Cannabis-induceret depersonaliserings- og realiseringsforstyrrelse

En sammenhæng mellem cannabisbrug og fremkomsten af psykotiske lidelser hos modtagelige personer beskrives i stigende grad i den medicinske litteratur (1). Man ved imidlertid kun lidt om, hvordan cannabisbrug hænger sammen med andre psykiatriske følgesygdomme (2). Desuden er der mangel på litteratur om de kliniske karakteristika ved og risikofaktorer for depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse som udløst af cannabisbrug (3).

De vigtigste kliniske træk ved depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse er vedvarende eller tilbagevendende oplevelser af depersonalisering eller derealisering (4). Depersonalisering er et dissociativt symptom, hvor man føler sig som en udenforstående observatør med hensyn til sine tanker, sin krop og sine fornemmelser (3). Derealisering er kendetegnet ved følelser af uvirkelighed og løsrivelse fra ens omgivelser (4), således at ens omgivelser opleves som fjerne eller ukendte (5). Begge symptomer kan være årsag til betydelig lidelse og funktionel svækkelse (4-6).

Transiente episoder af depersonalisering eller derealisering er kendt for at forekomme på tværs af en bred vifte af psykiatriske lidelser, herunder skizofreni (7). Imidlertid adskiller personer med depersonaliserings-derealisering sig fra personer med psykotiske lidelser ved tilstedeværelsen af intakt realitetstestning vedrørende den dissociative forstyrrelse (4). Mens en person med skizofreni kan tro, at han eller hun faktisk befinder sig uden for sin krop, er personer med depersonaliserings-realisering klar over, at dissociationen blot er en uhyggelig fornemmelse (5). Personer med depersonaliserings-realisering synes ikke at være i risiko for at udvikle psykotiske lidelser (2, 3).

Livstidsprævalensen af depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse er ca. 2% både i USA og på verdensplan (4). Den gennemsnitlige alder ved udbrud er 16 år (8), og kvinder og mænd er lige hårdt ramt (5). Personer med lidelsen kan præsentere sig med komorbide psykiatriske lidelser, herunder personlighedsforstyrrelser (8). Det er dog ualmindeligt, at en person med depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse har en skizotypisk eller skizoid personlighedsforstyrrelse (8). Personlighedsforstyrrelser synes ikke at forudsige symptomernes sværhedsgrad (8).

Flere udløsende faktorer er blevet impliceret i depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse, herunder panikanfald (3) og rekreative stoffer (5). Den mest almindelige psykoaktive narkotikaudløser af lidelsen er cannabis (3, 5). Selv om depersonaliserings- og derealiseringssymptomer kan forekomme som en del af et panikanfald (5), fortsætter personer med depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse med at opleve symptomer, efter at panikanfaldet er overstået (3). En kognitiv model foreslår, at personer, der er disponeret for angst, kan udvikle frygt vedrørende episoder af depersonalisering og derealisering (f.eks. frygt for at “blive skør”), hvilket kan bidrage til fremkomsten af symptomerne efter panikanfald eller stofforgiftning (9).

Cannabis-induceret depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse er blevet beskrevet i litteraturen i mange år (10, 11). Denne type dissociativ lidelse er imidlertid ikke typisk behandlet i moderne oversigter, der fokuserer på konsekvenserne af cannabisbrug (2). Her undersøger vi data om langvarige oplevelser af depersonalisering og derealisering efter cannabisbrug for at give indsigt i de kliniske træk ved og risikofaktorer for cannabisinduceret depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse.

Patogenese

Nogle personer, der bruger cannabis, vil aldrig opleve depersonalisering eller derealisering under eller efter cannabisbrug (5). Imidlertid forbliver depersonalisering og derealisering potentielle bivirkninger af cannabis (12), som mange klinikere ikke er opmærksomme på (5). Generelt er cannabisinducerede symptomer på depersonalisering og derealisering tidsmæssigt knyttet til berusningsperioden, idet de topper ca. 30 minutter efter indtagelse og aftager inden for 120 minutter efter eksponering for stoffet (12, 13). Blandt en undergruppe af personer, der bruger cannabis, fortsætter symptomer på depersonalisering eller derealisering imidlertid i uger, måneder eller år (3, 5), selv efter ophør af stoffet (2, 11). De, der oplever langvarige symptomer, kan have cannabisinduceret depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse (2, 10).

Patogenesen af cannabisinduceret depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse kan være præget af en indledende dissociativ forstyrrelse med en sværhedsgrad, der aftager, men senere vender tilbage i episoder, der til sidst bliver kroniske (3). I andre tilfælde kan udbruddet være mere pludseligt, med symptomer, der opstår under rusen og vedvarer uafbrudt i måneder eller år (5). For andre personer opstår symptomerne ikke før timer eller dage efter en episode af cannabisbrug (3).

Risikofaktorer

Flere faktorer synes at være forbundet med risiko for cannabisinduceret depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse (se boks). De fleste berørte personer har en forhistorie med en angstlidelse (6), som f.eks. paniklidelse (11) eller social fobi (2). Derudover kan mænd (6) og unge (2) være uforholdsmæssigt hårdt ramt af cannabisinducerede symptomer, måske på grund af den højere forekomst af cannabisbrug i disse grupper (14) eller biologiske prædisponerende faktorer (6). Brug af cannabis i perioder med markante lidelser (11) eller efter udsættelse for traumer (10) kan øge risikoen for cannabisinducerede symptomer. Andre risikofaktorer kan omfatte pludselig tilbagetrækning fra regelmæssig cannabisbrug (15), alvorlig forgiftning (10) og historie med tidligere cannabisinducerede symptomer (3) eller tidligere forbigående stofinducerede symptomer (11).

Individer, der er naive over for cannabis, eller personer med ringe tidligere eksponering for stoffet, synes ikke at være mindre udsat for udbrud af cannabisinduceret depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse. Simeon et al. (16) undersøgte 89 personer, der udviklede langvarige oplevelser af depersonalisering og derealisering efter cannabisbrug, hvoraf 28 % af dem oplyste at have brugt cannabis mellem 100 og 500 gange før symptomdebut. Pludselig opståen af lidelsen blandt personer, der bruger cannabis regelmæssigt, kan skyldes stressfaktorer i livet, der øger følsomheden over for cannabis og risikoen for psykiske lidelser. Moran (11) undersøgte personer, der brugte cannabis regelmæssigt, mens de oplevede perioder med markante lidelser, f.eks. skilsmisse. Cannabisbrug i sådanne perioder med nød synes at bidrage til symptomdebut blandt personer med ringe eller ingen tidligere eksponering (10).

Sammenhæng med akut angst

Der synes at være en stærk sammenhæng mellem akut angst og symptomdebut i både tilfælde af cannabisinduceret depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse (3) og depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse uden forbindelse med stofbrug (8). Personer, der oplever langvarige depersonaliserings-realiseringssymptomer efter cannabisbrug, rapporterer ofte, at de har oplevet et panikanfald under rusen (16), hvilket kan skyldes ændret funktion af hypothalamus-hypofyse-binyrebark-aksen (17). Imidlertid er fremkomsten af cannabisinduceret depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse ikke altid forbundet med panik (5), hvilket tyder på, at cannabis kan være en direkte årsag til symptomdebut uden formidling af angstsymptomer (6).

Sierra og Berrios (18) foreslog, at ud over en specifik tærskel for angst, hæmmer en “venstresidig præfrontal mekanisme” amygdalaen og til gengæld den forreste cingulat, hvilket fører til afstumpet autonom arousal og følelser af løsrivelse fra selvet. Samtidig kan de hæmningsløse amygdala-vækkelsessystemer aktivere den dorsolaterale præfrontale cortex og derved hæmme den forreste cingulat, hvilket giver anledning til andre oplevelsesmæssige træk ved depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse, herunder tanketomhed og ligegyldighed over for smerte (18). Selv om patienter med depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse ofte viser dæmpet autonom arousal (3), understøtter PET-billeddannelsesdata om forbigående cannabisinducerede symptomer ikke denne model (13). Det er en udfordring at klarlægge, hvordan cannabis kan være forbundet med symptomdebut, i betragtning af de varierende stammer af cannabis og kemiske forbindelser, der i øjeblikket er tilgængelige (19).

Mens akut angst er kendt for at være involveret i fremkomsten af depersonaliserings-realiseringsforstyrrelsessymptomer, er mindre kendt om, hvorfor sådanne symptomer kan fortsætte efter cannabisbrug. Snarere end en direkte farmakologisk virkning er vedvarende symptomer blevet anset for at være forbundet med kausale tilskrivninger og frygt vedrørende en episode af dissociation (20). Nogle patienter har tilskrevet deres symptomer til hjerneskade (11), mens andre har nægtet farmakologisk intervention på grund af frygten for, at en sådan intervention forværrer deres symptomer (11). I lyset af det konsekvente forhold mellem angst og symptomer på depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse (3, 5) er det muligt, at sådanne overbevisninger eller frygt for symptomepisoder kan forevige ellers forbigående stofinducerede symptomer (20). Det ville være mindre sandsynligt, at langvarige symptomer skyldes resterende stofvirkninger, da tetrahydrocannabinol typisk elimineres fra kroppen inden for få uger (2).

Konklusioner

Vi gennemgik data om langvarige oplevelser af depersonalisering eller derealisering efter cannabisbrug for at give indsigt i de kliniske træk ved og risikofaktorer for cannabisinduceret depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse. De fleste risikofaktorer blev udledt fra tilfælde af personer, der fik en endelig diagnose af depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse efter brug af cannabis (2, 10, 11). Den mest betydningsfulde risikofaktor synes at være en historie med patologisk angst (3, 5), som kan være medvirkende til både symptomdebut (14) og til syndromets vedvarende karakter (20). Angsttilbøjelige unge mænd, der bruger cannabis, kan have en ultrahøj risiko for cannabisinduceret depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse, især når cannabis bruges under udtalt nød.

Depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse er blevet anset for at være en fast indbygget copingmekanisme, hvor følelser af uvirkelighed og løsrivelse fra sig selv og sine omgivelser hjælper en til at klare akut nød (3). Episoder af depersonalisering eller derealisering i forbindelse med cannabisbrug er typisk tidsmæssigt knyttet til berusningsperioden (12). Hos modtagelige personer, der bruger cannabis, kan “eksterne stressorer og intrapsykiske faktorer imidlertid bidrage til fortsat brug af cannabis som en forsvarsmekanisme”, som beskrevet af Syzmanski (10). Interventioner, der har til formål at afbøde angst og målrette intrapsykiske faktorer, kan vise sig at være nyttige i behandlingen af cannabisinduceret depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse (20).

Langvarige symptomer efter cannabisbrug er blevet forbundet med psykotiske syndromer i nogle caserapporter (10, 11). Personer, der opfylder diagnostiske kriterier for depersonaliserings-derealiseringsforstyrrelse, præsenterer imidlertid intakte realitetstest og har ikke en psykotisk lidelse (2, 4). Selv om symptomer på depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse kan forekomme i prodromet af skizofreni (3), har validerede instrumenter, der anvendes til vurdering af tidlig- og sen-prodromisk skizofreni, ikke afsløret nogen tegn på risiko for psykose blandt patienter med cannabisinduceret depersonaliserings-realiseringsforstyrrelse (2). Det er bemærkelsesværdigt, at i vores gennemgang rapporterede personer, der ikke viste tegn på prodromal skizofreni, at de oplevede nogle af de mere alvorlige kliniske træk ved depersonalisering og derealisering, herunder fornemmelser af fysisk adskillelse fra deres krop og handlekraft (2). Langvarig og alvorlig dissociation efter cannabisbrug er derfor måske ikke altid et tegn på en psykose under udvikling.

Diskriminering af tilfælde af cannabisinduceret psykose fra tilfælde af cannabisinduceret depersonaliserings- og afrealiseringsforstyrrelse kan være afgørende for at vejlede om passende diagnose og behandling af denne foruroligende dissociative lidelse.

Nøglepunkter/kliniske perler