En isoleret brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen er meget sjælden. 1-5 Mere interessant er det, at en isoleret thyroidea-bruskfraktur fra en brydningsskade, især i en ikke-sportslig konkurrencesammenhæng, såsom “horseplay”, ikke tidligere er blevet rapporteret i litteraturen. Sportsrelaterede skader på larynx og relaterede strukturer er ualmindelige. 6,7
Sag
En 38-årig mand præsenterede sig med en klage over smerter i halsen efter at have brydet i hjemmet, i hestekamp, med sin 15-årige søn. Han rapporterede, at da hans søn satte et kvælergreb på ham, mærkede han et “knæk” i området af hans hals, og kort efter følte han smerter i halsen ved at synke, sammen med ubehag ved vejrtrækning. Han følte også en fornemmelse af “væske, der ophobede sig i hans hals”. “Der blev ikke konstateret nogen ændringer i hans stemme, og patienten talte i hele sætninger. Der var ingen hvæsende vejrtrækning eller stridor. Han nægtede at have åndenød eller andre klager. Han benægtede smerter over de bageste dele af hans halshvirvelsøjle. På tidspunktet for hændelsen var der intet bevidsthedstab. Palpation af halsen og brystet gav ikke anledning til nogen crepitans, der kunne tyde på subkutant emfysem. Luftrøret lå midt på linjen. Der var ingen smerter over carotiserne bilateralt, og patienten havde ingen blå mærker. Undersøgelsen af halsen viste ingen overfladiske abnormiteter, der kunne tyde på et traume, såsom ekchymose eller hævelse. Han havde en let ømhed ved palpation over skjoldbruskkirtelbrusken.
Patienten blev sendt til en computertomografi (CT) af halsens bløddele med intravenøs (IV) kontrast og en CT-scanning af halshvirvelsøjlen. Resultaterne viste ingen fraktur af halshvirvelsøjlen. Der var imidlertid en minimalt forskudt fraktur af venstre skjoldbruskbrusk med blødt vævs hævelse, der blev konstateret, sammen med en minimal forsnævring af den subglottiske luftrør. Der var ingen unormale forbedringer eller væskeansamlinger. Der blev ikke set tegn på stemmebåndet abnormitet eller asymmetri, og der var ingen tegn på kompromittering af luftvejene ( Figur).
Figur.
Der blev indhentet en konsultation med en otolaryngolog, og der blev anbefalet overførsel til tertiært behandlingscenter. Patienten blev overført med succes og blev observeret i 24 timer; han blev udskrevet hjem i god tilstand den næste dag.
Diskussion
Vores patient pådrog sig en isoleret brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen. En brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen er en type fraktur i strubehovedet. Ved hjælp af et anatomisk system, hvor sådanne skader klassificeres efter placering (supraglottisk, glottis eller infraglottisk), klassificeres en thyroidbruskfraktur som en supraglottisk larynxskade. 1,2 I vores tilfælde skyldtes bruddet en stump kraftmekanisme. De fleste stumpe laryngealfrakturer er forbundet med multiple traumer. 8 En isoleret brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen er meget sjælden. 1-5 Mere interessant er det, at en isoleret brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen som følge af en brydningsskade, især i en ikke-sportslig konkurrencesammenhæng, som f.eks. hestekamp, ikke tidligere er blevet rapporteret i litteraturen.
Sportsrelaterede skader på larynx og relaterede strukturer er ualmindelige. 6,7 Når de rapporteres, er der normalt tale om betydelig kraft. For eksempel rapporterede Tasca et al 6 om en brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen som følge af direkte stumpt traume (rugby, modstander trampede på patientens hals), hvor patienten præsenterede sig med smerter ved synkning og en sænkning af stemmehøjden. Rejali et al. 9 rapporterede om et tilfælde af en kollision i luften under en fodboldkamp, som resulterede i en tydelig underkæbefraktur, men med en arytenoidbruskfraktur, som ikke blev identificeret i første omgang. En fodbold ramte en 17-årig dreng med en resulterende fraktur af det øverste hjørne af larynx og en punktering af larynxslimhinden i et tilfælde rapporteret af Saab og Birkinshaw. 10 Patienten præsenterede sig med nakkesmerter og dysfagi samt subkutan luft. 10 En 21-årig college-basketballspiller blev ramt i nakken af en holdkammerats hoved, mens han hoppede efter en rebound. Han pådrog sig en fraktur af skjoldbruskkirtelbrusken og en fraktur af den forreste cricoidring. 3Patienter med sådanne skader “kan virke bedragerisk normale, når de søger lægehjælp”. “8 Kragha 2 betegner sådanne skader som “sjældne, men potentielt dødbringende”. ”
Symptomer kan omfatte nakkesmerter, stemmeforandringer, smerter ved synkebesvær og åndenød. Tegn kan omfatte ømhed, ekchymose og endda subkutant emfysem. Der kan være tab af fremtrædende brusk i skjoldbruskkirtlen. 3 Der kan forekomme tracheal afvigelse og stridor. 10,11 Computertomografi-scanning og laryngoskopi kan være nyttige i den diagnostiske proces; 3-dimensionelle (3-D) rekonstruktioner kan være nødvendige.
Der er blevet foreslået forskellige klassifikationssystemer med tilhørende behandlingsstrategier. Percevik et al 11 opsummerede en klinisk klassifikation i fem dele. Gruppe 1 (hæmatom, ingen fraktur) og gruppe 2 (ikke forskudt fraktur) kan behandles konservativt. Gruppe 3 (stabil, forskudt fraktur), gruppe 4 (ustabil, forskudt fraktur) og gruppe 5 (laryngotracheal disinsertion) skal med større sandsynlighed behandles med kirurgi. 11 Kirurgiske teknikker varierer og er blevet forfinet med tiden. 12
I dette tilfælde pådrog patienten sig en brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen uden den energi og kraft, der er involveret i en bilkollision og uden væsentlig sportsrelateret kraft. Det er muligt, at denne skade kan have involveret hyperflexion af nakken snarere end direkte komprimerende kraft. Lin et al.1 beskrev et tilfælde af hyperfleksion af nakken hos en uforstyrret bilist med en isoleret bruskfraktur i skjoldbruskkirtlen til følge uden direkte påvirkning af nakken. Walsh og Trotter 5 beskrev et tilfælde af en motorcyklist med et slag mod baghovedet med deraf følgende hyperflexion af nakken, som resulterede i en fraktur af skjoldbruskkirtelbrusken. Beato-Martínez et al. 13 rapporterede et tilfælde af en brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen efter en nysen episode. Patienten præsenterede sig med odynofagi, dysfoni og nakkesmerter. 13 I vores gennemgang af litteraturen fandt vi, at kun ét andet lignende tilfælde er blevet rapporteret. I det tilfælde oplevede en patient en følelse af et nakkeklik, efterfulgt af nakkesmerter og hæshed. Han pådrog sig en fraktur af skjoldbruskkirtelbrusken. 14
I forbindelse med en gennemgang af hyperflexionsmekanismen bemærkede Lin et al 1, at isolerede bruskfrakturer i skjoldbruskkirtlen er sjældne, og at “de fleste af disse er forårsaget af direkte skade på halsen, bortset fra to patienter, der er rapporteret i litteraturen, som fik isolerede bruskfrakturer i skjoldbruskkirtlen efter nysen. ” Lin et al. 1 foreslog en interessant hypotese – at “den mekanisme, der forårsager brusk frakturer i skjoldbruskkirtlen under impaktion, kan være den samme som ved nysen. ” Nysen kan være forbundet med pludselig og kraftig bøjning af halsen.
Det er bestemt muligt, at denne hyperflexionsmekanisme var involveret i vores tilfælde, da der ikke var nogen historie med betydelig stump kraft mod halsen, som i de sportsrelaterede skader, der er diskuteret. Brydningsgreb kan give hyperflexion. Patienten beskrev en følelse af et “knæk”, som ligner den kliklyd, der er beskrevet i et af de nyserelaterede tilfælde. En isoleret brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen er sjælden, hvis der ikke er tale om et større traume. Som Rejali et al. har bemærket9 , kan dette imidlertid skabe en potentiel ledelsesmæssig faldgrube. “I forbindelse med sport uden kontakt kan det være, at den behandlende læge ikke er klar over betydningen af tilsyneladende mindre traumer i hoved og hals.” 9
Der findes ingen seriedata, der kan give os en nøjagtig forekomst af luftvejskompromittering. Imidlertid kan tilsyneladende mindre krænkelser af den forreste del af halsen forårsage bagudrettet kompression af strubehovedet og kan resultere i en kompromittering af luftvejene. 9-11
CT-scanning beskrives som en vigtig billeddannelsesmodalitet til at udelukke en fraktur i halshvirvelsøjlen. Selv om der ikke var nogen betydelig stump kraft, var halshvirvelsøjlen udsat for hyperflexionskræfter. En anden vigtig potentiel konsekvens er langvarig skade på stemmebåndene med efterfølgende talevanskeligheder. 11 Computertomografi kan visualisere skjoldbruskkirtelbruddet, men mange forfattere påpeger, at visualisering af stemmebåndene med nasopharyngeal laryngoskopi eller anden modalitet er et vigtigt supplement til CT-scanningen. 9-11
Otolaryngologkonsultation bør kraftigt overvejes. Denne patient blev overført til et tertiært behandlingscenter med ekspertise inden for skjoldbruskkirtelfrakturer, og planlagt nasopharyngeal laryngoskopi skulle udføres på den modtagende institution.
Konklusion
Vores patient pådrog sig en isoleret brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen. De fleste stump vold laryngeale frakturer er forbundet med multiple traumer. En isoleret brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen er meget sjælden. En isoleret brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen som følge af en brydningsskade, især i en ikke-sportslig konkurrencesammenhæng, såsom hestekamp, er ikke tidligere blevet rapporteret i litteraturen. Symptomerne kan omfatte nakkesmerter, stemmeforandringer, smerter ved synkebesvær og åndenød. Tegn kan omfatte ømhed, ekchymose eller endog subkutant emfysem. Der kan være tab af skjoldbruskens fremtrædende brusk, tracheal afvigelse og stridor. Computertomografiske scanninger med 3D-rekonstruktioner og laryngoskopi kan være nyttige i den diagnostiske proces. I vores tilfælde fik patienten en brusk fraktur i skjoldbruskkirtlen uden den energi og kraft, der er forbundet med en bilkollision, og uden væsentlig sportsrelateret kraft. Det er muligt, at denne skade kan have involveret hyperflexion af nakken snarere end direkte komprimerende kræfter, som beskrevet af Lin et al. 1. Der var bestemt ikke nogen historie med betydelig stump kraft mod nakken på samme niveau som de sportsrelaterede skader, der er omtalt.