Bookshelf

Posted on

Issues of Concern

Medication errors are grouped by different taxonomies by the Joint Commission, World Health Organization, and The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

I nogle taksonomier tages der hensyn til kilden til fejlen:

  • Fejl ved forringet medicinering fra kompromitteret opbevaring
  • Fejl ved lægemiddelanvendelsesprocessen fra administration, dispensering eller overvågning
  • Fejl ved ordination

De mest almindelige systemfejl omfatter bl.a.:

  • Upræcis ordretransskription
  • Der er ingen formidling af viden om lægemidler
  • Undladt indhentning af allergihistorie
  • Ufuldstændig kontrol af ordren
  • Fejl sporing af medicineringsordrerne
  • Dårlig professionel kommunikation
  • Utilgængelige eller upræcise patientoplysninger

Agency for Healthcare Research and Quality, for bedre at standardisere medicineringsrapportering, udviklede de fælles formater, som er definerede dataelementer, der indsamles og rapporteres i tilfælde af en medicineringsfejl gennem Patient Safety Organization Privacy Protection Center. Omfanget af de fælles formater omfatter alle fejl, herunder hændelser, der dem, der har potentiale til at påvirke patienten, næsten-uheld, og dem, der har en patientpåvirkning.

Fælles medicineringsfejltyper er:

  • Fejlet patient
  • Fejlet medicinering eller bestillingsfejl

Typer af medicineringsfejl

  • Forskrift
  • Optagelse
  • Fejlet tidspunkt
  • Uautoriseret lægemiddel
  • Forkert dosis
  • Forkert dosis ordination/forkert dosistilberedning
  • Administrationsfejl, herunder forkert indgiftsvej, at give lægemidlet til den forkerte patient, ekstra dosis eller forkert dosis
  • Overvågningsfejl, f.eks. at der ikke tages hensyn til patientens lever- og nyrefunktion, undlader at dokumentere allergi eller potentiale for lægemiddelinteraktion
  • Fejl i forbindelse med overholdelse af reglerne, f.eks. ved ikke at følge protokollen eller de regler, der er fastsat for udlevering og ordination af medicin

Orsager til medicineringsfejl

Udgået produkt

Formelt opstår det på grund af ukorrekt opbevaring af præparater, hvilket resulterer i forringelse eller brug af udgåede produkter.

Forkert varighed

Durationsfejl opstår, når medicin modtages i en længere eller kortere periode end foreskrevet.

Forkert forberedelse

Denne fejl opstår normalt ved sammensætning eller en anden form for forberedelse før den endelige administration. Et eksempel er valg af det forkerte fortyndingsmiddel til rekonstituering.

Forkert styrke

Forkert styrke kan potentielt forekomme på mange punkter i medicineringsprocessen. Det sker normalt på grund af menneskelige fejl, når der vælges ens flasker eller sprøjter med den forkerte styrke.

Inkorrekt hastighed

Det sker oftest med medicin, der gives som IV-push eller infusioner. Dette er særligt farligt med mange lægemidler og kan resultere i betydelige bivirkninger. Eksempler omfatter takykardi på grund af hurtig iv-epinephrin eller rød mand-syndrom på grund af hurtig indgift af vancomycin.

Inkorrekt timing

I både hjemmet og på institutioner er det en udfordring at være helt præcis med planlagte doser. Bekymringen er, at nogle lægemidlers absorption ændres betydeligt, hvis de tages med eller uden mad. Som sådan er det vigtigt at overholde de planlagte tidspunkter så almindeligt; dette kan føre til under- eller overdosering.

Inkorrekt dosis

Denne fejl omfatter overdosering, underdosering og en ekstra dosis. En forkert dosis forekommer, når der gives en uhensigtsmæssig eller anden medicindosis end den, der blev ordineret, fejl ved udeladelse, når en planlagt dosis medicin ikke gives, og når et lægemiddel gives via en forkert vej. Fejl som følge af ukorrekte ruter opstår normalt på grund af uklar mærkning eller slanger, der er tilpasset flere tilslutninger/tilslutningslinjer. Forkerte ruter resulterer ofte i resulterer i betydelig morbiditet og mortalitet.

Forkert doseringsform

Det sker, når en patient modtager en anden doseringsform end den ordinerede, f.eks. øjeblikkelig frigivelse i stedet for forlænget frigivelse.

Forkert patienthandling

Det sker, når en patient tager en medicin uhensigtsmæssigt. Patientuddannelse er den eneste måde at forebygge denne type fejl på.

Kendt allergen

Dispensering af et lægemiddel, som patienten er allergisk overfor, skyldes ofte manglende kommunikation med patienten, uhensigtsmæssig journalgennemgang, ukorrekt journalføring eller manglende teknologisk grænseflade.

Kendt kontraindikation

Dette sker, når lægemidler ikke nøje gennemgås for interaktioner mellem lægemidler, lægemidler og sygdomme eller mellem lægemidler og næringsstoffer.

Apoteker

Apotekerfejl

Fejl fra farmaceuter er normalt vurderende eller mekaniske. Vurderingsfejl omfatter manglende opdagelse af lægemiddelinteraktioner, utilstrækkelig gennemgang af lægemiddelanvendelsen, uhensigtsmæssig screening, manglende rådgivning af patienten på passende vis og uhensigtsmæssig overvågning. En mekanisk fejl er en fejl ved udlevering eller forberedelse af en recept, f.eks. at administrere et forkert lægemiddel eller en forkert dosis, give forkerte anvisninger eller udlevere den forkerte dosis, mængde eller styrke.

De mest almindelige årsager omfatter arbejdsbyrde, lignende lægemiddelnavne, afbrydelser, mangel på støttepersonale, utilstrækkelig tid til at rådgive patienterne og ulæselig håndskrift.

Distraktioner

En af de vigtigste årsager til medicineringsfejl er distraktion. Næsten 75 % af medicineringsfejlene er blevet tilskrevet denne årsag. Læger har mange opgaver på et hospital (f.eks. undersøgelse af patienter, bestilling af laboratorie- og billeddiagnostiske undersøgelser, samtale med konsulenter, visitation af deres patienter, samtale med patienternes familiemedlemmer, samtale med forsikringsselskaberne før bestilling af undersøgelser), og midt i alt dette bliver de ofte bedt om at skrive lægemiddelordrer og recepter. I det hastværk, de har med at skrive lægemiddelordinationer, opstår der sommetider en fejl i deres dømmekraft, og der sker en medicineringsfejl. Det kan ske for den bedste læge. Nogle gange kan lægen være i telefonen, og en kliniker kan stå med ordinationskemaet ved siden af ham eller hende og bede om en lægemiddelordination. Lægen kan hurtigt kradse en lægemiddelordre ind og ikke være opmærksom på dosis eller hyppighed. Det er de uplanlagte begivenheder i en sundhedspersons liv som f.eks. de konstante sider, deltagelse i møder og besvarelse af telefonopkald, der forstyrrer patientplejen. Mange læger anerkender ikke, at disse distraktioner er et problem, men i virkeligheden er disse distraktioner ofte årsagen til medicineringsfejl.

For at minimere distraktioner har hospitaler indført foranstaltninger til at reducere medicineringsfejl. De fleste hospitaler arbejder på måder at mindske distraktioner på for at sikre, at medicineringsordrer ikke forekommer. Lægerne opfordres f.eks. til at bestille medicin på et bestemt tidspunkt efter at have været rundt til deres patienter; det er på dette tidspunkt, de også skriver deres daglige statusnotater. Andre klinikere anmodes om ikke at forstyrre lægen på dette tidspunkt af dagen. Klinikere bliver også bedt om kun at forstyrre lægen i nødstilfælde. Lægerne opfordres indtrængende til at udvikle en struktur for deres patientpleje, der er organiseret, så distraktioner er begrænsede. Selv om det ofte er nødvendigt at besvare en personsøgning, anbefaler mange hospitaler, at lægerne ikke besvarer patientopkald, før patientopgaverne er afsluttet. Desuden straffer sundhedsinstitutioner nu læger, der fortsat har for mange medicineringsfejl på grund af distraktioner; resultatet er en begrænsning af ordinationsrettighederne.

Naturligvis kan ikke alle distraktioner elimineres, fordi lægepraksis i sig selv er uforudsigelig og kaotisk i bedste fald.

Distortioner

En udbredt årsag til medicineringsfejl er forvrængninger. Størstedelen af forvridningerne kan skyldes dårlig skriftlighed, misforståede symboler, brug af forkortelser eller forkert oversættelse. Et betydeligt antal sundhedspersoner i USA er fra fremmede lande og skriver ofte ordrer på medicin, som ikke engang er tilgængelig her i landet. Når en praktiserende læge stiller spørgsmålstegn ved lægemidlet, beder lægen ofte sygeplejersken eller apotekeren om at erstatte den ordinerede medicin med et lignende lægemiddel. Denne form for fordrejning kan føre til store fejl, fordi hverken den læge, der ikke ordinerer, eller apotekeren kan erstatte et lægemiddel. Alle sygehusapoteker har en liste over lægemidler, der er tilgængelige i formularen, og lægerne bør vide, hvad der er tilgængeligt, og begrænse bestillingen fra denne liste.

Ulæselig skrift

Ulæselig skrift har plaget både sygeplejersker og farmaceuter i årtier. Læger har ofte travlt og kradser ofte ordrer ned, som ikke er læselige; dette resulterer ofte i store medicineringsfejl. Hvis man tager genveje ved at skrive lægemiddelordrer, er det en recept på en retssag. Ofte er lægen eller farmaceuten ikke i stand til at læse ordren og gætter efter bedste evne. Hvis det nødvendige lægemiddel er en akut nødsituation, øger dette også risikoen for patienten. For at undgå sådanne fejl har de fleste hospitaler regler, som praktiserende læger og farmaceuter skal følge; hvis lægemiddelordren er ulæselig, skal lægen ringes op og anmodes om at omskrive ordren klart og tydeligt. Den praktiserende læge eller apotekeren må aldrig gætte på, hvad lægemidlet/dosen er. Lægernes dårlige skriftlighed er blevet et så stort problem, at Institute of Safe Medication Practices har anbefalet, at håndskrevne ordinationer og recepter helt afskaffes. Dette problem er blevet løst ved hjælp af elektroniske journaler, hvor alt er indtastet, og dårlig skriftlighed er ikke længere et problem; der kan dog stadig forekomme fejl ved at skrive det forkerte lægemiddel, den forkerte dosis eller hyppighed.

Angrib enhver recept med forsigtighed. Der er blevet frigivet mange nye lægemidler i det sidste årti, og generiske lægemidler med lignende navne har oversvømmet markedet. Ud over at have lignende navne har mange af disse lægemidler flere anvendelsesmuligheder og alternative navne. Hvis diagnosen ikke er angivet på recepten, er der en risiko for, at lægemidlet kan blive ordineret for længe eller i en utilstrækkelig periode. Med snesevis af nye generiske lægemidler med lignende navne er risikoen for fejl meget stor. For at imødegå konsekvenserne af utilsigtet udskiftning af lægemidler har US Pharmacopeia opstillet en liste over navne på lægemidler, der ligner hinanden, og ISMP har udarbejdet en liste over forkortelser, der rutinemæssigt misfortolkes.

Skriv den præcise dosering ned. Der kan let opstå fordrejning af en dosis, når uspecifikke forkortelser eller decimaler anvendes uden omtanke. En forkortelse, der ofte er årsag til medicineringsfejl, er “Ug”-symbolet for mikrogram. Det forveksles ofte med enheder og bør undgås for enhver pris. Det er bedst at stave mængden ud.

Brug metriske mål: Brugen af apotekermål er nu en del af de historiske arkiver; vægtmål som korn, drams og minimums har kun ringe betydning for nutidens sundhedspersonale og bør ikke længere anvendes. Brug i stedet de universelle metriske mål, der foretrækkes af farmaceuter og praktiserende læger. Når du bruger metriske mål, skal du være forsigtig med, hvornår og hvor du bruger decimalkommaet. Når du f.eks. skriver dexamethason 2,0 mg, kan sygeplejersken eller farmaceuten, hvis decimalkommaet ikke er synligt, tro, at det er 20 mg. På den anden side skal der altid stå et nul foran et decimalkomma. Når man f.eks. skriver digoxin, skal det skrives som 0,25 mg og ikke bare 0,25 mg. Igen, hvis decimalkommaet ikke ses, kan det let føre til en ti-dobbelt dosisforøgelse.

Tænk på patientens alder: De to befolkningsgrupper, der er meget følsomme over for medicinering, er ældre og børn. Kontroller altid patientens alder og kropsvægt for at sikre, at den indgivne dosis er korrekt. Hvis du udskriver en recept, skal du også skrive patientens alder og vægt på den, så apotekeren forstår, hvordan du har udledt dosis. Hos børn ordineres de fleste lægemidler på baggrund af kropsvægt.

Lever- og nyrefunktion: En anden udbredt årsag til medicineringsfejl er, at man ikke tager hensyn til nyre- eller leversvigt. Patienter med nyre- og leverdysfunktion har brug for lavere doser. Ellers kan der opstå toksicitet på grund af manglende evne til at udskille eller nedbryde medicinen.

Giv anvisninger: Sundhedspersonale, der skriver lægemiddelordinationer og recepter, bør aldrig antage, at den anden part ved, hvad du mener. Giv klare anvisninger om doser, antal piller, og hvordan og hvornår medicinen skal tages. At skrive ordrer som “tag som anvist” er en opskrift på en katastrofe. På samme måde bør man aldrig bruge “PRN” uden indikation. Det er en fejl, der er ved at blive begået. Skriv ned, hvornår medicinen skal tages og til hvilket formål (f.eks. tag 2 mg morfin gennem munden mod smerter. Tag morfinen hver 3. til 4. time efter behov mod smerter). Reduktion af medicineringsfejl kræver en åben kommunikation mellem patienten og farmaceuten.

Brug af forkortelser: En meget udbredt årsag til medicineringsfejl er brugen af forkortelser. Ofte forkortes administrationsvejen ved hjælp af suffikser som QD, OS, TID, QID, PR osv. QD (som betyder én gang om dagen) kan let forveksles med QID (fire gange om dagen). Desuden kan disse forkortelser have flere andre betydninger og kan misfortolkes. Det anbefales, at forkortelser slet ikke anvendes, når der skrives medicinordinationer.

Behandlingsvarighed: Tidligere skrev nogle læger blot det samlede antal piller, som en patient skal have, uden at angive behandlingens varighed. Det er vigtigt at angive behandlingsvarigheden, og at behandlingsvarigheden stemmer overens med det antal piller, der er ordineret. Når man skriver om mængden af lægemidlet, er det vigtigt at skrive det faktiske antal piller (f.eks. 90) i stedet for at angive, at der skal udleveres i 2 måneder. En anden grund til at angive antallet af doser er, at det kræver, at patienten overholder opfølgningen og forhindrer, at de bare henter ældre medicin. Hvis patienten har en kronisk lidelse, bør behandleren behandle hvert opblussen som en enkelt hændelse med et begrænset antal piller. Hvis patienten får et opblussen eller en forværring, skal du bede ham eller hende om at komme til en undersøgelse på klinikken og til den tid afgøre, om der er behov for flere piller. Bare empirisk at ordinere piller til et teoretisk tilbagefald fører kun til forvirring og en høj risiko for bivirkninger.

Bliv opmærksom på højrisikomedicin. Hvis en patient f.eks. har en dyb venetrombose eller en protesisk hjerteklap og har brug for warfarin, skal du kun ordinere for 4 uger ad gangen og revurdere patienten ved hvert besøg. Giv ikke warfarin i mange måneder ad gangen. Patienten skal overvåges for INR, og det kan være nødvendigt at justere dosis.

Angiv altid indikationen for lægemidlet. Det anbefales kraftigt at skrive indikationen for lægemidlet, da mange lægemidler har flere anvendelsesmuligheder. Desværre får størstedelen af recepterne aldrig diagnosen skrevet, og udeladelse af denne oplysning øger risikoen for komplikationer. Ved at skrive diagnosen informerer man apotekeren om diagnosen og minder patienten om medicinens formål. Dette lille skridt kan lette rådgivningen fra apotekeren, styrke patientens behandlingsplan og give rig mulighed for patientuddannelse. Det bidrager også til at forbedre kommunikationen mellem sundhedspersonen og apotekeren. F.eks. har kortikosteroider og antikonvulsiva mange anvendelsesmuligheder, og apotekeren skal vide, hvilken tilstand der behandles. Et antikonvulsivum kan bruges til behandling af migræne, neuropatiske smerter eller adfærd ud over kramper.

Vælg det passende lægemiddel til patientpopulationen: Når der er tale om ældre patienter, bør sundhedspersoner undgå at bestille lægemidler, der er opført på Beers-kriterierne – denne liste over lægemidler er kendt for at have potentiale til at forårsage bivirkninger hos ældre personer.

Føj supplerende instruktioner til. Tilføj altid ekstra forsigtighedsanvisninger, når det er nødvendigt. Når der for eksempel ordineres tetracykliner, bør patienten advares mod solpåvirkning, eller når der tages ibuprofen, bør patienten informeres om, at medicinen skal tages sammen med mad. Ved ordination af metronidazol skal patienten advares om brug af alkohol. Du må ikke gå ud fra, at apoteket vil tilføje disse ekstra advarsler, når det udleverer lægemidlerne. For patienter, der ikke kan læse eller forstå instruktionerne for ordineret medicin, skal du uddanne familien og give mundtlig rådgivning, når det er nødvendigt.

Ansæt et rapporteringssystem. Den eneste måde at reducere medicineringsfejl på er ved at udvikle et rapporteringssystem og derefter foretage ændringer for at forhindre, at lignende fejl gentager sig. Selv en nærved-ulykke bør rapporteres. Personalet bør opfordres til at rapportere uden nogen form for konsekvenser. Det er en stor læringsoplevelse og øger sikkerheden.

Diskuter patientens præferencer. I betragtning af de mange lægemidler, der er til rådighed til behandling af den samme lidelse, skal patienten inddrages i beslutningstagningen. Patienten bør informeres om de potentielle bivirkninger og advarsler.

Skriv dit kontaktnummer. Mange sundhedspersoner skriver recepter eller ordrer i journalen og efterlader ofte ikke et kontaktnummer. Hvis der er en forespørgsel om lægemidlet, er apoteket og sygeplejersken overladt til sig selv, og derfor går patienten glip af medicinen.

Hvem har skylden:

Hvor der tidligere skete medicineringsfejl, blev den person, der forårsagede fejlen, som regel givet skylden for uheldet. Medicineringsfejl i forbindelse med medarbejdere kan skyldes følgende:

  • Negligence
  • Glemmer
  • Hurtigt
  • Mangelfuldt motivation
  • Hævn
  • Skarphed

I sådanne situationer, kan disciplinære foranstaltninger omfatte:

  • Blam og skam
  • Tab af privilegier
  • Trussel om en retssag om lægelig fejlbehandling
  • Fritagelse fra visse opgaver
  • Overførsel til en anden afdeling

Denne kultur med skyldfølelse har ændret sig, og medicineringsfejl anses for at være et systemisk problem. Fejl i systemet kan ses som resultatet og ikke som årsagen. I stedet for at fokusere på at ændre den enkelte sundhedspersons adfærd forsøger hospitalerne derfor nu at forstå, hvordan systemet har fejlet. Denne tilgang har til formål at indføre barrierer og sikkerhedsforanstaltninger på alle niveauer, så en fejl kan opdages, inden medicinen gives til patienten. I mange tilfælde begås der fejl af nogle af de veluddannede sundhedspersoner, og i stedet for at give dem skylden bør man forsøge at forstå, hvorfor fejlen er opstået. I mange tilfælde forekommer fejl i tilbagevendende mønstre, uanset hvilken sundhedsperson der er involveret.

Risikofaktorer for medicineringsfejl

  • Høj volumen
  • Dårlig håndskrift
  • Uerfarent personale
  • Udfordrende patientpopulationer
  • Mangel på opfølgning
  • Mangel påup
  • Mangel på passende overvågning
  • Mangel på håndhævelse af politikker
  • Medicinsk komplekse patienter
  • Medicinering, der kræver beregninger
  • Miljøfaktorer
  • Fattig kommunikation
  • Vagtarbejde
  • Arbejdspladskultur
  • Verbale ordrer
  • Interpersonelle faktorer såsom ekstern stress

Forebyggelse af apoteksfejl

Mange utilsigtede lægemiddelhændelser kan forebygges, da de ofte skyldes menneskelige fejl. Almindelige fejlårsager relateret til farmaceuterne omfatter manglende:

  • Levere den korrekte dosis
  • Identificere kontraindikation for lægemiddelbehandling.
  • Identificere en lægemiddelallergi.
  • Overvåg lægemidler med smalt terapeutisk indeks
  • Opdag lægemiddelinteraktion
  • Opdag vidensunderskud

Ofte kan disse fejl undgås ved at bruge tid på at tale med patienten og dobbelttjekke deres forståelse af dosis, lægemiddelallergier og gennemgå anden medicin, som de eventuelt tager. Barrierer for en vellykket kommunikation omfatter manglende mulighed for at nå ordinerende læger, uklare mundtlige og skriftlige ordrer og tidsbegrænsninger gør det udfordrende at kontrollere lægemiddelinteraktioner.

En farmaceuts ansvarsområde omfatter ofte overvågning af patienters medicineringsbehandling og underretning af sundhedsteamet, når der findes en uoverensstemmelse. De fleste medicinafvigelser findes ved udskrivelsen, hvilket understreger behovet for, at en farmaceut hjælper i udskrivningsprocessen.

Systembaseret lægemiddelsikkerhed

Herfor har praktiserende læger tidligere båret skylden for medicineringsfejl. Dette har resulteret i underrapportering og et miljø, der ikke fremmer en forbedring af sikkerheden. Virkeligheden er, at mange fejl skyldes dårligt systemdesign og overdrevne forventninger til den menneskelige præstationsevne. Forbedring af patientsikkerheden begynder med at udvikle et kulturelt fokus på forbedring af sikkerheden. Teamet skal arbejde sammen, og når en fejl identificeres, er målet at forhindre, at den sker igen, i stedet for at give den enkelte skylden.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.