Calcaneal Spurs

Definition/beskrivelse

En hælspore, eller almindeligvis kendt som en hælspore, opstår, når der dannes en knogleudvækst på hælbenet. Kalkaneussporer kan være placeret på bagsiden af hælen (dorsal hælspore) eller under sålen (plantar hælspore). De dorsale sporer er ofte forbundet med akillessenenopati, mens sporer under sålen er forbundet med plantar fasciitis.

Spidsen af sporen ligger enten inden for oprindelsen af planter fascia (på den mediale tuberkel af calcaneus) eller over for denne (i oprindelsen af musculus flexor digitorum brevis). Forholdet mellem sporedannelse, calcaneus’ mediale tuberkel og den intrinsiske hælmuskulatur resulterer i en konstant trækkende virkning på fascia plantaris, hvilket resulterer i et inflammatorisk respons.

Klinisk relevant anatomi

Der findes adskillige muskler (Soleus, gastrocnemius, plantaris, abductor digiti minimi, flexor digitorum brevis, extensor digitorum brevis, abductor hallucis, extensor hallucis brevis, quadratus plantae) og fascia plantaris, som udøver en trækkraft på tuberositas og de tilstødende regioner af calcaneus, især når der forekommer overdreven eller unormal pronation. Udløbet af sporer synes at være forårsaget af gentagne traumer, der producerer mikrorevner i fascia plantaris nær dens tilhæftning, og reparationsforsøget fører til inflammation, som er ansvarlig for produktionen og vedligeholdelsen af symptomerne.

Epidemiologi /Etiologi

Etiologien af sporer har været omdiskuteret. Arvelighed, stofskiftesygdomme, tuberkulose, systemiske inflammatoriske sygdomme og mange andre sygdomme er også blevet impliceret. Den nuværende argumentation er, at unormal biomekanik (overdreven eller unormal pronation) er den primære ætiologiske faktor for en smertefuld plantar hæl og inferior calcaneal sporer. Man mener, at sporen er et resultat af den biomekaniske fejl og et tilfældigt fund, når den er forbundet med en smertefuld plantar hæl. Den mest almindelige ætiologi menes at være unormal pronation, som resulterer i øgede spændingskræfter i de strukturer, der hæfter i området omkring calcaneal tuberosity.

Symptomatiske hælsporer er relativt almindelige i den normale, voksne befolkning. En epidemiologisk undersøgelse viste, at 11% af den voksne amerikanske befolkning havde udviklet en calcaneusspore, som viste sig ved tilfældigt røntgenfund.

Karakteristika/klinisk præsentation

Den smertende hæl er et relativt almindeligt fodproblem, men calcaneussporer betragtes ikke som en primær årsag til hælsmerter. En calcaneusspore skyldes langvarig belastning af fascia plantaris og fodmuskulaturen og kan udvikles som en reaktion på fasciitis plantaris.

Smerten, der for det meste er lokaliseret i området omkring den mediale procesus tuberositas calcaneus, skyldes tryk i området hvor den plantare aponeurose er knyttet til calcaneusknoglen. Tilstanden kan eksistere uden at give symptomer, eller den kan blive meget smertefuld og endda invaliderende.

De fleste patienter med hælsmerter er voksne i den midaldrende alder. Fedme kan betragtes som en risikofaktor. Ikke alle hælsporer giver symptomer og er ofte smertefri, men når de giver symptomer, oplever folk ofte mere smerte under vægtbærende aktiviteter, om morgenen eller efter en periode med hvile. Smerten skyldes dog ikke mekanisk pres på hælsporen, men derimod en betændelsesreaktion.

Der findes 2 typer calcaneussporer;

• Type A-sporer ligger over for plantar fascia-indsættelsen
• Type B-sporerne strækker sig fremad fra plantar fascia-indsættelsen distalt i plantar fascia.
  Den gennemsnitlige sporerlængde for type A er statistisk set signifikant længere end den gennemsnitlige sporerlængde for type B, selv om patienter med type B-sporer rapporterede mere alvorlige kliniske smerter.

Sporer kan inddeles i 3 forskellige typer:

• Der er dem, der er store i størrelse, men som er asymptomatiske, fordi vækstvinklen er sådan, at sporen forværres ved vægtbæring og/eller de inflammatoriske forandringer er standset.
• Den 2. type er store, men smertefulde ved vægtbæring, fordi calcaneus’ hældning er blevet ændret ved en depression af den langsgående bue, og som følge heraf kan sporen blive et vægtbærende punkt, der undertiden forårsager hårdnakkede, refraktære smerter.
• Denne 3. type har kun en meget lille mængde proliferation, og dens omrids er uregelmæssigt og takkede, som regel ledsaget af et område med nedsat tæthed omkring plantarfasciens udspring, hvilket indikerer en subakut inflammatorisk proces. Alle calcaneale sporer begynder utvivlsomt på denne måde, men kun få bliver symptomatiske på dette stadium, fordi de ætiologiske faktorer er akutte.

Differentialdiagnose

Da kroniske hælsmerter er en almindelig manifestation af mange tilstande, skal disse udelukkes, før der planlægges behandling. Diagnostisk billeddiagnostik samt medicinske tegn anvendes ofte til at skelne nogle af de tilstande, der er nævnt nedenfor, fra calcaneussporer.

Muskuloskeletale årsager

• Peroneal tendonitis: (betændelse i en eller begge peroneussener)
  • MRI-scanning eller ultralydsundersøgelse

• Haglunds deformitet (med eller uden bursitis): symptomatisk osseøs posterior-superior prominens af calcaneus
  • Radiografier eller sonografi af foden i maksimal dorsalfleksion

• Sever’s sygdom (calcaneal apofysitis): betændelse i calcaneusapofysen som følge af overbelastning
  • Klinisk, Ultralydsundersøgelser

Traumatisk påvirkning

• Calcaneusfrakturer (og stressfrakturer): Frakturer som følge af gentagen belastning af hælen
  • Ottawa Ankelregler, Radiografi, MRT (isotopisk knoglescanning) og ultralyd.

Neurologiske årsager

• Baxter nerve entrapment: (kronisk kompression af den første gren af den laterale plantare nerve)
  • Klinisk (Tinel’s tegn)

• Tarsaltunnelsyndrom (sinus tarsi): Impingement af den bageste tibialnerve
  • Klinisk (Tinel’s tegn, dorsiflexions-eversionstest)

Andre

• Hælfedtpudesyndrom: Atrofi eller inflammation i den stødabsorberende fedtpude eller corpus adiposum
  • Klinisk, ultralydsscanning
• Chroniske laterale ankelsmerter med anden årsag:
  • MRI

Diagnostiske procedurer

En diagnose er baseret på patientens anamnese og på resultaterne af den fysiske undersøgelse. Diagnosen bekræftes normalt ved hjælp af røntgen, men der anvendes også andre diagnostiske hjælpemidler. Radiologi kan vise calcaneal sporedannelse eller forkalkning ved enten akillessenerens indstik eller ved plantarfasciens udspring. Det er sjældent nødvendigt at foretage en MRT.

Outcome Measures

• Lower Extremity Functional Scale (LEFS)
• Outcome Measures Database

Undersøgelse

Der er forskellige aspekter, der skal tages i betragtning, når man udfører den kliniske undersøgelse.

• Er bevægelsesomfanget begrænset i ankel og fod, især passiv dorsalfleksion af tæerne?

• Palpation af den proximale plantar fasciahæftning ved hælen. Der kan mærkes tilstedeværelse af en calcaneusspore, eventuel ømhed (sted/værdighed) eller deformiteter (i kombination med dorsalfleksion)
• Er der atrofi af hælkappen i forhold til den anden fod i kombination med nedsat muskelstyrke?
• Er der nogen hævelse?
• Sensation
• Forekomst af hypæstesier/dystesier af nervus tibialis? Tinel’s tegn
• Er der hudrevner på foden?
• Er der forskel i fodstillingen i forhold til den anden fod?
• Aflastning ved vægtbæring?
• Evaluering af gangart

Behandling

‘Den kliniske retningslinje revision 2010 beskriver forskellige faser, der er opdelt i niveauer. Hvis et bestemt niveau reducerer symptomerne, bør behandlingen fortsætte. Hvis der ikke rapporteres nogen forbedring, går behandlingen over til et højere niveau.

Anbefalet tidslinje for behandling, før man går op i et niveau, hvis der ikke sker nogen forbedring af symptomerne:
Til 1: 6 uger
Til 2: 6 måneder
Til 3: 6 måneder

Medicinsk behandling

Tilbud I
● Ikke steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID)
Grad I-anbefaling
● Kortisoninjektioner
Grad B-anbefaling

Tier II
● Gentagne kortisoninjektioner
Grade B-anbefaling
● Botulinumtoksin
Grade I-anbefaling

Tier III
● Endoskopisk plantar fasciotomi
● In-step fasciotomi
● Minimal invasiv kirurgisk teknik
Alle grad B-anbefalinger

Konservativ behandling

Tier I
● Polstring og omsnøring af foden

● Terapeutiske ortodiske indlægssåler til kortvarig smertelindring
● Achilles og plantar fascia stretching
● Præfabrikeret og skræddersyet ortopædisk udstyr. Præfabrikeret viser bedre resultater sammenlignet med den specialfremstillede anordning med hensyn til forbedring af symptomer
Grad B-anbefaling
● Natskinner
Grad B-anbefaling
● Fysioterapi
Grad I-anbefaling
● Gips- eller støvleimmobilisering
Grad C-anbefaling

Tier III
● ESWT (Extracorporal Shock Wave Therapy)
Grade B-anbefaling
● Bipolar radiofrekvens (mikrotenotomi)
Grade C-anbefaling

Manglende evidens i retningslinjerne

Nogle behandlinger har vist sig at være effektive til behandling af plantar fasciitis, men ikke ved tilstedeværelse af calcaneale sporer. Disse anbefalinger kan derfor kun anvendes, når calcanealsporen er forbundet med fasciitis plantaris.

Bipolar radiofrekvens (mikrotenotomi) :
I retningslinjerne fik denne behandling en anbefaling af grad C. Denne grad kan ændre sig i fremtiden i afventning af ny forskning.

• Marts 2015: “Bipolar radiofrekvent mikrotenotomi synes at være en sikker procedure, der kan give resultater svarende til dem med åben kirurgi, med mindre morbiditet, ved recalcitrant plantar fasciitis.”
• December 2015: “RM er lige så effektiv som PF i behandlingen af plantar fasciitis. Patienter, der gennemgik begge procedurer, oplevede ingen fordele og en højere komplikationsrate.” For langtidseffekt er der behov for en større forskningskohorte.

Fysioterapeutisk behandling

Fodsporer, både øvre og nedre sporer, behandles med konventionel fysioterapi.

• Lavdosis strålebehandling (strålingsbivirkninger og syndromer)
  Med denne metode er der dokumentation for, at re-irritation af den smertefulde hælspore er en sikker og effektiv behandling. Der var et signifikant respons i mindst 2 år i reduktion af smerte , selv om der kan forekomme en placeboeffekt . Der er dog stadig ingen klar beslutning om, hvilken dosis der er den mest effektive, enten 1,0 Gy eller 0,5 Gy.

• Kryoultrasoundterapi og kryoterapi er begge effektive til behandling af kronisk plantar fasciitis med hælspore. Kryoultrasoundbehandling synes at give bedre resultater.

• Termoterapi
  Kold terapi kan bruges til at lindre inflammation og reducere smerte.
  Varmeterapi til at løsne spændte muskler og fremme ilt- og blodgennemstrømning til det berørte område. Termoterapi kan være nyttig til reduktion af smerter under øvelser.
• Laserterapi på lavt niveau har vist sig at være en effektiv metode til behandling af hælspore. Selv om der er behov for mere forskning med større grupper for at få mere dokumentation.

• Konventionel behandling omfatter ultralyd, laserbehandling, passiv og aktiv udstrækning og styrkelse af musklerne i benene, kolde og varme applikationer (kontrastbad). Formålet er at fjerne inflammation omkring sporen. Dette behandlingsprogram kan tage 6 til 12 måneder, før symptomerne forsvinder.

• Konservativ behandling: Selv om konservativ behandling kan hjælpe med at reducere symptomerne på knoglesporer, behandler de ikke altid kilden til dine smerter.

• Radial chokbølgebehandling består af mekaniske bølger med meget høj energi, der er rettet mod plantar fasciitis, for at hjælpe med at reducere inflammation.

• Ekstrakorporal chokbølgetterapi (ESWT): Forskellige undersøgelser tyder på, at ESWT ikke er en effektiv behandling af fasciitis plantaris. (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003) Denne uoverensstemmelse mellem studierne betyder, at der er behov for yderligere støtte til en effektiv behandling med ESWT, fordi der var en bemærkelsesværdig positiv effekt af ESWT rettet mod calcanealsporen, men forskellen mellem tilstedeværelsen og fraværet af calcanealsporen var ikke signifikant nok. Ifølge De Vera Barredo et al.(2007) er natskinner, massage, taping, akupunktur, ganggips, laserterapi og kryoterapi mere effektive. Shafshak rapporterede, at ESWT syntes effektiv til at lindre hælsmerter hos patienter med calcaneal spore, især når den blev givet inden for de første 4 måneder efter starten af patientens symptomer. ECSWT anbefales at være det første valg til behandling af calcaneusspore og er mest effektiv, når behandlingen er på mindst 3×500 impulser. Yalcin foreslog dog, at ESWT måske ikke er den mest effektive behandling af hælspore. Efter fem ESWT-behandlinger var der ingen patienter, der havde signifikant reduktion af sporen, men 19 patienter (17,6 %) havde et fald i sporenes vinkel, 23 patienter (21,3 %) havde et fald i sporenes dimensioner, og en patient havde en knækket spore. Terapien havde dog en betydelig effekt med hensyn til at reducere patienternes symptomer. Der er behov for yderligere undersøgelser af ESWT’s effektivitet.

Ortotika

Effekten af ortoser er kun relevant, når den calcaneale sporer er relateret til plantar fasciitis.

Natskinner

Hælindlæg

Fodtøjsmodifikation

Clinical Bottom Line

Kalksporer er knogleudvækster på bagsiden af hælen (dorsalt) eller under fodsålen (plantært). Dorsale sporer er forbundet med akillessenenopati og plantar med fascitis plantaris. Deres ætiologi synes at være forbundet med gentagne traumer på de tilknyttede muskler og sener, hvor forsøget på at reparere mikrorevner forårsager betændelse og smerte. Man mener, at unormal biomekanik er årsagen til denne reaktion. Smerten føles almindeligvis ved hælen og påvirker gang og vægtbæring, men differentialdiagnoser skal udelukkes på grund af antallet af mulige tilstande med henblik på en passende behandlingsprotokol. Røntgen er et effektivt diagnostisk værktøj. Behandlingen kan enten være medicinsk eller ikke-medicinsk afhængig af den enkeltes reaktion.

1. Johal KS .,’Plantar fasciitis og calcanealspore: Fact or fiction?”, Foot Ankle Surg.,18 marts 2012 (evidensniveau 3B)
3. Gill LH. Plantar fasciitis: diagnose og konservativ behandling. J Am Acad Orthop Surg, 1997
4. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (evidensniveau: 2C)
5. Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW: Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW. Behandling af fasciitis plantaris. AmfckLRFam Physician 2001 (evidensniveau: 5)
6. Heyd, Reinhard, et al. “Strålebehandling af smertefulde hælsporer.” Strahlentherapie und Onkologie 183.1 (2007): 3-9. (Evidensniveau: 1B)
7. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (evidensniveau: 2C)
8. E.K. Agyekum: “Heel pain: A systematic review”., Chinese Journal of Traumatology., 2015 (evidensniveau 1A)
9. B. Jasiak-Tyrkalska., “Efficacy of two different physiotherapeutic preocedures in comprehensive therapy of plantar calcaneal spur”., Fizjoterapia Polska., januar 2007 (evidensniveau: 1B)
10. Zhou, Binghua, et al. “Classification of Calcaneal Spurs and Their Relationship With Plantar Fasciitis”., Fizjoterapia Polska., januar 2007 (evidensniveau: 1B)
11. Zhou, Binghua, et al. “Classification of Calcaneal Spurs and Their Relationship With Plantar Fasciitis”. The Journal of Foot and Ankle Surgery 54.4 (2015): 594-600. (Evidensniveau: 3A)
12. 10,0 10,1 10,2 Henri L. Duvries, “Heel Spur (Calcaneal Spur)”., AMA Arch Surg., (Evidensniveau: 3A)
13. Chauveaux, D., et al. “A new radiologic measurement for the diagnosis of Haglund’s deformity”. Surgical and Radiologic Anatomy 13.1 (1991): 39-44. (Evidensniveau: I)
14. Perhamre, Stefan, et al. “Sever’s injury: a clinical diagnosis.” Journal of the American Podiatric Medical Association 103.5 (2013): 361-368. (Evidensniveau: 3A)
15. Hosgoren, B., A. Koktener, og Gülçin Dilmen. “Ultralydsundersøgelse af calcaneus ved Sever’s sygdom.” Indian pediatrics 42.8 (2005): 801. (Evidensniveau: 4)
16. Yu, Sarah M., og Joseph S. Yu. “Calcaneale avulsionsfrakturer: en ofte glemt diagnose.” American Journal of Roentgenology 205.5 (2015): 1061-1067. (Evidensniveau: 2A)
17. Rosenbaum, Andrew J., John A. DiPreta, og David Misener. “Plantar hælsmerter.” Medical Clinics of North America 98.2 (2014): 339-352. (Evidensniveau: 2A)
18. Aldridge, Tracy. “Diagnosticering af hælsmerter hos voksne.” American family physician 70 (2004): 332-342. (Evidensniveau: 2A)
19. Donley BG, Moore T, Sferra J, Gozdanovic J, Smith R. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication (NSAID) in the treatment of plantar fasciitis: a randomized, prospective, placebo-controlled study. Foot Ankle Int 28:20-23, 2007.(evidensniveau: 1B)
20. Kalaci A, Cakici H, Hapa O, Yanat AN, Dogramaci Y, Sevinç TT. Behandling af fasciitis plantaris ved hjælp af fire forskellige lokale injektionsmodaliteter: et randomiseret prospektivt klinisk forsøg. J Am Podiatr Med Assoc 99:108-113, 2009.(evidensniveau: 1B)
21. Kiter E, Celikbas E, Akkaya S, Demirkan F, Kilic BA. Sammenligning af injektionsmodaliteter i behandlingen af plantar hælsmerter: et randomiseret kontrolleret forsøg. J Am Podiatr Med Assoc 96:293-296, 2006. (Evidensniveau: 1B)
22. Buccilli TA Jr, Hall HR, Solmen JD. Steril abscesdannelse efter en kortiko-steroidinjektion til behandling af fasciitis plantaris. J Foot Ankle Surg 44:466- 468, 2005. (Evidensniveau: 3A)
23. Porter MD, Shadbolt B. Intralesional kortikosteroidinjektion versus ekstrakorporal chokbølgebehandling af plantar fasciopati. Clin J Sport Med 15:119-124, 2005. (Evidensniveau: 1B)
24. Placzek R, Holscher A, Deuretzbacher G, Meiss L, Perka C. . Z Orthop Ihre Grenzgeb 144:405-409, 2006. Tysk. (Evidensniveau: 1B)
25. Placzek R, Deuretzbacher G, Meiss AL. Behandling af kronisk plantar fasciitis med Botulinum toxin A: foreløbige kliniske resultater. Clin J Pain 22:190-192, 2006. (evidensniveau: 1B)
26. Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of pain attribued to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, randomized, placebo- controlled, double-blind study. Am J Phys Med Rehabil 84:649-654, 2005. (Evidensniveau: 1B)
27. Urovitz EP, Birk-Urovitz A, Birk-Urovitz E. Endoskopisk plantar fasciotomi i behandlingen af kroniske hælsmerter. Can J Surg 51:281-283, 2008. (Evidensniveau: 2A)
28. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Instep plantar fasciotomi til behandling af kronisk plantar fasciitis. En retrospektiv gennemgang. J Am Podiatr Med Assoc 90:66-69, 2000. (Evidensniveau: 2B)
29. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Fem års opfølgningsresultater af instep plantar fasciotomi for kroniske hælsmerter. J Foot Ankle Surg 39:218-223, 2000. (Evidensniveau: 2B)
30. Shikoff MD, Figura MA, Postar SE. En retrospektiv undersøgelse af 195 patienter med hælsmerter. J Am Podiatr Med Assoc 76:71-75, 1986. (Evidensniveau: 2B)
31. Williams PL. Den smertefulde hæl. Br J Hosp Med 38:562-563, 1987. (Evidensniveau: 4)
32. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effektivitet af fodortoser til behandling af plantar fasciitis: et randomiseret forsøg. Arch Intern Med 166:1305-1310, 2006. (Evidensniveau: 1B)
33. Roos E, Engstrom M, Soderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int 27:606-611, 2006.(evidensniveau: 1B)
34. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Vævsspecifik plantar fascia-strækøvelse forbedrer resultaterne hos patienter med kroniske hælsmerter. En prospektiv, randomiseret undersøgelse. J Bone Joint Surg Am 85-A:1270-1277, 2003.(evidensniveau: 1B)
35. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, Graci PA, Williams TT, Wilding GE, Baumhauer JF. Plantar fascia-specifik udstrækningstræning forbedrer resultaterne hos patienter med kronisk plantar fasciitis. Et prospektivt klinisk forsøg med to års opfølgning. J Bone Joint Surg Am 88:1775-1781, 2006.(Evidensniveau: 2B)
36. Pfeffer, Glenn, et al. “Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis.” Foot & Ankle International 20.4 (1999): 214-221. (Evidensniveau: 1B)
37. Lee, Sae Yong, Patrick McKeon, og Jay Hertel. “Forbedrer brugen af ortoser selvrapporterede smerte- og funktionsmålinger hos patienter med plantar fasciitis? A meta-analysis.” Physical Therapy in Sport 10.1 (2009): 12-18. (Evidensniveau: 1A)
38. Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, Stockwell S, Cheney S, Gerrard DF, Flynn TW. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. (evidensniveau: 1B)
39. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician 72:2237-2242, 2005. (Evidensniveau: 1A)
40. Lee, Gregory P., John A. Ogden, og G. Lee Cross. “Effekt af ekstrakorporale chokbølger på calcaneale knoglesporer”. Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930. (evidensniveau: 1A)
41. Marks W, Jackiewicz A, Witkowski Z, Kot J, Deja W, Lasek J. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) with a new-generation pneumatic device in the treatment of heel pain (Ekstrakorporal chokbølgebehandling (ESWT) med en ny generation af pneumatisk udstyr til behandling af hælsmerter). Et dobbeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg. Acta Orthop Belg 74:98- 101, 2008. (Evidensniveau: 1B)
42. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH. Ekstrakorporal chokbølgebehandling af kronisk proximal fasciitis plantaris: 225 patienter med resultater og resultatprædiktorer. J Foot Ankle Surg 48:148-155, 2009. (Evidensniveau: 2B)
43. Pribut SM. Aktuelle tilgange til behandling af plantar hælsmertesyndrom, herunder den rolle, som injicerbare kortikosteroider spiller. J Am Podiatr Med Assoc 97:68-74, 2007. (Evidensniveau: 5)
44. Weil L Jr, Glover JP, Sr Weil LS. En ny minimalt invasiv teknik til behandling af plantar fasciosis ved hjælp af bipolar radiofrekvens: en prospektiv analyse. Foot Ankle Spec 1:13-18, 2008. (Evidensniveau: 4)
45. Lucas, Douglas E., Scott R. Ekroth, og Christopher F. Hyer. “Intermediate-Term Results of Partial Plantar Fascia Release With Microtenotomy Using Bipolar Radiofrequency Microtenotomy.” The Journal of Foot and Ankle Surgery54.2 (2015): 179-182. (Evidensniveau: 3B)
46. Chou, Andrew Chia Chen, et al. “Radiofrequency microtenotomy is as effective as plantar fasciotomy in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis.” Foot and Ankle Surgery (2015). (Evidensniveau: 4)
47. Hautmann, M. G., U. Neumaier, og O. Kölbl. “Re-irradiation for smertefuldt hælsporesyndrom.” Strahlentherapie und Onkologie 190.3 (2014): 298-303. (Evidensniveau: 2B)
48. Holtmann, Henrik et al. “Randomiseret multicenter opfølgningsforsøg om effekten af strålebehandling af plantar fasciitis (smertefuld hælspore) afhængig af dosis og fraktionering – en undersøgelsesprotokol.” Radiation Oncology (London, England) 10 (2015): 23. PMC. Web. 8 jan. 2016. (Evidensniveau: 1B)
49. Costantino, C., et al. “Cryoultrasound therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis with heel spurs” (Kryoultrasoundbehandling til behandling af kronisk plantar fasciitis med hælspore). En randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse.” European journal of physical and rehabilitation medicine 50.1 (2014): 39-47. (Evidensniveau: 1B)
50. E.K. Agyekum., “Heel pain: A systematic review”, Chinese Journal of Traumatology, 2015 (evidensniveau: 1A)
51. Cinar, E., F. Uygur, og S. Toprak Celenay. “AB1447-HPR Effektiviteten af low level laserterapi i behandlingen af calcaneal spore”. Annals of the Rheumatic Diseases 71.Suppl 3 (2013): 757-757. (Evidensniveau: 4)
52. Lee, Gregory P, John A. Ogden, og G. Lee Cross. “Effekt af ekstrakorporale chokbølger på calcaneale knoglesporer”. Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930.
53. Krischek O., “Symptomatic low-energy shockwave therapy in heel pain and radiologically detected plantar heel spur”., Z Orthop Ihre Grenzgeb., april 1998 (level of evidence: 1B)
54. Yalcin E, “Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs: a correlation between clinical outcome and radiologic changes”, Rheumatol Int.; februar 2012
55. Chia KK., “Comparative trial of the foot pressure patterns between corrective orthotics, formthotics, bone spur pads and flat insoles in patients with chronic plantar fasciitis”., Ann Acad Med Singapore., oktober 2009 (evidensniveau: 3A)
56. Perhamre S1., “Sever’s injury: treatment with insoles provides effective pain relief”., Scand J Med Sci Sports., december 2011 (evidensniveau: 1B)