Ovarie-reserve, antralfollikler og ægforsyning
Test af ægforsyning og forudsigelse af respons på ovariestimulering
Kvinder fødes med alle de æg, de nogensinde vil få. Æg tabes konstant indtil overgangsalderen, hvor der ikke er nogen tilbage. “Ovariereserve” henviser til æggestokkenes reserve (resterende ægforsyning) til at kunne lave børn.
Vi ønsker en test, der viser, hvor mange æg en kvinde har på et bestemt tidspunkt – og som også fortæller os om æggenes kvalitet.
Antralfollikeloptælling ved hjælp af ultralyd er en af de bedste test for æggestokreserve, som vi i øjeblikket har til rådighed.
Hvad er Antralfollikler?
Antralfollikler er små follikler (ca. 2-9 mm i diameter), som vi kan se – og måle og tælle – med ultralyd. Antralfollikler kaldes også for hvilende follikler.
Vaginal ultralyd er den bedste måde at vurdere og tælle disse små strukturer nøjagtigt.
Antralfollikeloptælling (sammen med kvindens alder) er langt det bedste værktøj, vi i øjeblikket har til at vurdere ovariereserven, det forventede respons på ovariestimulerende lægemidler og chancen for en vellykket graviditet med in vitro-befrugtning.
Tallet af antrale follikler, der er synlige på ultralyd, er et udtryk for antallet af mikroskopiske (og lydt sovende) primordiale follikler, der er tilbage i æggestokken. Hver primordialfollikel indeholder et umodent æg, der potentielt kan udvikle sig og ægløsning i fremtiden.
Når der kun er få antrale follikler synlige, er der langt færre æg tilbage, sammenlignet med når der er flere antraler. Efterhånden som kvinderne bliver ældre, har de færre æg (primordiale follikler) tilbage, og de har færre antrale follikler.
Antrale follikeltællinger er en god forudsigelse af antallet af modne follikler, som vi vil være i stand til at stimulere i kvindens æggestokke, når vi giver injicerbare FSH-medikamenter, der anvendes til in vitro-befrugtning. Antallet af udtagne æg korrelerer med succesraten for IVF.
- Når der er et gennemsnitligt (eller højt) antal antrale follikler, har vi en tendens til at få et “godt” svar med mange modne follikler. Vi har en tendens til at få et godt antal æg ved udtagning i disse tilfælde. Graviditetsraten er højere end gennemsnittet.
- Når der er få antrale follikler, har vi en tendens til at få et dårligt respons med få modne follikler. Aflysning af en IVF-cyklus er meget mere almindelig, når der er et lavt antal antrale follikler. Graviditetsrater er generelt lavere i denne gruppe. Reduktionen i succesrater er mere udtalt hos kvinder over 35 år.
- Når antallet af antrale follikler er mellemliggende, er responsen ikke så forudsigelig. I de fleste tilfælde er responset intermediært. Vi kan dog også have enten et lavt eller et godt respons, når antraltallet er intermediært. Graviditetsrater er generelt ret gode i denne gruppe.
Højt ovarievolumen og højt antal antrale follikler
Ultralydsbillede af en æggestok i begyndelsen af en menstruationscyklus. Der gives ingen medicin. Ovariet er skitseret med blåt. Der er mange antrale follikler synlige – markeret med rødt. Der ses 16 på dette billede. Ovariet havde i alt 35 antraler (kun 1 plan er vist). Dette er en polycystisk ovarie med et højt antal antraler og et højt volumen (ovarie = 37 gange 19,5 mm) Denne kvinde havde uregelmæssige menstruationer og var en “high responder” på injicerbar FSH-medicin.
Normalt ovarievolumen og “normalt” antal antrale follikler
Ultralydsbillede af en ovarie tidligt i menstruationscyklussen. Der gives ingen medicin. Æggestokken er skitseret med blåt. Der ses 9 antrale follikler – markeret med rødt. Ovariet har normalt volumen (cursorerne måler ovariet = 30 gange 18 mm). Forvent et normalt respons på injicerbar FSH.
Lavt ovarievolumen og lavt antal antrale follikler
En ovarie er skitseret med blåt og er lille (lavt volumen) med kun 1 antral
Hendes anden ovarie havde kun 2 antraler
Hun havde regelmæssige menstruationer og en normal dag 3 FSH-test
Forsøg på at stimulere hendes “søvnige” æggestokke med henblik på IVF var ikke vellykkede
Hvor mange antrale follikler er “godt”?
Der findes ikke et perfekt svar på dette spørgsmål. Desværre lever vi ikke i en perfekt verden, og nogle æggestokke har endnu ikke læst om antrale follikeltællinger for at vide, hvordan de skal reagere på stimulering.
Antrale follikeltællinger kan også være noget “observatør-afhængige”. Det betyder, at hvis vi fik flere forskellige uddannede ultralydsforskere til at foretage en antral optælling på en kvinde, ville de ikke alle få præcis det samme resultat. Derfor kan det, som vi beslutter ser ud som 6 antralfollikler, på en anden klinik være blevet aflæst som 4 eller 8 osv.
|
Total
antal antrale follikler |
Forventet respons på injicerbar stimulerende medicin og chancer for IVF-succes |
|
Mindre
end 4 |
Ekstremt lavt antal, |
|
4-9
|
Lavt antal, vi er bekymret for et muligt/sandsynligt dårligt respons på stimulerings lægemidlerne. Sandsynligvis er der brug for høje doser af FSH-produkt for at stimulere æggestokkene tilstrækkeligt. Højere end gennemsnittet af IVF-cyklus afbrydelser. Lækkerere end gennemsnittet af graviditetsrater for de tilfælde, der kommer frem til ægudtagning. |
|
9-13
|
En del reduceret antal Højere end gennemsnittet af IVF-cyklus afbrydelser. Lette til moderate reduktioner i chancerne for graviditetssucces som gruppe. |
|
14-21
|
Intermediært (og “normalt”) antal |
|
22-35
|
Normalt (godt) antraltal, bør have et fremragende respons på ovariestimulering. Sandsynligvis reagerer de godt på lave doser af FSH-lægemidler. Meget lav risiko for aflysning af IVF-cyklus. En vis risiko for ovarieoverstimulering, hvis der ikke anvendes en Lupron-trigger til den sidste ægmodningsinjektion. Udmærkede succesrater for graviditet. |
|
Over
35 |
Meget højt tælletal, opmærksom på polycystisk ovarie type af ovarie respons. Sandsynligt at have et højt respons på lave doser af FSH-produkt. Højere risiko for overstimulering og ovarielt hyperstimulationssyndrom, hvis der ikke anvendes en Lupron-trigger. Værre god graviditetsrate generelt. |
- Ovarielt respons på stimulerende medicin
- Chancer for IVF-succes
- Risiko for at få en aflyst cyklus
Sammenhængen mellem succesrater og kvindens alder er indlysende. Størstedelen af faldet med stigende alder skyldes stigende satser for kromosomale abnormiteter i ældre æg.
- Nogle par får deres embryoner screenet for kromosomfejl med PGS, præimplantationsgenetisk screening
I nedenstående diagrammer:
- Succesrate for levende fødsler vist ved blå søjler
- Rate for aflysning af IVF-cyklus før ægudtagning vist ved orange søjler
- Gennemsnitligt antal udtagne æg vist i rød tekst
IVF-succes efter antal antraler under 35 år
Antraler og IVF-succes for kvinder under 35 år ved Advanced Fertility Center of Chicago
IVF levende fødselsrater er reduceret med lavt antal antrale follikler
Kvinder med lavt antal antraler giver færre æg og har højere afbestillingsrater for cyklussen
Medianen for antal antrale follikler hos kvinder under 35 år var 20
IVF-succes og afbestillingsrater efter antraler i alderen 35 til 37 år
Antraler og IVF-succes for kvinder i alderen 35-37 på Advanced Fertility Center of Chicago
Kvinder i alderen 35 til 37 år har lidt lavere succes end de yngre kvinder
Der ses også lidt højere satser for cyklusannullering
Den mediane antrale follikelantal i alderen 35-37 var 17
Age 38-40 antralfollikelantal og IVF-succes
Antralfollikelantal og IVF-succes for kvinder i alderen 38-40 på Advanced Fertility Center of Chicago
Medianen for antallet af antrale follikler i alderen 38-40 år var 13
I alderen 41-42 år var IVF-resultatet efter antrale follikler
Antraler og IVF-succes for kvinder i alderen 41-42 på Advanced Fertility Center of Chicago
Kvinder i alderen 41 til 42 år har væsentligt lavere succesrater
Hvis man har høje antraltællinger forbedrer succesraten mere i denne alder
Mediantallet i denne alder var kun 11
Overstående data er fra vores IVF-program på Advanced Fertility Center of Chicago
Risiko for aflysning af cyklus i henhold til antraltallet
Som det ses i ovenstående diagrammer, er chancen for “aflysning” ved forsøg på in vitro-befrugtning højere med et lavt antal antrale follikler. IVF-forsøg “aflyses” nogle gange, når æggestokkene reagerer meget dårligt på stimulationsmedicin. Dette skyldes, at succesraten er meget lav, når der er færre end 3 modne follikler til stede på ultralyd.
Respons på stimulering med gonadotropiner (FSH-medicin)
Niveauet af respons fra æggestokkene, når kvinden tager injicerbar FSH til stimulering, er ofte forudsigeligt for ægmængden og -kvaliteten – og derfor også de relative chancer for succes med infertilitetsbehandling. Niveauet af respons, som vi vil få af ovariestimulerende medicin, kan på forhånd estimeres med antrale follikeltal (se ovenstående tabel).
Der findes ingen absolutte og accepterede cutoffs til at definere “lav”, “normal” eller “højresponder”. Her er dog nogle retningslinjer.
Lavt responder:
- Når de stimuleres aggressivt med injicerbar FSH vil de udvikle mindre end 5 modne follikler – hvilket ofte kræver høje doser af lægemidlerne
- Nogle kvinder vil kun udvikle 1 eller 2 modne follikler – selv på høje lægemiddeldoser
- Disse kvinder er måske ikke gode kandidater til IVF med deres egne æg og kan muligvis have brug for IVF med donoræg
“Normal” eller “gennemsnitlig” responder
- Ved aggressiv stimulering med injicerbar FSH vil de udvikle 5-8 modne follikler samt flere mindre follikler
Høj responder:
- Når de stimuleres med injicerbar FSH kan de udvikle omkring 8 eller flere modne follikler samt mange små og mellemstore follikler
- Disse kvinder reagerer normalt hurtigt på lavere doser af medicin
- De har større risiko for ovarielt hyperstimulationssyndrom, medmindre der anvendes en Lupron-trigger
In vitro-fertilisering er en behandling for infertilitet og foretages ikke som en “test”, men den giver os nogle oplysninger om æg- og embryokvalitet.
- En omhyggelig undersøgelse af æggene og embryonerne under in vitro inkubationsprocessen i laboratoriet kan give os fingerpeg om “ægkvaliteten”
- Eg kan f.eks. udvise dårlig morfologi, have problemer med modning eller med befrugtning, korrekt spaltning eller blastocystdannelse osv.