det ansvarlige middel i dette tilfælde. Virale infektioner er impliceret hos børn. Udslættet begynder typisk to til fire dage efter eksponering for det sygdomsfremkaldende agens. Patienterne er typisk ret utilpas og febrile med et meget højt antal hvide blodlegemer, som er højere, end man ville forvente af en bakteriel infektion.

Udredninger

AGEP diagnosticeres på baggrund af anamnese, karakteristika ved udslættet, forhøjet neutrofiltal og hudbiopsi. En biopsiprøve, der er forenelig med AGEP, udviser sterile pustler fyldt med neutrofiler, hvilket var tilfældet hos denne patient. Det er også vigtigt at identificere den forårsagende medicin eller virus. Der kan udføres patchtest for at identificere det ansvarlige lægemiddel, men det kan normalt udledes på grund af den korte tid mellem eksponeringen og udviklingen af udslættet.

Pustuløs psoriasis kan være meget vanskelig at skelne fra AGEP, fordi de kliniske og biopsikarakteristika er ens, som det var tilfældet hos denne patient. Differentieringen lå i den forudgående medicin- og sygdomshistorie.

Behandling

Det første og vigtigste trin i behandlingen af AGEP er at stoppe den ansvarlige medicin. Da AGEP kan blive fremskyndet af håndkøbsmedicin, er det vigtigt at spørge specifikt om disse. Prednison kan påbegyndes for at fremskynde løsningen, men udslættet vil forsvinde spontant, så snart det forstyrrende lægemiddel er ophørt, i løbet af ca. 10 dage. Supportiv behandling er indiceret for at lindre symptomerne og opnås ved brug af emulgerende salve, topiske kortikosteroid-salver, vådomslag og orale antihistaminer.

Resultat

Patientens tilstand blev forbedret med prednison 0,5 mg/kg/dag, topisk betamethasondipropionatsalve og emulgerende salve samt orale antihistaminer. Hun blev udskrevet godt hjem efter fem dage.