Abstract
Myiasis i øret er et angreb på øret af maddiker (larvestadiet af fluer). I litteraturen er der kun få tilfælde rapporteret om myiasis aural. Det er mere almindeligt at forekomme i tropiske områder, hvor fugtighed og varmt vejr giver et godt miljø for denne infektion. I denne artikel rapporteres en 12-årig dreng med ensidig ørepine af 3 dages varighed. Undersøgelse af det smertefulde øre viste en perforation af trommehinden med larver (maddiker) i mellemøret. De blev fjernet ved hjælp af en pincet og forsigtig skylning af øret for at fjerne eventuelle rester. Den videre behandling omfattede vurdering af hørelsen, computertomografi (CT) scanning og ambulant opfølgning.
1. Indledning
Myiasis er en almindelig infestation blandt pattedyr. Hos mennesker ses den mere i landdistrikterne, hvor mennesker er i mere direkte kontakt med dyr . Sygdommen opstår, når fluehunnen lægger æg, som inden for kort tid vil forårsage kliniske manifestationer, der er relateret til det involverede kropssted . Inden for otolaryngologi kan den påvirke ørerne, næsen og bihulerne, nasopharynx, mundhulen og huden i hoved- og halsregionen. Risikofaktorer for myiasis hos mennesker er kronisk suppurativ otitis media, lav socioøkonomisk status, svømning i stillestående vand og diabetes mellitus . Andre mulige prædisponerende faktorer omfatter forsømte børn, alderdom, mental retardering og dårlig personlig hygiejne.
2. Case Report
En 12-årig dreng, der tidligere var rask, kom til skadestuen og klagede over øresmerter i højre øre i 3 dage. Disse øresmerter startede pludseligt, og patienten har beskrevet dem som værende lette til moderate i sværhedsgrad. Patienten klager også over mindre nedsat hørelse og kløe i øregangen. Der var ingen anamnese med purulent, blodigt eller klart øreudflåd, tinnitus, svimmelhed eller svaghed i ansigtet. Der var ingen anamnese, der tydede på intrakraniel involvering. Den sociale anamnese viste, at patienten bor i dessert med sin familie i en beduinkultur.
Generel klinisk undersøgelse, vitale tegn og undersøgelse af næse, hals, venstre øre, hoved og hals var alle inden for normalområdet. Inspektion af højre øre udvendigt var ubemærket; der er mild til moderat ømhed ved tryk over tragus eller ved blid bevægelse af auriklen. Undersøgelse med otoskop og mikroskop viste et let ødem og erytem i den ydre øregang, en ren central perforation af trommehinden på ca. 5 mm (figur 1) og 2 larver i mellemøret, der stak ud gennem perforationen. Der blev brugt en krokodilletang til at fjerne disse 2 larver (figur 2). Øret blev skyllet med sterilt vand, hvorefter der dukkede yderligere 4 larver op, som befandt sig i den attaktiske region og ikke var synlige, og som kom ud i den ydre øregang gennem perforationen og blev fjernet. Der blev foretaget yderligere omhyggelig inspektion og skylning, men der blev ikke fundet flere rester. De fjernede larver blev identificeret af en mikrobiolog som tilhørende Sarcophagidae-familien, slægten Wohlfahrtia og arten Wohlfahrtia magnifica. Den er også kendt som spotted flesh fly eller Wohlfahrt’s wound myiasis fly. Larverne er cylindriske i form med fladtrykt ventral overflade, 8 til 12 mm lange, hvide i farven med gråligt skær. Pigge adskiller larvernes kropssegmenter. De har den karakteristiske sarkofagide bagende, hvor de bageste spirakler sidder i et hulrum.
Patienten blev indlagt på afdelingen natten over med henblik på videre behandling. Han blev sat i gang med mild smertestillende medicin og profylaktisk antibiotikabehandling for at forebygge eventuelle sekundære infektioner. På anden indlæggelsesdag viste genundersøgelse en forbedring af smerter, ødem og erytem, og der var ikke flere larver i øret.
Patienten gennemgik en audiologisk vurdering (tympanometri og rent toneaudiogram), som viste fladt tympanogram (type B) og let konduktivt høretab i det involverede øre. Han gennemgik også CT-scanning for at udelukke intrakraniel involvering, og den viste normale mellemøre og intrakranielle strukturer og intakt tag for mellemøre og mastoid.
Derpå blev patienten udskrevet, og der blev arrangeret ambulant opfølgning for ham. Efter 3 uger efter udskrivelsen var perforationen helet helt, og de gentagne audiologiske vurderinger var inden for normalområdet.
3. Diskussion
Aural myiasis er en sjælden infektion af ørerne. Ifølge en nylig offentliggjort oversigtsartikel er der kun 45 rapporterede tilfælde af aural myiasis . Myiasis kan klassificeres i enten obligatorisk eller fakultativ infestation. I førstnævnte tilfælde er værten, som oftest geder og får, en obligatorisk del af larvernes livscyklus, mens den i sidstnævnte tilfælde ikke er en obligatorisk del af larvernes livscyklus. Den infestation, der blev fundet hos denne patient (Sarcophagidae-familien, Wohlfahrtia magnifica-arten), er en obligatorisk parasit. Hunfluen tiltrækkes af normale og patologiske sekreter fra pattedyrs åbninger.
Patienterne kommer normalt på hospitalet og klager over øresmerter, hørenedsættelse, purulent eller blodig øreudflåd, kløe i øret og/eller tinnitus . Andre mulige præsentationer kan omfatte svimmelhed, svaghed i ansigtet og/eller neurologiske manifestationer som følge af intrakraniel involvering. Symptomerne begynder, efter at de aflejrede larver begynder at æde det omgivende væv. Infektionen diagnosticeres normalt ved anamnese og klinisk undersøgelse, som viser larverne i øret. Det er mindre sandsynligt, at der er behov for yderligere undersøgelser for at diagnosticere den, fordi larverne normalt er til stede nær den ydre øregang, fordi de har brug for luft til at trække vejret.
Behandlingen af aural myiasis er normalt enkel i de fleste tilfælde og kræver ikke andet end fjernelse af larverne og skylning af øret med en eller flere af følgende opløsninger: alkohol, kloroform, normal saltvand, olie, ivermectin eller jod . Desuden ordineres der normalt profylaktisk bredspektret antibiotika for at forhindre sekundære infektioner.
Larverne bør fjernes under mikroskop med omhyggelig inspektion for eventuelle rester. Det bedste valg af skyllemiddel er omdiskuteret, da de alle opnår det samme resultat. Målet med skylningen er normalt at dræbe og uddrive eventuelle restlarver, hovedsageligt dem, der ikke er synlige eller tilgængelige ved undersøgelse.
Kirurgisk udredning er undertiden nødvendig hos patienter, når der er mistanke om sygdommens omfang eller for restsygdom. I disse tilfælde udføres normalt mastoideksploration, og angrebenes omfang identificeres, og hvis der findes en eventuel rest, vil den blive fjernet . I det tilfælde, der er rapporteret her, var der ingen mistanke om nogen restsygdom, og der var ingen manifestationer, der kunne give anledning til suspension af intrakraniel udvidelse. CT-scanningen viste også intakte knoglelande og normale intrakranielle rum uden mistanke om nogen restsygdom. Vi foreslår, at hvis en patient skal have kirurgisk udforskning, bør der foretages CT-scanning før. Det kan overflødiggøre behovet for det kirurgiske indgreb, især hos patienter med lav mistanke, og hvis ikke vil det være nyttigt som præoperativ forberedelse og vurdering af kirurgiske landemærker.
Behandlingen af disse patienter bør også omfatte hørevurdering for at dokumentere enhver ændring i høreniveauet og til fremtidig sammenligning.
Intrakraniel udvidelse er, i det mindste teoretisk set, en mulig farlig komplikation af aural myiasis. En gennemgang af de 45 rapporterede tilfælde, der er diagnosticeret med aural myiasis, viste ikke nogen intrakraniel involvering sekundært til et angrebet øre . Intrakraniel involvering af patienter med aural myiasis skal undersøges nøje hos alle patienter, især ved tilstedeværelse af manifestationer, der kan vække mistanke, f.eks. tydelig otorrhea, hovedpine eller krampeanfald.
Sammenfattende er aural myiasis en sjælden infektion af øret. Den forekommer normalt hos patienter med risikofaktorer som kronisk suppurativ otitis media, lav socioøkonomisk status, forsømte børn, alderdom, mental retardering og dårlig personlig hygiejne. Den kliniske præsentation kan variere fra mild ørepine til manifestation af intrakraniel udvidelse som f.eks. krampeanfald. Behandlingen er normalt enkel, ved fjernelse af larverne, ørevaskning og antibiotika for at forebygge en eventuel sekundær infektion.
Interessekonflikter
Forfatteren erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.