Blodprøvetagning er en af de mest undervurderede procedurer i sundhedsvæsenet. Fordi det ser bedragerisk enkelt ud, bliver sygeplejersker, kliniske sygeplejeassistenter, radiologiske teknologer, respirationsterapeuter, læger og andre alle bedt om at “forsøge sig” med flebotomi.
Kendskab til valg af vene, rækkefølgen af udtagning, testspecifik håndtering, opbevarings- og transportkrav, anatomi af det antecubitale område, sikkerhedsforanstaltninger, alternative steder og andre faktorer gør flebotomi til en meget teknisk procedure, som det tager måneder at lære og anvende.
Som enhver anden procedure er der visse etablerede og uomtvistelige regler, som opsamlere bør anvende for konsekvent at udføre venepunkturer rent, sikkert, med succes og med lidt eller intet ubehag for patienten. Nogle af disse regler er så grundlæggende, at de samlet set kan betegnes som flebotomiens bud. Da 10 er et populært tal for bud, vil vi følge traditionen, selv om listen ganske vist er meget længere.
1 Du skal beskytte dig selv mod skader. I dag kan en blodprøveudtagning potentielt udsætte sundhedspersonalet for mindst 20 smitsomme sygdomme.1 De fleste af dem er livstruende, nogle af dem forårsager uhelbredelige og dødelige sygdomme, men alle kan forebygges, hvis sundhedspersonalet anvender passende forsigtighed, teknik og udstyr.
Det anslås, at 1 million sundhedspersonalet hvert år udsættes for utilsigtede nålestik.2,3 Tusindvis af disse ansatte vil få en eller anden form for hepatitis; 50-60 af dem vil blive seropositive for HIV.4 Hulborede nåle, af den type der anvendes til blodprøvetagning, tegner sig for 68,5 procent af alle utilsigtede nålestik,3 og brugen af fløjede infusionssæt (“butterfly”) tegner sig for 35 procent af de utilsigtede nålestik.5 Endnu mere alarmerende er det, at op til 92 procent af de utilsigtede nålestiksskader, som laboratoriepersonale pådrager sig, ikke bliver rapporteret.3 Hvis man undgår at bruge fløjede infusionssæt og bruger handsker, nåleafleveringsenheder og korrekt teknik, kan man minimere risikoen for skader betydeligt.
2 Du skal identificere dine patienter. Dette betyder at henvise til et identifikationsarmbånd, der er anbragt på patienten, eller at bede patienten om at oplyse sit navn. Da bedøvede eller halvbevidste patienter kan svare bekræftende på ethvert spørgsmål, skal du gå videre end at søge en bekræftelse af deres identitet og anmode dem om at oplyse deres fulde navn.
Hvis der er tale om en patient på skadestuen, hvis fulde identitet ikke er blevet fastslået, er en midlertidig identifikator som f.eks. et tildelt nummer acceptabel, men bør ændres, når der foreligger fuldstændige oplysninger. Når en positiv identifikation ikke er mulig ved hjælp af nogen af disse metoder, skal du bede patientens sygeplejerske eller anden pårørende om at identificere patienten og dokumentere navnet på den person, der har verificeret patientens identitet for dig. Ingen andre metoder er acceptable.
3 Du skal punktere huden i en vinkel på ca. 15 grader. De fleste lærebøger er enige om, at en indføringsvinkel på 15-30 grader er optimal.6 Denne lave indføringsvinkel giver en større fejlmargin ved vurderingen af indføringsdybden og reducerer i høj grad risikoen for at passere gennem venen og provokere underliggende strukturer som nerver, sener og arterier. Det betyder ikke, at vi alle skal begynde at bære rundt på vinkelmåler for at måle vores vinkler, men ved at indsætte nålen i så lav en vinkel som muligt minimeres risikoen for patienten, og det letter en vellykket punktering.
Som ekspertvidne i sager, der involverer skader på patienter under venepunkturprocedurer, involverer størstedelen af de nerveskader, jeg ser, en for stor indstiksvinkel. Hvis du skader en patient, mens du punkterer i en stejl vinkel, vil du få svært ved at overbevise juryen om, at du er immun over for de standarder, som er fastsat i litteraturen.
4 Du skal forherlige den mediale vene. Af de tre vener i det antecubitale område, der er acceptable til venepunktur, er den mediale cubitale vene (i midten) den foretrukne vene af fire grunde: 1) den er mere stationær; 2) det er mindre smertefuldt for patienten at punktere den; 3) den er normalt tættere på hudens overflade; og 4) den er ikke indlejret blandt nerver eller arterier.
Når du foretager din undersøgelse af det antecubitale område, skal du kontrollere begge arme for den mediale vene, før du overvejer et af alternativerne. Hvis den ene ikke er fremtrædende nok til at indgyde tillid, skal du som andet valg vælge den cefale vene på den laterale side eller tommelfingersiden af armen. Behold den basiliske vene (placeret på den mediale eller indvendige side af antecubitalområdet) som en sidste udvej. Nærheden til de underliggende nerver og arteria brachialis gør det meget risikabelt at punktere i området ved denne vene. De fleste permanente nerveskader og arterieskader, som jeg ser, skyldes fejlagtige punkteringer i denne vene. Det betyder ikke, at basilikavenen ikke bør punkteres. I mange tilfælde er det den fremtrædende vene i det antecubitale område.
Men når den ikke er synlig og/eller den indledende punktering er mislykket, udsætter sondering af området patienten for potentiale for ulidelig smerte og permanent skade i højere grad end sondering i området af de cefale eller mediale vener.
5 Du skal invertere rør, der indeholder antikoagulanter, umiddelbart efter opsamling. En høj procentdel af de prøver, der afvises af laboratorierne, skyldes blodpropper i rør med lavendel- eller blå propper. En hurtig inversion efter opsamling forhindrer en anden punktering. Hvis rørene ikke inverteres straks efter påfyldning, skal de inverteres så hurtigt som muligt efter punkteringen.
Den kræver ekstra omtanke at trække blod fra en sprøjte for at forhindre koagulering. I det øjeblik, blodet kommer ind i sprøjtens tønde, begynder koaguleringsprocessen. Hvis den tid, det tager at fylde sprøjten og evakuere prøven i slangerne, overstiger 1 minut, kan der ske en betydelig koagulering. Dette vil ikke blot gøre det vanskeligt at evakuere prøven gennem nålen og ned i rørene, men hvis blodpropperne er små nok til at gå uopdaget hen, kan de påvirke nøjagtigheden af resultaterne.
6 Du skal kun forsøge at indsamle prøver fra et acceptabelt sted. Antecubital- og håndvener er acceptable steder, medmindre deres brug er udelukket på grund af intravenøse infusioner, skader eller mastektomi. Ethvert andet sted bør behandles med stor bange anelser.
Underarmens forreste side, eller håndfladesiden, er særlig modtagelig for skader på grund af den tætte nærhed af nerver og sener til hudoverfladen og bør ikke overvejes.
Fod- og ankelvener kan være acceptable steder for venepunkter i nogle faciliteter og på nogle patienter. Punktering af disse vener kan imidlertid føre til tromboflebitis og blodpropdannelse hos patienter med koagulopatier eller til vævsnekrose hos diabetikere. Før du punkterer fod- og ankelvener, skal du derfor sikre dig, at anlægget ikke har en politik mod sådanne punkteringer, og at lægen godkender stedet.
7 Du skal mærke prøverne ved sengekanten. Der er ingen undskyldning for ikke at mærke en prøve fuldstændigt ved sengekanten. Dette betyder fuldstændig identifikation, ikke blot midlertidige identifikatorer, der skal minde dig om, når du finder tid til at mærke dem fuldstændigt senere.
Patienter er døde som følge af forkert mærkede prøver. Et eksempel herpå: På et lille hospital i Midtvesten tog en laborant en blodprøve for at bestemme blodtypen på en patient. Hun forlod rummet uden at have mærket prøven korrekt, tog to andre patienter og vendte tilbage til laboratoriet for at typebestemme dem alle på samme tid. Efter en afbrydelse vendte hun tilbage til sin arbejdsstation, identificerede prøverne forkert og typograferede patienten forkert. Patienten fik inkompatibelt blod og døde efterfølgende.
Og selv om dette koncept om fuldstændig og nøjagtig identifikation af prøverne er blevet råbt højt og tydeligt i årtier, er der fortsat forsinket mærkningspraksis. På en afdeling på et stort hospital kradsede opsamlere patienternes efternavne på rørenes hætter for at lette en fuldstændig mærkning på et senere tidspunkt. Bundlinjen er uden undtagelse: Mærk prøven fuldstændigt ved sengekanten.
8 Du skal strække huden ved punktionsstedet. Ved at trække ned i huden fra under det påtænkte punktursted med tommelfingeren på din frie hånd forankres venen og strækkes huden, som nålen skal passere igennem. Det er særlig vigtigt at forankre venen, når der trækkes fra de cefale eller basilikale vener. At strække huden er den mest effektive måde at minimere smerten ved punkteringen.
Rutinemæssig anvendelse af denne teknik har to potentielle bonusser: din rate af vellykkede punkteringer stiger, og dine patienter takker dig for at tage hensyn til deres lidelser.
9 Du skal vide, hvornår du skal holde op. Det er ikke alle, der kan tage blod fra alle patienter. Selv dem, der ophøjer flebotomi til en kunstform, kan have problemer fra tid til anden. Det skyldes, at der er vener, der med vilje er placeret tilfældigt i befolkningens antecubitaler med det ene formål at forhindre dygtige blodsamlere i at blive legender i deres eget sind. Efter to mislykkede forsøg bør man seriøst overveje at sende en anden ind. Det er professionalisme. Det kan også være svaret på din patients bønner.
10 Du skal behandle alle patienter som om de er familie. På et hospital er den eneste fred, som mange patienter oplever, den fred, som sundhedspersonalet bringer dem med deres venlige ord, deres blide teknik og deres smil. Uanset hvordan du tror, at dit liv har ført dig til en stilling som sundhedspersonale, skal du betragte dig selv som tildelt af en højere myndighed på grund af den trøst, du kan tilbyde de syge og sårede på din egen unikke og medfølende måde. Du er ikke blevet ansat; du er blevet indviet.
Læsere kan købe forfatterens plakat “Ten Commandments of Phlebotmy” gennem Center for Phlebotomy Education. Den 16×20 firefarvede grafik i fire farver kan ses og bestilles på http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Phlebotomy-Related Web Sites
- Center for Phlebotomy Education
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes: Phlebotomi
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Velkommen til Needle Phobia Page
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Evaluering af sikkerhedsanordninger til forebyggelse af perkutane skader blandt sundhedspersonale under flebotomiprocedurer
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Rater af nålestiksskader forårsaget af forskellige anordninger på et universitetshospital. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 13. april). Epidemi raser plejepersonale: Tusinder dør af sygdomme, der er pådraget gennem nålestik. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Needlesticks: Hvem betaler prisen, når der bliver sparet på sikkerheden? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 14. april). Høj profit – til hvilken pris? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Risikofyldt procedure, risikofyldt udstyr, risikofyldt job. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Phlebotomy handbook: Blood collection essentials: Blood collection essentials. Norwalk, CT: Appleton & Lange.