Angulær cheilitis menes at være en multifaktoriel lidelse af infektiøs oprindelse med mange lokale og systemiske prædisponerende faktorer. Sårene ved angulær cheilitis er ofte inficeret med svampe (gær), bakterier eller en kombination heraf; dette kan repræsentere en sekundær, opportunistisk infektion med disse patogener. Nogle undersøgelser har knyttet det første udbrud af angulær cheilitis sammen med ernæringsmæssige mangler, især af B(B2-riboflavin)-vitaminerne og jern (som forårsager jernmangelanæmi), hvilket igen kan være tegn på fejlernæring eller malabsorption. Angulær cheilitis kan være en manifestation af kontaktdermatitis, som betragtes i to grupper; irritativ og allergisk.
InfektionRediger
De involverede organismer er:
- Candida-arter alene (normalt Candida albicans), som tegner sig for ca. 20 % af tilfældene,
- Bakteriearter, enten:
- Staphylococcus aureus alene, som tegner sig for ca. 20 % af tilfældene,
- β-hæmolytiske streptokokker alene. Disse bakterietyper er påvist i mellem 8-15 % af tilfældene af angulær cheilitis, men sjældnere forekommer de isoleret,
- eller en kombination af ovennævnte organismer, (en polymikrobiel infektion) med ca. 60 % af tilfældene med både C. albicans og S. aureus.
Candida kan påvises i 93 % af læsioner af angulær cheilitis. Denne organisme findes i munden hos ca. 40 % af raske personer, og den anses af nogle for at være en normal kommensal komponent af den orale mikrobiota. Candida udviser imidlertid dimorphisme, nemlig en gærform, som menes at være relativt harmløs, og en patogen hyferform, som er forbundet med invasion af værtsvæv. Kaliumhydroxidpræparat anbefales af nogle til at hjælpe med at skelne mellem de uskadelige og de patogene former og dermed fremhæve, hvilke tilfælde af angulær cheilitis der virkelig er forårsaget af Candida. Munden kan fungere som et reservoir af Candida, der reinficerer sårene i mundvigene og forhindrer sårene i at helbrede.
En læsion forårsaget af tilbagefald af en latent herpes simplex-infektion kan forekomme i mundvigene. Dette er herpes labialis (et forkølelsessår) og betegnes undertiden som “angulær herpes simplex”. Et forkølelsessår i mundvigen opfører sig på samme måde som andre steder på læberne og følger et mønster med dannelse af blærer (blærer) efterfulgt af bristning, der efterlader et sår med skorpe, som forsvinder efter ca. 7-10 dage, og som vender tilbage på det samme sted med jævne mellemrum, især i perioder med stress. I stedet for at anvende svampedræbende cremer behandles angulær herpes simplex på samme måde som et forkølelsessår med aktuelle antivirale lægemidler såsom aciclovir.
Irritation kontaktdermatitisRediger
22% af tilfældene af angulær cheilitis skyldes irriterende stoffer. Spyt indeholder fordøjelsesenzymer, som kan have en vis fordøjelsesvirkning på væv, hvis de kommer i kontakt. Mundvigene er normalt mere udsat for spyt end nogen anden del af læberne. Nedsat højde i den nederste del af ansigtet (vertikal dimension eller ansigtsstøtte) skyldes normalt tandløshed (tandtab) eller slidte, gamle proteser eller proteser, der ikke er udformet optimalt. Dette resulterer i en overlukning af underkæben (sammenfald af kæberne), hvilket udvider de kantede hudfolder i mundvigene, hvorved der i realiteten skabes en intertriginøs hudfold. Tendensen til, at spyttet samler sig i disse områder, øges, og området bliver konstant vådt, hvilket kan forårsage opblødning af vævet og begunstige udviklingen af en gærinfektion. Som sådan ses angulær cheilitis hyppigst hos tandløse personer (personer uden tænder). Den er derimod ualmindelig hos personer, der beholder deres naturlige tænder. Angulær cheilitis er også almindeligt forekommende hos personer, der bærer proteser. Angulær cheilitis er til stede hos ca. 30 % af personer med proteserelateret stomatitis. Man mener, at nedsat vertikal dimension i underansigtet kan være en medvirkende faktor hos op til 11 % af ældre personer med angulær cheilitis og hos op til 18 % af protesebærere, der har angulær cheilitis. Reduceret vertikal dimension kan også være forårsaget af tandvandring, brug af ortodontiske apparater og skader på det elastiske væv forårsaget af udsættelse for ultraviolet lys og rygning.
Vaner eller forhold, der holder mundvigene fugtige, kan omfatte kronisk læbeslikkeri, tommelfingersugning (eller sutning på andre genstande som f.eks. kuglepenne, piber, slikkepinde), tandrensning (f.eks. tandtråd), tygge tyggegummi, hypersalivation, savlen og mundånding. Nogle betragter vanemæssigt slikkende eller plukkende læber som en form for nervøst tic og anser det ikke for at være ægte angulær cheilitis, men kalder det i stedet for perlèche (afledt af det franske ord pourlècher, der betyder “at slikke sig om læberne”), eller “faktitiøs cheilitis” anvendes på denne vane. Udtrykket “cheilocandidiasis” beskriver eksfoliative (afskalende) læsioner på læberne og huden omkring læberne og skyldes en overfladisk candidainfektion som følge af kronisk læbeslikkeri. Mindre alvorlige tilfælde forekommer i koldt og tørt vejr og er en form for sprukne læber. Personer kan slikke sig på læberne i et forsøg på at give et midlertidigt øjeblik af lindring, hvilket kun forværrer tilstanden.
Solcremen i nogle typer læbepomade nedbrydes med tiden til et irritationsmiddel. Brug af udgået læbepomade kan udløse mild angulær cheilitis, og når personen påfører mere læbepomade for at afhjælpe revnerne, forværrer det kun situationen. På grund af den forsinkede indtræden af kontaktdermatitis og helbredelsesperioden, der varer dage til uger, laver folk typisk ikke forbindelsen mellem det forårsagende middel og symptomerne.
ErnæringsmanglerRediger
Der er blevet knyttet flere forskellige ernæringsmangeltilstande af vitaminer eller mineraler til AC. Man mener, at der hos ca. 25 % af personer med AC er tale om jernmangel eller mangel på B-vitaminer. Ernæringsmangler kan være en mere almindelig årsag til AC i tredjeverdenslande. Kronisk jernmangel kan også forårsage koilonychia (skeformet deformitet af fingerneglene) og glossitis (betændelse på tungen). Man har ikke helt forstået, hvordan jernmangel forårsager AC, men man ved, at det medfører en vis grad af immunsvækkelse (nedsat effektivitet af immunsystemet), som igen kan give mulighed for en opportunistisk infektion med candida. Vitamin B2-mangel (ariboflavinose) kan også forårsage AC og andre tilstande såsom rødme af slimhinderne, magentafarvet glossitis (lyserød betændelse på tungen). Vitamin B5-mangel kan også forårsage AC sammen med glossitis og hudforandringer svarende til seborrhoeisk dermatitis omkring øjne, næse og mund. B12-vitaminmangel er undertiden ansvarlig for AC og forekommer almindeligvis sammen med folatmangel (mangel på folinsyre), som også forårsager glossitis og megaloblastisk anæmi. Vitamin B3-mangel (pellagra) er en anden mulig årsag, og hvor der kan forekomme andre associerede tilstande som dermatitis, diarré, demens og glossitis. Biotinmangel (vitamin B7) er også blevet rapporteret som årsag til AC, sammen med hårtab (alopeci) og tørre øjne. Zinkmangel er kendt for at forårsage AC. Andre symptomer kan omfatte diarré, alopeci og dermatitis. Acrodermatitis enteropathica er en autosomal recessiv genetisk lidelse, der forårsager nedsat absorption af zink, og er forbundet med AC.
Generelt kan disse ernæringsforstyrrelser skyldes fejlernæring, som f.eks. kan forekomme ved alkoholisme eller ved dårligt gennemtænkte diæter, eller ved malabsorption sekundært til gastrointestinale lidelser (f.eks. cøliaki eller kronisk pancreatitis) eller gastrointestinale operationer (f.eks. perniciøs anæmi forårsaget af ileal resektion ved Crohns sygdom).
Systemiske lidelserRediger
Nogle systemiske lidelser er involveret i angulær cheilitis i kraft af deres forbindelse med malabsorption og skabelse af ernæringsmangler som beskrevet ovenfor. Sådanne eksempler omfatter personer med anorexia nervosa. Andre sygdomme kan forårsage læbeforstørrelse (f.eks. orofacial granulomatose), hvilket ændrer den lokale anatomi og udvider hudfolderne i mundvigene. Der kan være tale om endnu flere, fordi de påvirker immunsystemet, så normalt harmløse organismer som Candida kan blive sygdomsfremkaldende og forårsage en infektion. Xerostomi (mundtørhed) menes at tegne sig for ca. 5 % af tilfældene af AC. Xerostomi i sig selv har mange mulige årsager, men almindeligvis kan årsagen være bivirkninger af medicin eller tilstande som f.eks. Sjögrens syndrom. Omvendt kan tilstande, der forårsager savlen eller sialorrhoea (overdreven spytdannelse), forårsage angulær cheilitis ved at skabe et konstant vådt miljø i mundvigene. Ca. 25 % af personer med Downs syndrom synes at have AC. Dette skyldes relativ makroglossia, en tilsyneladende stor tunge i en lille mund, som konstant kan stikke ud af munden og forårsage maceration af mundvigene med spyt i mundvigene. Inflammatoriske tarmsygdomme (såsom Crohns sygdom eller colitis ulcerosa) kan være forbundet med angulær cheilitis. Ved Crohns sygdom er det sandsynligvis et resultat af malabsorption og immunosuppressiv behandling, som giver anledning til sårene i mundvigene. Glukagonomer er sjældne endokrine tumorer i bugspytkirtlen, som udskiller glukagon og forårsager et syndrom med dermatitis, glukoseintolerance, vægttab og anæmi. AC er et fælles træk ved glukagonomsyndromet. Sjældent kan angulær cheilitis være en af manifestationerne af kronisk mucocutan candidiasis, og undertiden kan tilfælde af oropharyngeal eller esophageal candidiasis ledsage angulær cheilitis. Angulær cheilitis kan forekomme ved infektion med humant immundefektvirus, neutropeni eller diabetes. Angulær cheilitis er mere almindelig hos personer med eksem, fordi deres hud er mere følsom over for irriterende stoffer. Andre tilstande, der muligvis er forbundet, omfatter plasmacelle-gingivitis, Melkersson-Rosenthals syndrom eller sideropenisk dysfagi (også kaldet Plummer-Vinson-syndromet eller Paterson-Brown-Kelly-syndromet).
LægemidlerRediger
Flere lægemidler kan forårsage AC som en bivirkning ved forskellige mekanismer, f.eks. ved at skabe lægemiddelinduceret xerostomi. Forskellige eksempler omfatter isotretinoin, indinavir og sorafenib. Isotretinoin (Accutane), en analog af A-vitamin, er et lægemiddel, som udtørrer huden. Mindre almindeligt er angulær cheilitis forbundet med primær hypervitaminose A, som kan opstå ved regelmæssig indtagelse af store mængder lever (herunder levertran og andre fiskeolier) eller som følge af et overdrevent indtag af A-vitamin i form af vitamintilskud. Fritidsbrugere af narkotika kan udvikle AC. Eksempler omfatter kokain, methamfetamin, heroin og hallucinogener.
Allergisk kontaktdermatitisRediger
Allergiske reaktioner kan stå for ca. 25-34% af tilfældene af generaliseret cheilitis (dvs. betændelse, der ikke er begrænset til mundvinklerne). Det er ukendt, hvor hyppigt allergiske reaktioner er ansvarlige for tilfælde af angulær cheilitis, men ethvert stof, der er i stand til at forårsage generaliseret allergisk cheilitis, kan vise sig at involvere mundvigene alene.
Eksempler på potentielle allergener omfatter stoffer, der kan være til stede i nogle typer læbestift, tandpasta, akneprodukter, kosmetik, tyggegummi, mundskyl, fødevarer, tandlægeapparater og materialer fra tandproteser eller kviksølvholdige amalgamfyldninger. Det er normalt umuligt at se forskel på irriterende kontaktdermatitis og allergisk kontaktdermatitis uden en lappetest.
Tab af nedre ansigtshøjdeRediger
Svært tandslitage eller dårligt siddende proteser kan forårsage rynker i læbehjørnerne, der skaber et gunstigt miljø for tilstanden. Dette kan korrigeres med onlays eller kroner på de slidte tænder for at genoprette højden eller nye proteser med “højere” tænder. Tabet af vertikal dimension er blevet forbundet med angulær cheilitis hos ældre personer med en øget slaphed i ansigtet.