Den bedste praksis for type B aortadissektion

Aortakirurgiske sygdomme har i de seneste årtier fået stadig større klinisk betydning, både på grund af deres nye epidemiologi, der er kendetegnet ved en stigende årlig incidens,1 og på grund af sværhedsgraden af sygdomsprognosen. Blandt dem er akut aortadissektion en af de mest alvorlige kardiovaskulære hændelser. Den anslåede dødelighed ved ubehandlet aortadissektion er 1 % til 2 % pr. time i de første 24 timer efter indtræden og 80 % inden for 2 uger.

Selv om der er generel konsensus om behovet for øjeblikkelig kirurgisk reparation af patienter med akut aortadissektion (type A-dissektion), er den optimale behandling af type B-dissektion stadig genstand for debat. Det er generelt blevet anbefalet, at patienter med aortadissektion af type B uden komplikationer behandles med medicinsk behandling på en intensivafdeling. Med aggressiv antihypertensiv behandling kan op til 85 % af patienterne normalt overleve deres indledende hospitalsophold med aggressiv antihypertensiv behandling. Desuden mindskes sekundære bivirkninger (aortaekspansion, tilbagevendende aortadissektion, aortisruptur) betydeligt ved at holde hjertefrekvensen under 60 bpm sammenlignet med en konventionel frekvens på > 60 bpm.2 Desværre er ca. 30-42 % af de akutte type B aortadissektioner ved klinisk præsentation kompliceret af perifer vaskulær iskæmi eller hæmodynamisk ustabilitet og har et meget uforudsigeligt udfald, hvilket gør det nødvendigt med perkutan eller åben kirurgisk intervention. På trods af betydelige fremskridt inden for kirurgi, anæstesiologi og postoperativ behandling er der stadig høje dødeligheds- (25-50 %) og morbiditetsrater3-7 , hvilket medfører langvarig indlæggelse på hospitalet og høje omkostninger. Indførelsen af endovaskulær behandling af den thorakale aorta har revolutioneret den kliniske tilgang til type B aortadissektion og udgør et nyt minimalt invasivt alternativ til traditionel kirurgi til behandling af akutte thorakale aortapatologier, selv hos højrisikopatienter, som ikke kunne betragtes som operative kandidater. Den nye rolle, som endovaskulære strategier spiller, er blevet bredt accepteret i betragtning af de utilfredsstillende resultater af åben reparation. Opmuntrende første rapporter om de kliniske resultater, der er opnået ved endovaskulær reparation og stentgraft-implantation til behandling af type B aortadissektion, har også fremskyndet indførelsen af TEVAR.8,9

Lukning af indgangssåren ved dissektion kan fremme både depressurisering og krympning af det falske lumen med efterfølgende trombose, fibrøs transformation, remodellering og stabilisering af aorta, men også en løsning af dynamisk malperfusion. For at opnå optimale resultater er det imidlertid nødvendigt med en nøjagtig anatomisk udvælgelse af kandidater, et grundigt kendskab til billeddiagnostiske metoder og en bred erfaring med endovaskulære procedurer.

Resultater af endovaskulær behandling af akut type B aortadissektion

Endovaskulær behandling anbefales, når en patient med akut type B aortadissektion præsenteres med tegn på aortaruptur ved billeddannelse, og klinisk evaluering viser tegn på alvorligt nedsat visceral/perifer perfusion eller symptomer på klinisk ustabilitet, såsom ukontrolleret hypertension, alvorlig hypotension og tilbagevendende eller refraktære smerter. En eller flere dækkede stents anbringes gennem femoral adgang over intimalrevnen, og der anvendes ofte yderligere stents til at holde det sande lumen åbent, dække yderligere indgangssteder og fremme trombose af det falske lumen, hvorved aortavæggen beskyttes mod ruptur. I de fleste tilfælde fører stentgraft-okklusion af indgangsstedet i den nedadgående thorakale aorta desuden i de fleste tilfælde også til reekspansion af det sande lumen, når det komprimeres, hvilket normaliserer den distale karperfusion og genopretter forbindelseskarrenes gennemtrængelighed. Denne fremgangsmåde anvendes i stigende grad hos patienter med type B-dissektion.10-15 Resultater fra kliniske forsøg og metaanalyser af cassserier rapporterede om overordnede resultater med en dødelighed på hospitalet på mellem 5 % og 9 %, 2 % til 6 % for slagtilfælde og 1 % til 3 % for paraplegi.

IRAD-registret indeholder en analyse af de forskellige behandlingsmuligheder for aortadissektion af type B med data, der sammenligner virkningen på overlevelsen af forskellige behandlingsstrategier hos 571 patienter med akut aortadissektion af type B:16 390 patienter (68,3 %) med ukompliceret aortadissektion blev behandlet medicinsk, mens 59 (10,3 %) af de komplicerede tilfælde gennemgik standard åben kirurgi og 66 (11,6 %) gennemgik endovaskulær reparation. TEVAR gav bedre resultater med en dødelighed på 9,3 % hos patienter, der blev behandlet med stentgraft, og en dødelighed på 33,9 % hos patienter, der gennemgik åben kirurgi. Hos patienter, der blev udskrevet til hjemmet, synes langtidsresultaterne17 at bekræfte fordelene ved stentgraftreparation i forhold til medicinsk behandling alene. På grundlag af flere rapporter, der viser forbedrede overlevelsesrater, er endovaskulær reparation ved at blive standardbehandlingen til patienter med akut kompliceret type Bdissektion.

Resultater af endovaskulær behandling af kronisk type B-dissektion

De “14 dage efter symptomdebut” er blevet betegnet som en akut fase af aortadissektion på grund af de højeste dødeligheds- og morbiditetsrater, der forekommer i denne periode. Efter denne periode er blodtrykket normalt stabiliseret og symptomlindring opnået, og type B-dissektion betragtes som kronisk. Patienten kan også udskrives, og der kan foretages en klinisk og billeddiagnostisk opfølgning efter 3 og 6 måneder og derefter hvert år. TEVAR anses for at være en livreddende behandling af kompliceret akut type B-dissektion, men dens rolle i forbindelse med instabil type B-dissektion er stadig ukendt.

Selv om medicinsk behandling i øjeblikket anses for at være den bedste mulighed for ukompliceret dissektion, kan virkningen af medicinsk behandling forsinke udvidelsen af den nedadgående aorta, men fremmer ikke remodelleringsprocessen.Der foretages ofte efterfølgende indgreb ved kronisk type B-dissektion på grund af udvikling af komplikationer som f.eks. aneurismeudvidelse, progressivdissektion og andre relaterede uønskede hændelser som følge af den uløste dissektionsproces. Tilbagevendende symptomer, aneurysmaudvidelse (> 55 mm) eller en årlig aortaforøgelse > 4 mm er alle tegn på “komplicerede kroniske dissektioner” og har en dårligere prognose uden behandling. Imidlertid synes aortisk remodellering at være mindre effektiv ved kronisk dissektion med et dilateret falsk lumen, idet sen aneurismal degeneration af det tromboserede falske lumen rapporteres i 7,8 % af tilfældene,16,18,19 hvilket tyder på behovet for tidligere behandling, før der kan ske aortisk dilatation.

The INSTEAD Trial

The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial20 omfattede 140 patienter (72 med yderligere endovaskulær behandling) og havde alle dødsårsager efter 2 år som det primære endepunkt; aorta-relaterede dødsfald, aortisk remodellering og sygdomsprogression (behov for konvertering eller reintervention med stentgraft eller åben kirurgi) var sekundære endepunkter. Resultaterne viste ikke nogen signifikant fordel ved endovaskulær behandling i forhold til optimal medicinsk behandling ved 2-årig opfølgning, uden forskel i alle dødsfald og med en kumulativ 2-årig overlevelsesrate på 95,6 % ± 2,5 % med medicinsk behandling og 88,9 % ± 3,7 % med supplerende TEVAR. Der blev ikke fundet nogen forskelle mellem de to grupper med hensyn til aortisk relateret død og sygdomsudvikling. INSTEAD-undersøgelsen efter 2 år bekræfter effektiviteten af endovaskulær behandling af falsk lumen-trombose (opnået i 90 % af tilfældene) og styrker betydningen af en stram blodtrykskontrol og tæt overvågning. Sammen med de ikke-signifikante procedure-relaterede komplikationer, der blev fremhævet, støtter disse resultater en komplikationsspecifik tilgang i stedet for endovaskulær behandling af alle stabile type B-dissektioner.Ifølge denne tilgang kunne alle patienter, der ikke reagerer på medicinsk behandling, og som viser en progressiv udvidelse af det falske lumen, behandles med et astent graft, fordi selv udskudt endovaskulær behandling er mulig.

InSTEAD-undersøgelsen er begrænset af en kort observationsperiode (kun 2 år). Nogle af de positive og lovende aspekter i forbindelse med endovaskulær behandling, såsom falsk lumen-trombose og remodellering, kræver længere opfølgningsperioder for at blive bekræftet og vise en potentiel fordel i forhold til medicinsk behandling. Afventning af langtidsopfølgning af randomiserede forsøg, som kan ændre vores beslutningsstrategi, løbende fremskridt inden for stentgraftteknologien og forbedring af morfologi og fleksibilitet kan føre til en mere egnet stentgraftkonfiguration til aortadissektion og dermed forbedre de kliniske resultater.

Rossella Fattori, MD, er ansat på den interventionelle kardiologiske afdeling på San Salvatore Hospital i Pesaro, Italien. Hun har oplyst, at hun ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel. Dr. Fattori kan kontaktes på [email protected].

Lucia Marinucci, MD, er ansat på den interventionelle kardiologiske afdeling, San Salvatore Hospital i Pesaro,Italien. Hun har oplyst, at hun ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

Lucia Uguccioni, MD, er ansat på den interventionelle kardiologiske afdeling, San Salvatore Hospital i Pesaro,Italien. Hun har oplyst, at hun ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

Rosario Parisi, MD, er ansat på den interventionelle kardiologiske afdeling, San Salvatore Hospital i Pesaro,Italien. Hun har oplyst, at hun ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

Gioel Gabrio Secco, MD, er ansat på afdelingen for interventionel kardiologi, San Salvatore Hospital i Pesaro,Italien. Han har oplyst, at han ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Langtidsoverlevelse hos patienter med akut aortadissektion af type B: indsigt fra det internationale register over akut aortadissektion. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Langtidsoverlevelse efter åben reparation af kronisk aortadissektion. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Resultater og overlevelse ved kirurgisk behandling af nedadgående thorakal aorta med akutissektion. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Klinisk resultat af akut kirurgi ved kompliceret akut type Baorticadissektion. Circ J. 2012;76;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovaskulær stentgraftplacering til behandling af akut aortadissektion.N Engl J Med. 1999;340;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Ikke-kirurgisk rekonstruktion af thorakal aortadissektion ved hjælp af stent-graft-placering. New Engl J Med. 1999;340;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodeling af den thorakale aorta efter stent-transplantation af type B-dissektion:en svensk multicenterundersøgelse. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdiseasease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Kompliceret akut type B-dissektion: Er kirurgi stadig den bedste løsning? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Væksthastighed af aortadiameteren hos patienter med type B aortadissektion i den kroniske fase. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; November 14-17, 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration af aorta efter stent graft reparation af akut aortadissektion. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type Baortic dissection: implications for management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomiseret sammenligning af strategier for aortadissektion af type B. The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial (Undersøgelse af stentgrafts i aortadissektion). Circulation. 2009;120:2519-2528.