Spørgsmål
En 65-årig patient kom til skadestuen med en historie af åndenød. Ved evalueringen blev det konstateret, at han led af kardiogen astma. Hvilket lægemiddel (hvilke lægemidler) er det foretrukne til behandling af hans åndedrætsbesvær?
Amin Khan, MBBS
Svar fra Ken Grauer, MD
“Cardiac astma” er et begreb, der almindeligvis bruges til at henvise til hvæsende vejrtrækning i forbindelse med hjertesvigt. Nøglen til effektiv behandling af dette symptom er en præcis diagnose. Der skal skelnes mellem patienter, der hvæser udelukkende på grund af akut hjertesvigt, og patienter, der primært hvæser på grund af en anden lidelse, f.eks. astma, kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD), lungebetændelse, lungeemboli eller akut åndedrætsnød syndrom (ARDS). Hjertesvigt kan være forbundet med en af disse andre tilstande eller kan udvikle sig som en sekundær komplikation (dvs. på grund af nedsat iltning) og være overlejret den primære lungesygdom.
Patienter, der virkelig har hjerteastma (dvs. hvæsende vejrtrækning med akut hjertesvigt, men uden anden akut lungepatologi), reagerer generelt godt på en kombination af bronkodilatatorer, supplerende ilt og behandling af selve hjertesvigtet (dvs. brug af IV loopdiuretika, morfin, nitrater, nesiritid og ACE-hæmmere efter indledende stabilisering).
Digoxin er normalt bedst reserveret til brug hos patienten med akut hjertesvigt, der også har hurtigt atrieflimmer. Lægemidlets meget beskedne positive inotrope effekt bidrager sandsynligvis kun i ringe grad til patienten med akut hjertesvigt, der er i sinusrytme. Betablokkere frarådes til behandling af akut hjerteastma af den dobbelte årsag, at de potentielt forværrer bronkospasme og den negative inotrope effekt, der kan forværre akut svigt.
Beslutning om, hvorvidt der skal iværksættes kortikosteroider til en patient med akut hjerteastma og lungeødem, vil afhænge af de kliniske omstændigheder og patientens respons på den indledende behandling. Når behandlingen af ren hjerteastma er effektiv, forsvinder vejrtrækningen normalt hurtigt — på dette tidspunkt kan man så høre de rales, der er tegn på hjertesvigt. Kortikosteroider kræver flere timer, før de opnår deres maksimale virkning. Behandling med steroid kan dog helt klart være nyttig for en patient med lungeødem og betydelig hvæsende vejrtrækning, som ikke forsvinder med den indledende behandling, der er foreslået ovenfor. Dette gælder især for hjertesvigtspatienter, der vides at have KOL eller astma ud over hjertesvigt på grund af prædispositionen for bronkospasme. Tidligere blev intravenøs aminofyllin almindeligvis anvendt til behandling af hjerteastma, men denne praksis er generelt blevet erstattet af de foranstaltninger, der er skitseret ovenfor.
Finalt vil den mest effektive behandling for de patienter med lungeødem overlejret på en anden primær lungepatologi (dvs. lungebetændelse, ARDS, lungeemboli) klart afhænge af at korrigere den underliggende primære lidelse.