Cortisol er det vigtigste glukokortikoid, der produceres af zona fasciculata. Frigivelsen af dette hormon resulterer i protein- og fedtkatabolisme, glukoneogenese i leveren for at øge blodglukoseniveauet, øget knogleresorption med nedsat knogledannelse, hæmning af immunsystemet og en reduktion af prostaglandiner, der fører til en antiinflammatorisk reaktion.
Aldosteron er det vigtigste mineralokortikoid, der frigives fra zona glomerulosa. Dets frigivelse vil føre til hypernatriæmi og hypokaliæmi, hvis det stimuleres af ACTH, forhøjede kaliumniveauer og/eller therenin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). I sidste ende kan aldosteronfrigivelse føre til hypertension og ødem.
Androgener, der produceres fra zona reticularis, er ansvarlige for udtrykket af kønskarakteristika såsom akillær- og kønsbehåring.1
Nyrebarkinsufficiens opstår, når der er et utilstrækkeligt niveau af glukokortikoider til at regulere normale kropsfunktioner.Primær binyrebarkinsufficiens skyldes en sygdom i binyrerne, mens sekundær binyrebarkinsufficiens skyldes nedsat sekretion af ACTH fra den forreste hypofyse.1,2
Primær binyrebarkinsufficiens
Den mest almindelige årsag til primær binyrebarkinsufficiens, også kendt somAddisons sygdom, er en autoimmun ødelæggelse af binyrebarkhindebarken. Den tegner sig for 70 % af tilfældene. Den anslåede forekomst af Addisons sygdom er 60 til 110 tilfælde pr. 1 million mennesker.3
Da hele binyrebarken er blevet ødelagt af kroppens egne antistoffer, opstår der mangel på kortisol, aldosteron og androgener. Hos en patient med Addisons sygdom er plasma ACTH- og kaliumniveauerne typisk forhøjede, og plasmakortisolniveauerne er reducerede.
Andre årsager til primær binyrebarkinsufficiens omfatter infektioner som tuberkulose og polyendokrint deficiencysyndrom.4 Tegn og symptomer påAddisons sygdom opstår, når ca.90 % af binyrebarken er blevet ødelagt.1-3
Sekundær binyrebarkinsufficiens
Sekundær binyrebarkinsufficiens er mere almindelig end primær binyrebarkinsufficiens. Den skyldes typisk en afbrudt afvænning fra kronisk steroidbrug. Da den eksogene indgivelse af steroider har resulteret i undertrykkelse af HPA-aksen, er der et fald i kortisol- og androgenniveauerne samt asplasma-ACTH-niveauerne. Aldosteronniveauet forbliver typisk normalt på grund af stimulering fra RAAS.5
Symptomer og diagnose
Patienter med binyrebarkinsufficiens præsenterer sig generelt med influenzalignende symptomer såsom feber, rystelser, kuldegysninger, hovedpine, diarré, kramper, opkastninger, svaghed og træthed. Andre symptomer omfattervertigo, hypotension, depression, salttrang og vitiligo (depigmenterede pletter på huden). Hyperpigmentering ses ofte hos patienter med Addisons sygdom, fordi ACTH kan stimulere melanocytter til at producere for høje niveauer af melatonin. Patienter med sekundær binyrebarkinsufficiens har lave ACTH-niveauer og oplever generelt ikke hyperpigmentering.1-3,6,7
Diagnosen binyrebarkinsufficiens kan bekræftes ved hjælp af en acosyntropinstimuleringstest. Under denne test gives 250 ?g syntetisk ACTH intravenøst eller intramuskulært. Plasmacortisolniveauet vurderes ved baseline og 30 og 60 minutter efter indgivelse af hormonet. Hvis kortisolniveauet stiger til over 18 ?g/dL, er der generelt ikke tale om binyrebarkinsufficiens.2,6
Behandling
Behandlingen af en patient med primær binyrebarkinsufficiens er eksogen erstatning med glukokortikoid, f.eks. prednison, hydrokortison eller kortison. De administreres typisk i doser, der efterligner fysiologiske mønstre. Normalt er der en døgnvariation i kortisolsekretionerne, med den højeste top mellem kl. 6 og 8 om morgenen og et fald i løbet af dagen. Et andet mindre højdepunkt forekommer sidst på aftenen eller tidligt om morgenen. For at efterligne de endogene sekretioner gives glukokortikoiderne derfor to gange om dagen. Startdosis er normalt prednison 2,5 mg eller hydrokortison 15 mg eller kortison 20 mg om morgenen mellem kl. 6 og 8, med en efterfølgende aftendosis på ~33 % til 50 % af morgendosis.
Fælles bivirkninger forbundet med glukokortikoider omfatter natriumretention, som kan føre til ødemer, hyperglykæmi, øget modtagelighed for infektioner, osteoporose, grå stær, kramper, mavesårssygdom og hypokaliæmi.Lægemidler som phenobarbital, phenytoin og rifampicin kan øge glukokortikoidernes clearance, hvilket kan nødvendiggøre højere doser af steroider for at opretholde homøostase. Østrogener, graviditet, stigende alder og leversygdomme kan føre til en reduktion i glukokortikoidclearance, hvilket gør det muligt at anvende lavere doser af steroider. Desuden bør eventuelle underliggende tilstande, der har ført til binyrebarkinsufficiens, f.eks. tuberkulose, behandles tilstrækkeligt.1-3,6,8
For at undgå udvikling af sekundær binyrebarkinsufficiens bør patienter, der behandles med kroniske steroider, normalt i >14 dages sammenhængende behandling, gennemgå en nedtrapning af glukokortikoidet. Hos indlagte patienter, der modtager kronisk steroidadministration for tilstande som f.eks. reumatoid artrit, foretrækkes dosering med skiftende dage for at reducere risikoen for undertrykkelse af HPA-aksen, når patienten er blevet stabiliseret.1
Den eksogene erstatning af mineralokortikoider er berettiget ved Addisons sygdom på grund af ødelæggelsen afzona glomerulosa. Fludrocortisonacetat (Florinef) kan anvendes i doser på 0,05 til 0,2 mg pr. dag for at reducere forhøjede kaliumniveauer, øge serumsodiumniveauet og/eller behandle posturalhypotension. Patienter med sekundær binyrebarkinsufficiens har typisk ikke brug for behandling med et mineralokortikoid, fordi aldosteronniveauerne er blevet bevaret på grund af stimulering afRAAS. Patienter, der modtager fludrocortisonacetat, kan opleve gastrointestinale forstyrrelser, ødemer, hypertension, hypokaliæmi, søvnløshed og excitabilitet.1,8
Stress, pludselig ophør af glukokortikoider, traumer, infektioner, operationer og dehydrering er potentielle udløsende faktorer for akut binyrebarkinsufficiens, også kendt som en addisonkrise. Tidlige tegn på denne medicinske nødsituation omfatter utilpashed, svaghed og myalgi. Når kortisolniveauet forbliver lavt, kan patienterne udvikle alvorlig hypotension, vaskulært kollaps, akut nyresvigt og hypotermi.
Denne akutte tilstand bør straks behandles med 100 mg intravenøst hydrokortison efterfulgt af en kontinuerlig infusion i 24 til 48 timer. Væskeudskiftning for at korrigere hyponatriæmi bør finde sted i løbet af de første 4 timer. Efter 24 til 48 timer skal dosis af hydrokortison nedtrappes til 50 mg ved munding hver 8. time i yderligere 48 timer, hvorefter dosis skal nedtrappes over 2 til 3 dage til en vedligeholdelsesdosis på 30 til 50 mg pr. dag. Hvis patienten fortsat er hyperkaliæmisk efter hydrokortison-vedligeholdelsesbehandling, bør tilføjelse af fludrokortisonacetat overvejes.1,2,6
Patientuddannelse
Patientuddannelse er nøglen til vellykket håndtering af binyrebarkinsufficiens.Farmaceuter bør rådgive patienterne om aldrig at stoppe behandlingen med et glukokortikoid eller et mineralokortikoid uden at søge råd hos deres læge. Patienterne bør også opfordres til at bære medicinske armbånd, der i nødstilfælde angiver, at de modtager kronisk behandling med et glukokortikoid.
Rådgivning vedrørende de forventede bivirkninger af glukokortikoider bør understreges. Anbefalinger om et calcium- og D-vitamintilskud kan være berettiget for at minimere risikoen for osteoporose. Patienter med diabetes mellitus kan rådes til at overvåge deres blodsukkerniveau hyppigere, indtil der er opnået og opretholdt glykæmisk kontrol.
I tilfælde af en glemt dosis af glukokortikoidet bør patienterne instrueres om at tage dosis så hurtigt som muligt, men at springe dosis over, hvis det snart er tid til næste dosis. De bør ikke fordoble dosis af glukokortikoidet.Påmindelser om genopfyldning til patienter med adrenalininsufficiens kan muligvis øge overensstemmelsen med glukokortikoidbehandling.2
Dr. Brown er assisterende professor i apotekspraksis ved Palm BeachAtlantic University, West Palm Beach,Fla.2