Endometriecancer

Endometriecancer er hovedsageligt adenokarcinom, der opstår fra livmoderslimhinden, og er en østrogenafhængig tumor. Dette adskiller sig fra karcinom i livmoderhalsen, som er pladecellekarcinom. Kræft i livmoderkroppen kan omfatte myometrialsarkom.

Patogenese

Den store majoritet af kræft i endometrium (80 %) er adenokarcinomer. De kan være udifferentierede.

Der er to hovedtyper af endometriecancer, svarende til østrogenafhængige endometrioide (type 1) og østrogenuafhængige ikke-endometrioide karcinomer (type 2).

Epidemiologi

90 % af kvinderne med endometriecancer er over 50 år gamle. Mere end 90 % af tilfældene forekommer hos kvinder over 50 år, med en medianalder på 63 år. Endometriecancer er den fjerde mest almindelige kræftform hos kvinder i Storbritannien.

Det er mest almindeligt i vestlige samfund, men bliver mere og mere almindeligt i Asien. I Storbritannien er der ca. 8.600 nye tilfælde om året.

Risikofaktorer

Langvarige perioder med uhæmmet østrogen er den vigtigste risikofaktor. Når østrogen ikke modificeres af progesteronets virkninger, kaldes dette “uopponeret østrogen”.

Dette kan forekomme som følge af medicinering eller i anovulatoriske cyklusser, hvor corpus luteum ikke modnes og udskiller progesteron. Den histologiske diagnose kan være vanskelig, idet grov endometriehyperplasi kan ligne et veldifferentieret karcinom.

Risikofaktorer for endometriecancer omfatter:

• Være nulliparøs – dette øger risikoen to- eller tredobbelt. Dette kan være frivilligt eller som følge af infertilitet med anovulatoriske cyklusser.
• Menopausen efter 52 års alderen.
• Fedme – øger østrogenniveauet:
  • Jo større fedme, jo større er risikoen.
  • I Storbritannien kan ca. 50 % af endometriecancerne tilskrives fedme.
• Endometriehyperplasi består af et spektrum af ændringer i endometriet, der spænder fra et let uordnet mønster, der overdriver de ændringer, der ses i den sene proliferative fase af menstruationscyklussen, til uregelmæssige, hyperkromatiske læsioner, der ligner endometrioid adenocarcinom.
• Endometriehyperplasi er forbundet med tilstedeværelsen af samtidig endometriecancer.
• Kvinder, der har arvelig ikke-polyposis tyktarmskræft (HNPCC), har en livstidsrisiko på 30-60 % for at udvikle endometriecancer.
• Polykystisk ovariesyndrom.
• Diabetes mellitus – der er en lille, men signifikant og konsekvent stigning i risikoen for tilfældig endometriecancer blandt kvinder med type 2-diabetes mellitus.
• Tamoxifen er forbundet med en øget risiko for endometriecancer. Risikoen for endometriecancer er dog lav hos de kvinder under 50 år, der tager tamoxifen til forebyggelse af brystkræft.
• Umodvirket østrogen øger risikoen for endometriecancer. Progesteron modvirker imidlertid den negative virkning af østrogener.
• Indtagelse af kombinerede orale præventionsmidler reducerer faktisk risikoen for at udvikle endometriecancer senere i livet.

Præsentation

Historie

Klassisk præsenterer endometriecancer sig som postmenopausal blødning (PMB), og selv om dette ikke er den eneste årsag, skal det udelukkes. Abnorm uterinblødning er det fremtrædende symptom i 90 % af tilfældene. Det kan også forekomme omkring eller før overgangsalderen i ca. 20-25% af tilfældene med uregelmæssigheder i menstruationscyklus.

Undersøgelse

Medmindre sygdommen er langt fremskreden, er det usandsynligt, at der er nogen fysisk abnormitet.

Hvis der ikke for nylig er blevet taget en livmoderhalsudstrygning, bør dette gøres. (Lejlighedsvis kan et smear vise klumper af adenocarcinom, men dette er upålideligt og er ikke en erstatning for yderligere undersøgelse.)

Udredning

Transvaginal ultralydsscanning (TVUS)

Hvor der findes tilstrækkelige lokale kompetencer og ressourcer, er TVUS-scanning en hensigtsmæssig procedure i første linje til at identificere, hvilke kvinder med PMB der er i højere risiko for endometriecancer.

Den gennemsnitlige endometrietykkelse hos postmenopausale kvinder er meget tyndere end hos præmenopausale kvinder. Fortykkelse af endometriet kan indikere tilstedeværelsen af patologi. Generelt gælder det, at jo tykkere endometriet er, jo større er sandsynligheden for, at der er vigtig patologi – dvs. endometriecancer – til stede.

TVUS ved hjælp af en cut-off på 3 mm har høj sensitivitet til påvisning af endometriecancer og kan identificere kvinder med PMB, som højst usandsynligt har endometriecancer, hvorved man undgår mere invasiv endometriebiopsi.

Nogle centre bruger 4 mm eller endog 5 mm som cut-off for endometriebiopsi.

Dertil kommer, at maligne og benigne endometriemønstre ofte kan bestemmes ved TVUS, hvilket kan hjælpe til diagnosen.

NB: Incidensen af endometriecancer hos postmenopausale kvinder med fortykket endometrium på TVUS uden vaginal blødning er lav.

Endometriebiopsi

En endelig diagnose ved PMB stilles ved histologi. Tidligere blev endometrialprøver udtaget ved dilatation og curettage. En prøve udtages nu normalt ved en endometriebiopsi, der tages under en ambulant hysteroskopi. Alle metoder til udtagning af prøver fra endometriet vil gå glip af nogle kræftformer.

Hysteroskopi

Hysteroskopi og biopsi (curettage) er den foretrukne diagnostiske teknik til at påvise polypper og andre godartede læsioner. Hysteroskopi kan udføres som en ambulant procedure, selv om nogle kvinder vil kræve generel anæstesi.

Diagnostisk nøjagtighed for hysteroskopi er høj for endometriecancer, polypper og submucøse myomer, men kun moderat for endometriehyperplasi.

NB: Mange kvinder får også foretaget en CXR, blodprøver (FBC og LFT).

Staging

Total abdominal hysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomi er påkrævet både som primær behandling og med henblik på stadieinddeling.

The International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO) angiver følgende stadieinddeling:

Stadie I endometriecancer
Det er carcinom begrænset til corpus uteri:

• IA begrænset til endometrium med ingen eller mindre end halvdelen af myometrium invaderet.
• IB invasion svarende til, eller mere end halvdelen af myometrium.

Stadie II endometriecancer
Dette involverer corpus, og der er invasion i det cervikale stroma, men det har ikke bredt sig uden for livmoderen.

Stadie III endometriecancer
Dette har lokal eller regional spredning uden for livmoderen:

• Stadie IIIA er invasion af serosa eller adnexa eller positiv peritoneal cytologi og muligvis mere end ét af disse.
• Stadie IIIB er vaginale eller para-metriale metastaser.
• Stadie IIIC er metastaser til lymfeknuder i bækken (IIIC1) eller para-aorta (IIIC2) eller begge dele.

Stadie IV endometriecancer
Dette er involvering af blære- eller tarmslimhinden eller fjernmetastaser:

• Stadie IVA er involvering af tarm- eller blærenslimhinden.
• Stadie IVB er fjernmetastaser, herunder knuder i abdomen eller inguinalregionen.

Endometriecancer yderligere gruppering
En yderligere gruppering med prognostisk betydning er mulig med FIGO-godkendelse, baseret på graden af tumordifferentiering som følger:

• G1 er 5 % eller mindre af et ikke-squamøst eller ikke-morulært solidt vækstmønster.
• G2 er 6-50 % af et ikke-skæmmende eller ikke-morulært solidt vækstmønster.
• G3 er over 50 % af et ikke-skæmmende eller ikke-morulært solidt vækstmønster.

Håndtering

Behandlingen afhænger af stadiet:

• Stadie I kræver total abdominal hysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomi. Rollen af lymfadenektomi er omdiskuteret.
• Brug af gestagen ved behandling af endometriecancer i stadium IA uden myometrial invasion er en mulighed for de kvinder, som ønsker at bevare deres fertilitet.
• I stadium II bør der foretages radikal hysterektomi med systematisk fjernelse af bækkenknuder. Para-aortisk lymfadenectomi kan også overvejes. Lymfadenektomi er vigtig for stadieinddelingen og som vejledning for adjuverende behandling.
• Stadie III og IV behandles bedst med maksimal de-bulking-kirurgi hos de kvinder med god præstationsstatus og resectabel tumor. Selv om der ikke foreligger afgørende beviser, er en kombination af kirurgi, strålebehandling og kemoterapi sædvanlig.
• Der kan i nogle tilfælde foretages en biopsi af sentinelle lymfeknuder.
• Der anvendes i stigende grad laparoskopiske metoder med tilsvarende overlevelsesrater og bedre postoperativ helbredelse sammenlignet med åben kirurgi.
• Når kirurgi ikke er mulig på grund af medicinske kontraindikationer, kan der anvendes ekstern strålebehandling og intrakavitetsstrålebehandling.
• Adjuverende behandling skræddersys efter histologi og stadium.
• Standardbehandlingen af vaginalt recidiv er strålebehandling.
• Recidiv kan respondere på strålebehandling. Radikal strålebehandling ved lokalt recidiv er effektiv i over halvdelen af tilfældene.
• Postoperativ platinbaseret kemoterapi er forbundet med en lille fordel i progressionsfri overlevelse og samlet overlevelse uafhængigt af strålebehandlingen.
• Der er evidens af moderat kvalitet for, at kemoterapi øger overlevelsestiden efter primær kirurgi med ca. 25 % i forhold til strålebehandling ved endometriecancer i stadie III og IV.
• Systemisk behandling af metastatisk og recidiverende sygdom kan omfatte endokrin behandling eller cytotoksisk kemoterapi.

Prognose

De kvinder, der får stillet diagnosen tidligt, har en langt bedre prognose. De fleste recidiv vil forekomme inden for de første tre år efter behandlingen. De fleste kvinder vil blive diagnosticeret med sygdom i et tidligt stadie og helbredes med operation.

Den samlede 20-årige overlevelsesrate for alle former for endometriecancer er ca. 80 %. Dette til sammenligning med 62 % for clear cell-karcinomer og 53 % for papillære karcinomer.

Prognosen afhænger af tumortypen og tumorstadiet. Den samlede femårsoverlevelse varierer fra 74 % til 91 % hos patienter uden metastaserende sygdom.

Et øget BMI har vist sig at være signifikant forbundet med øget dødelighed af alle årsager hos kvinder med endometriecancer.